缺血性腦部治療.doc

頸動脈和卒中有什么關系據(jù)資料報告約有7080的缺血性腦血管病并非是顱內血管本身的問題，而是腦血管以外的栓子脫落進入顱內血管引起栓塞所致，其中頸動脈狹窄和粥樣硬化斑塊脫落栓塞顱內血管約占60。北美每年缺血性卒中人群發(fā)病率約為0.3，每年約有60萬人發(fā)病，其中40導致致命性殘廢或死亡。為治療和預防缺血性腦卒中發(fā)生，每年約有13萬人選擇頸動脈內膜切除術。而在我國，預防缺血性腦卒中的頸動脈內膜切除術尚有待開展。臨床上把頸動脈狹窄分為有癥狀性頸動脈狹窄和無癥狀性頸動脈狹窄。前者可有頭暈和視網(wǎng)膜中心動脈供血不足引起的病灶側視力障礙，常見的一過性黑蒙，一側大腦中動脈供血不足，則引起對側運動和感覺缺失，優(yōu)勢半球缺血發(fā)生語言障礙。后者在臨床上無癥狀，但經(jīng)儀器檢查可見頸動脈狹窄。頸動脈狹窄的診斷方法除臨床癥狀外，數(shù)字減影血管造影（DSA）被認為是診斷的金標準，同時也是判斷狹窄程度的有效方法，為臨床治療提供可靠依據(jù)。頸動脈狹窄程度（）1狹窄動脈內徑/正常頸動脈管徑100。無創(chuàng)性B超對篩選頸動脈狹窄和粥樣硬化斑塊也是簡單、經(jīng)濟、有效的方法，診斷可靠性達97。此外還有核磁共振血管造影也是一種行之有效的診斷方法。眼球氣體體積掃描法（OPG）是一種間接檢查眼動脈收縮壓，并通過進行雙側對比推測頸動脈血流不對稱的方法。頸動脈粥樣硬化斑塊是缺血性卒中的另一因素，根據(jù)斑塊大小可分為三型：I型為平滑狀的小斑塊或管腔內扁平狀斑塊，每年卒中發(fā)病率為0.5；型為大而深或鑲嵌血管內膜的斑塊，每年卒中發(fā)病率為0.24.5；型為大的凹凸不平復雜性斑塊，每年卒中發(fā)病率為57。為什么選擇手術頸動脈狹窄和斑塊形成的治療有內科治療、血管內介入治療和頸動脈內膜切除術。阿司匹林是目前最常用的藥物，抗凝治療雖然能降低TIA后的缺血性卒中發(fā)病率，但有明顯增加腦出血危險性的傾向。血管內治療有球囊血管內擴張，糾正狹窄管腔和血管內支架治療狹窄，目前臨床應用較多，但血管內治療有引起斑塊脫落的危險。有關頸動脈內膜切除術目前尚無確定的手術指征，對有癥狀性頸動脈狹窄，北美和歐洲建議：癥狀性頸動脈狹窄7099，應做頸動脈內膜切除術，對血管狹窄3069者尚需內、外科治療的進一步觀察，而狹窄小于30者則應藥物治療。對于無癥狀性頸動脈狹窄，建議：頸動脈狹窄60應手術治療，也有建議狹窄50就手術治療。有關頸動脈狹窄和粥樣硬化的治療，北美頸動脈狹窄手術治療與藥物治療協(xié)作研究組研究認為，內科治療TIA發(fā)生缺血性卒中的危險性為每年3.5，缺血性卒中和死亡的全部危險性為7.1。血管內膜切除術組的缺血性卒中發(fā)病率為1.1，1年死亡和缺血性卒中全部發(fā)病率為5.4，手術后5年腦卒中危險性減少男性為66，女性為17。表明在某些情況下，手術治療頸動脈狹窄優(yōu)于藥物治療。手術怎么做手術方法是病人全麻，仰臥位，頭轉向手術對側，從頸總動脈開始分離找到頸總動脈分叉。暫時阻斷血流，一般順序為頸外、頸總、頸內動脈。手術可分為單純頸動脈切開，內膜和斑塊切除；對頸動脈狹窄嚴重，斑塊較大，術后可能有頸動脈狹窄者，應取靜脈片修補，以防頸動脈狹窄。但有報告用靜脈片修補法修補頸動脈狹窄后，由于長期的血流沖擊，會產(chǎn)生靜脈血管內膜纖維化和壞死，最終靜脈補片破裂發(fā)生再出血。對于雙側頸動脈均有狹窄患者，阻斷血流后會引起腦缺血者，應先做頸動脈手術部分遠近端分流，保持腦供血，再做頸動脈內膜切除。手術先做狹窄較嚴重側，待34周后再做另一側。另外，術前35天應口服阿司匹林以減少心肌梗死和TIA的危險。手術一般需要2個小時左右，費用大約1.52萬元。對于急性頸動脈閉塞患者是否可做急癥手術治療，目前說法不一。支持者認為，動物試驗表明腦血流減少幾個小時后可沒有永久性腦梗塞，仍可耐受。如等待46周患者病情穩(wěn)定后再行外科治療，在此期間有21患者病情會復發(fā)或加重。反對者認為，有報告在發(fā)病72小時內急診頸動脈內膜手術患者中，有50以上的患者可出現(xiàn)顱內致命性出血。手術的難點由于多數(shù)患者伴有全身性動脈硬化，年齡較大，并有多系統(tǒng)病變，因此病人術后應在ICU進行全身監(jiān)護，保持擴容狀態(tài)，多數(shù)成人需要維持一定的輸液，理想的收縮壓在110150毫米汞柱左右，術后2448小時停用阿司匹林。術后并發(fā)癥：全部死亡率為2.3，如縫合的頸動脈破裂出血，為致命性危險需急診手術。由于頸動脈閉塞，術后的TIA發(fā)作有些是微小栓子所致。有0.41的患者有術后癲癇，這與術后腦血液灌流、腦梗塞和腦出血有關。術后一年內再次發(fā)生頸動脈狹窄多為縫合管腔變小所致，中期為瘢痕過度增生，晚期為動脈硬化引起。此外尚有頸部水腫引起吞咽困難、頭痛和術后高血壓等。根據(jù)國外資料和我們進行的臨床實踐總結，頸動脈內膜切除術中，一定要注意各動脈阻斷順序與血管吻合后的開放順序、防止栓子脫落并需要較好的血管吻合技術。美國紐約