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石 家 莊 市 市 區(qū) 靈 活 就 業(yè) 人 員醫(yī) 療 保 險(xiǎn) 體 格 檢 查 表存檔機(jī)構(gòu)： 檔案號(hào)： 序號(hào)：姓 名性別年齡婚否存檔機(jī)構(gòu)騎 縫 章聯(lián) 系電 話民族籍貫既往病史（以上由本人如實(shí)填寫）五官科眼裸眼視力右矯正視力右 矯正度數(shù)醫(yī)師意見(jiàn)1、 眼科簽字2、 耳鼻喉科簽字3、 口腔科簽字左左 矯正度數(shù)其他眼病眼底裂隙燈耳聽(tīng)力右 公分耳疾左 公分鼻嗅覺(jué)鼻及鼻竇疾病顏面部咽喉口 腔唇腭門齒其 他外科身 高公分體重公斤皮 膚醫(yī)師意見(jiàn)簽字淋 巴甲狀腺脊 柱四 肢關(guān) 節(jié)平跖足其 他內(nèi)科血壓（毫米汞柱）心 率（次/分）醫(yī)師意見(jiàn)簽字發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)狀況神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官肝脾其他胸透醫(yī)師簽字：心電圖醫(yī)師簽字： B超醫(yī)師簽字：化驗(yàn)血常規(guī)肝功能尿常規(guī)澳抗腎功能空腹血糖其它：醫(yī)師簽字：體檢結(jié)論負(fù)責(zé)醫(yī)師（簽字） 體檢單位（蓋章）年月日備注說(shuō)明：體檢人員持此表于 年 月 日，早晨空腹到石家莊市長(zhǎng)安區(qū)醫(yī)院（建華商場(chǎng)北行500米）體檢。 此表本人一份，復(fù)印存檔一份。3日后本人到醫(yī)院取體檢結(jié)果。 長(zhǎng)安區(qū)醫(yī)院聯(lián)系電話：85052119 85666042

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