常見(jiàn)細(xì)菌感染治療原則VIP

常見(jiàn)細(xì)菌感染治療原則 各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療 抗菌藥物的應(yīng)用廣泛 涉及臨床各科國(guó)內(nèi)細(xì)菌耐藥性增加 MRSA VRE ESBLs AMPCVISA KPC制訂指導(dǎo)原則目的 提高我國(guó)感染性疾病的抗菌治療水平減緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)展降低醫(yī)藥費(fèi)用 抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 診斷為細(xì)菌性感染者 方有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)患者的癥狀 體征血 尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果盡早查明感染病原 根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥敏結(jié)果選用抗菌藥物第四部分包括 各類細(xì)菌性感染的治療原則病原治療不涉及具體的給藥方案 內(nèi)容 尿路感染與前列腺炎的主要病原菌及治療原則細(xì)菌性腦膜炎及腦膿腫的病原菌及治療原則引起血流感染及感染性心內(nèi)膜炎的主要病原菌及其變遷和抗感染治療原則 尿路感染與前列腺炎 尿路感染 urinarytractinfection URI 是最常見(jiàn)的感染性疾病之一全球每年約有1 5億人患尿路感染所消耗醫(yī)療費(fèi)用約60億美元國(guó)內(nèi)報(bào)道尿路感染患病率為0 9 美國(guó)每年因急性尿路感染而就診人數(shù)達(dá)600萬(wàn)以上 其中67 5 為女性患者約1萬(wàn)人需住院治療 每年需花費(fèi)1億美元 流行病學(xué) 尿路感染最常見(jiàn)于年輕人 20 40歲性活躍者以及絕經(jīng)期后婦女尤為多見(jiàn) 6個(gè)月以內(nèi)的嬰幼兒發(fā)病率為1 2 學(xué)齡兒童菌尿癥發(fā)生率女性為1 2 4 5 男性則明顯較低 0 03 老年人無(wú)癥狀菌尿癥較常見(jiàn) 某些作者報(bào)道可達(dá)40 50 尿路感染約占醫(yī)院感染的30 40 尿路感染的分類 尿路感染根據(jù)病程 可分急性和反復(fù)發(fā)作性按部位分類 下尿路感染 尿道炎 膀胱炎前列腺炎上尿路感染 輸尿管炎 腎盂腎炎 腎內(nèi)及腎周膿腫有無(wú)合并癥分 單純性 上 下尿路感染復(fù)雜性 有復(fù)雜因素 尿路感染分類的定義 急性單純性膀胱炎及腎盂腎炎 尿路在解剖和功能上皆正常 對(duì)治療反應(yīng)良好 復(fù)雜性尿路感染可有尿路放射學(xué)異?；虬橛刑悄虿?腫瘤 免疫缺陷 使用激素 化療藥物者 男性的尿路感染即使無(wú)復(fù)雜因素也應(yīng)作為復(fù)雜性尿路感染處理 反復(fù)發(fā)作性尿路感染者指一年內(nèi)可有3次以上半年內(nèi)2次以上發(fā)作史 尿路感染的主要病原菌 急性單純性上 下尿路感染多見(jiàn)于門 急診病原菌80 以上為大腸埃希菌復(fù)雜性尿路感染的病原菌除仍以大腸埃希菌為多見(jiàn) 30 50 外 也可為腸球菌屬 變形桿菌屬 銅綠假單胞菌等醫(yī)院獲得性尿路感染的病原菌除大腸埃希菌以外尚可為葡萄球菌屬 念珠菌屬等 各種類型尿路感染的病原菌 醫(yī)院尿路感染的病原學(xué)分布 北美 發(fā)病機(jī)制和誘發(fā)因素 誘發(fā)因素性別 年齡 生理狀態(tài)改變泌尿系解剖和功能異常尿路器械操作機(jī)體免疫功能減弱 尿路感染病原菌的入侵途徑 上行性感染機(jī)體免疫力減低時(shí)前尿道和會(huì)陰部的腸道寄殖菌即可繁殖并逆行侵入膀胱導(dǎo)尿 膀胱鏡檢查將細(xì)菌帶入膀胱血行感染淋巴系統(tǒng)擴(kuò)散 診斷與鑒別診斷 臨床診斷 急性膀胱炎 以尿頻 尿急 尿痛最為常見(jiàn)急性腎盂腎炎 伴有發(fā)熱 腰痛實(shí)驗(yàn)室檢查 尿常規(guī)檢查 清潔中斷尿WBC 5 HPF或 10 mm3尿培養(yǎng) 清潔中段尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù) 105cfu ml 尿路感染的治療治療原則 給予抗菌藥物前留取清潔中段尿 細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏 初治時(shí)按常見(jiàn)病原菌給藥 獲知藥敏結(jié)果后 必要時(shí)調(diào)整用藥 急性單純性下尿路感染初發(fā)者 治療宜用毒性小 口服方便價(jià)格較低的抗菌藥 療程通常為3 5天 急性腎盂腎炎伴發(fā)熱等全身癥狀明顯的者宜注射給藥 療程至少14天 一般2 4周 熱退后可改為口服給藥 反復(fù)發(fā)作性腎盂腎炎患者療程需更長(zhǎng) 常需4 6周 對(duì)抗菌藥物治療無(wú)效者應(yīng)全面尿路系統(tǒng)檢查 若發(fā)現(xiàn)尿路解剖畸形或功能異常 應(yīng)予以矯正或相應(yīng)處理 各類尿路感染的經(jīng)驗(yàn)治療 急性單純性膀胱炎 病原菌大腸埃希菌 療程3 5天選用藥物 SMZ2片 TMP100mg 諾氧沙星400mg 氧氟沙星200mg 環(huán)丙沙星500mg 均為每日2次口服 阿莫西林250mg 每日4次服用 兒童宜選用口服頭孢菌素類或阿莫西林 克拉維酸療程分別為10 14d 孕婦 和5 10d 兒童 男性急性膀胱炎者可選用上述藥物 但療程至少14d 急性單純性腎盂腎炎 門診治療阿莫西林 復(fù)方SMZ TMP 頭孢氨芐 頭孢羥氨芐 頭孢拉啶 頭孢呋辛酯 頭孢克洛氟喹諾酮類如氧氟沙星 左氧氟沙星 環(huán)丙沙星 加替沙星等藥物 療程至少14d 反復(fù)發(fā)作性腎盂腎炎者療程需更長(zhǎng) 常需4 6周 急性腎盂腎炎住院治療 選用藥物 氨芐西林 舒巴坦常用于敏感腸桿菌科細(xì)菌 腸球菌屬等所致感染 苯唑西林 第一代或第二代頭孢菌素可用于葡萄球菌屬感染哌拉西林 頭孢呋辛 頭孢替安 頭孢噻肟 頭孢曲松等第二代 第三代頭孢菌素及氨曲南對(duì)于嚴(yán)重醫(yī)院革蘭陰性桿菌感染的療效顯著頭孢他啶 頭孢哌酮 氨曲南以及妥布霉素 阿米卡星等氨基糖苷類用于銅綠假單胞菌感染療程宜個(gè)體化 但至少應(yīng)不短于14d 復(fù)雜性尿路感染 復(fù)雜性尿感有尿路結(jié)構(gòu)和功能的異常病原菌 大腸 變形 銅綠假單胞 念珠菌選用藥物 頭孢拉啶 阿膜西林 哌拉西林 舒氨新 頭孢呋辛 頭孢噻肟 抗真菌藥兒童及孕婦可選用口服頭孢菌素 阿莫西林 克拉維酸癥狀較重者應(yīng)住院治療 療程為10 14d 甚至更長(zhǎng) 長(zhǎng)期保留導(dǎo)尿管病人的尿路感染 爭(zhēng)取拔除導(dǎo)尿管 去除尿道異物 反復(fù)發(fā)作性尿路感染 一年內(nèi)發(fā)作次數(shù)3次以上病原菌 大腸桿菌 變形桿菌 克雷伯菌屬最常見(jiàn) 其次腸球菌 葡萄球菌選用藥物 頭孢拉啶 阿膜西林 環(huán)丙沙星 氧氟沙星 左氧氟沙星 青霉素復(fù)合制劑等治療方案同急性單純性膀胱炎 予以3d或7d療法急性感染控制后可長(zhǎng)期小劑量藥物抑制性治療 每晚睡前口服SMZ TMP半片TMP100mg 或呋喃妥因50mg 100mg 女性患者由性生活導(dǎo)致的反復(fù)發(fā)作性膀胱炎可于性交后服用一劑呋喃妥因或SMZ TMP 膀胱炎和腎盂腎炎的病原治療 細(xì)菌性前列腺炎 根據(jù)臨床表現(xiàn) 病原菌和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 可將前列腺炎分為細(xì)菌性和非細(xì)菌性兩類而細(xì)菌性前列腺炎又可分為急性及慢性 急性前列腺病原菌大多為大腸埃希菌或其他腸桿菌科細(xì)菌少數(shù)為淋病奈瑟球菌或沙眼衣原體 慢性前列腺病原菌大腸埃希菌或其他腸桿菌科細(xì)菌外亦可為腸球菌屬 細(xì)菌性前列腺炎治療原則 慢性前列腺炎患者的病原菌檢查可取前列腺液做細(xì)菌培養(yǎng)但不宜對(duì)急性前列腺炎患者進(jìn)行前列腺按摩取前列腺液 以防感染擴(kuò)散 可取中段尿細(xì)菌培養(yǎng)作為參考 應(yīng)選用能覆蓋可能的病原菌并能滲透至前列腺內(nèi)的抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療 獲知病原菌后 根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥 細(xì)菌性前列腺炎治療原則 宜選用前列腺組織 液中可達(dá)到有效濃度的抗菌藥物 如氟喹諾酮類 復(fù)方磺胺甲硝唑 大環(huán)內(nèi)酯類 四環(huán)素類等 在急性感染期 氨基糖苷類 頭孢菌素類也能滲入炎性前列腺組織 達(dá)到一定藥物濃度 故上述藥物在急性期時(shí)也可選用 細(xì)菌性前列腺炎治療較困難 療程須較長(zhǎng) 急性細(xì)菌性前列腺炎需4周 慢性細(xì)菌性前列腺炎需1 3個(gè)月 一般為4 6周 部分患者需行前列腺切除術(shù) 前列腺炎經(jīng)驗(yàn)治療方案 急性前列腺炎可選用SMZ TMP或氟喹諾酮類藥物 諾氟沙星 氧氟沙星 依諾沙星 環(huán)丙沙星 左氧氟沙星 加替沙星等 在導(dǎo)管相關(guān)感染病人中也可選用氨基糖苷類及第三代頭孢菌素 療程宜長(zhǎng) 至少14d 為防止感染發(fā)展成為慢性 有人建議磺胺藥的療程至少30d 慢性前列腺炎可選用氟喹諾酮類 諾氟沙星400mgBid 氧氟沙星300mgBid 環(huán)丙沙星500mgBid 和SMZ TMP 其療效相仿 也可選用阿莫西林 阿莫西林 克拉維酸 頭孢呋辛脂 四環(huán)素和氨基糖苷類 利福平也為較合適的選用藥物 目前首先推薦的治療藥物為氟喹諾酮類 細(xì)菌性前列腺炎的病原治療 細(xì)菌性腦膜炎及腦膿腫 細(xì)菌性腦膜炎為最常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染迄今細(xì)菌性腦膜炎仍為成人及兒童中的嚴(yán)重感染性疾病 國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率為3 5 10萬(wàn) 美國(guó)報(bào)道每年約有2000例以上患者死于本病 另有報(bào)道腦膜炎的病死率約25 30 早期診斷 正確的抗菌治療是提高治愈率 降低病死率 減少后遺癥的關(guān)鍵 細(xì)菌性腦膜炎病原學(xué) 院外獲得性腦膜炎最常見(jiàn)的病原菌為流感嗜血桿菌 肺炎鏈球菌 腦膜炎奈瑟球菌 其次為B組鏈球菌及單核細(xì)胞增多性李斯特菌 免疫缺陷者腦膜炎以單核細(xì)胞增多性李斯特菌 金葡菌 銅綠假單胞菌 肺炎鏈球菌 A組溶血性鏈球菌較為常見(jiàn)醫(yī)院獲得性腦膜炎 手術(shù)后腦室引流 腦部醫(yī)用裝置者 病原菌為金葡菌 凝固酶陰性葡萄球菌 腸桿菌科 銅綠假單胞菌 不動(dòng)桿菌 細(xì)菌性腦膜炎的常見(jiàn)病原菌 發(fā)病機(jī)制及誘因 細(xì)菌性腦膜炎的入侵途徑主要有血源直接擴(kuò)散上行性以及經(jīng)腦脊液通路入侵當(dāng)血腦屏障受到破壞 或病原菌的毒力強(qiáng)該菌可侵入腦膜及腦脊液中并釋放多種細(xì)胞因子和趨化蛋白導(dǎo)致大量纖維蛋白等炎性物質(zhì)滲出并在大腦表面形成一層帽狀的炎性滲出物迅速造成腦膜粘連和包裹性積液 診斷及鑒別診斷 細(xì)菌性腦膜炎診斷需根據(jù)流行季節(jié) 典型的臨床癥狀 體征和誘因并依據(jù)腦脊液檢查結(jié)果 凡患有肺炎 中耳炎 顱腦外傷或顱腦手術(shù)者 并同時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱 頭痛 神志改變腦膜刺激癥腦脊液檢查異常 壓力 180mmH2O 白細(xì)胞總數(shù)1000 5000 mm3 細(xì)菌性腦膜炎的診斷可基本確立 細(xì)菌性腦膜炎的治療原則 給予抗菌藥物前必須進(jìn)行腦脊液的涂片革蘭染色檢查 腦脊液培養(yǎng)以及血培養(yǎng) 有皮膚瘀斑者取局部瘀斑作涂片檢查細(xì)菌 培養(yǎng)獲陽(yáng)性結(jié)果后做藥敏試驗(yàn) 盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療 在獲知細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏后根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療療效和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥 選用易透過(guò)血腦屏障的抗菌藥物 宜選用殺菌劑 用最大治療劑量靜脈給藥 細(xì)菌性腦膜炎的治療原則 細(xì)菌性腦膜炎的療程因病原菌不同而異 流行性腦脊髓膜炎的療程一般為5 7天 肺炎鏈球菌腦膜炎在體溫恢復(fù)正常后繼續(xù)用藥10 14天 革蘭陰性桿菌腦膜炎療程至少4周 繼發(fā)于心內(nèi)膜炎的鏈球菌屬和腸球菌屬腦膜炎療程需4 6周 部分腦膿腫患者經(jīng)積極抗菌治療后 尚需手術(shù)引流 流行性腦脊髓膜炎 流腦 流行病學(xué)發(fā)病率為0 6 0 9 10萬(wàn)死亡率為3 13 最常見(jiàn)于兒童和年青人流行性腦脊髓膜炎多發(fā)于冬 春季節(jié) 以每年的2 4月為發(fā)病高峰季節(jié) 引起流行性腦脊髓膜炎的病原菌國(guó)外大多為B組和C組 我國(guó)A組和C組均可引起流行 以A組多見(jiàn) 流行性腦脊髓膜炎經(jīng)驗(yàn)治療 青霉素為治療腦膜炎奈瑟球菌腦膜炎首選單用藥物 氨芐西林亦可選用青霉素過(guò)敏者可選用氯霉素 但因其具有血液系統(tǒng)毒性反應(yīng) 且新生兒不宜應(yīng)用 故目前應(yīng)用漸趨減少 可選用頭孢曲松或頭孢噻肟治療國(guó)內(nèi)腦膜炎奈瑟球菌流行株多數(shù)屬于對(duì)磺胺藥物敏感的A組 因此在國(guó)內(nèi)仍可選用 如用藥48h后 癥狀 體征持續(xù)存在 細(xì)菌涂片仍陽(yáng)性 則應(yīng)改用青霉素或第三代頭孢菌素 肺炎鏈球菌腦膜炎 肺炎鏈球菌腦膜炎多發(fā)于冬 春季節(jié) 發(fā)病率為1 1 10萬(wàn) 約占細(xì)菌性腦膜炎的47 常繼發(fā)于中耳炎 乳突炎 肺炎等疾病 少數(shù)也可繼發(fā)于顱腦外傷和腦外科手術(shù)后腦脊液滲漏者以及脾切除 慢性肝病 腎病 惡性腫瘤 糖尿病等患者 本病主要累及6歲以下兒童及老年人 腦膜炎癥反應(yīng)劇烈 常可形成粘連 造成腦水腫或失語(yǔ) 偏癱等后遺癥 如不及時(shí)給于適當(dāng)?shù)目咕幬镏委?病死率可高達(dá)19 26 肺炎鏈球菌腦膜炎經(jīng)驗(yàn)治療 國(guó)內(nèi)肺炎鏈球菌對(duì)青霉素多數(shù)仍甚敏感 故青霉素仍可為肺炎鏈球菌腦膜炎的首選藥物亦可選用氨芐西林中度敏感菌株 青霉素MIC0 1mg 1mg L 所引起的腦膜炎 可選用頭孢噻肟及頭孢曲松 如分離的菌株對(duì)青霉素高度耐藥者 青霉素MIC 1mg L 可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素 流感嗜血桿菌腦膜炎 流感嗜血桿菌腦膜炎的發(fā)病率為0 2 0 9 10萬(wàn) 據(jù)美國(guó)以往的文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率占細(xì)菌性腦膜炎的45 48 但近年來(lái)由于流感疫苗的廣泛應(yīng)用 流感嗜血桿菌腦膜炎的發(fā)病率已明顯下降 據(jù)近期的報(bào)道其發(fā)病率僅占腦膜炎中7 病死率為3 6 本病多見(jiàn)于1月 5歲以下的兒童 以6 12月者最常見(jiàn) 90 以上的流感嗜血桿菌腦膜炎由B組流感嗜血桿菌引起 多數(shù)患者具有如中耳炎 鼻竇炎 會(huì)厭炎 肺炎 糖尿病以及脾切除等基礎(chǔ)疾病 本病全年均可發(fā)病 以秋 冬季節(jié)發(fā)病率為高 流感嗜血桿菌腦膜炎經(jīng)驗(yàn)治療 敏感菌株所致感染國(guó)內(nèi)大多采用氨芐西林或氯霉素耐藥流感嗜血桿菌所致的腦膜炎宜采用頭孢噻肟或頭孢曲松也可選用頭孢吡肟和美羅培南 葡萄球菌腦膜炎 金葡菌腦膜炎在新生兒多繼發(fā)于臍帶或皮膚感染約35 的病人可發(fā)生于顱腦外傷 神經(jīng)外科手術(shù)后表葡菌腦膜炎多發(fā)生于腦脊液分流術(shù)后 約20 病人可繼發(fā)于其他部位的感染 包括心內(nèi)膜炎及脊髓旁的感染 金葡菌腦膜炎的病死率可高達(dá)14 70 葡萄球菌腦膜炎經(jīng)驗(yàn)治療 產(chǎn)青霉素酶金葡菌感染宜采用耐酶青霉素如苯唑西林或氯唑西林 青霉素過(guò)敏者亦可采用萬(wàn)古霉素或萬(wàn)古霉素和利福平聯(lián)合等 耐甲氧西林金葡菌感染應(yīng)首選萬(wàn)古霉素 或根據(jù)情況與磷霉素 利福平聯(lián)合應(yīng)用 表葡菌腦膜炎抗感染藥物的選用與金葡菌腦膜炎同 革蘭陰性桿菌腦膜炎 革蘭陰性桿菌腦膜炎主要發(fā)生于醫(yī)院內(nèi)病原菌大多為大腸埃希菌 克雷伯菌屬 變形桿菌屬 銅綠假單胞菌等 此類感染主要見(jiàn)于新生兒 也可發(fā)生于神經(jīng)外科手術(shù) 慢性中耳炎 長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素及免疫抑制劑等者 老年人有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者 病死率可高達(dá)50 75 革蘭陰性桿菌腦膜炎經(jīng)驗(yàn)治療 耐藥革蘭陰性菌 哌拉西林 頭孢噻肟 頭孢曲松 頭孢他啶 氨曲南等 美羅培南銅綠假單胞菌 頭孢他啶或美羅培南聯(lián)合用氨基糖苷類靜脈給藥 療程需28天以上 B組鏈球菌腦膜炎 B組鏈球菌腦膜炎發(fā)病率為0 3 0 4 10萬(wàn) 我國(guó)較少見(jiàn)但近年來(lái)國(guó)外某些地區(qū)尤其美國(guó) 新生兒患者較多 約52 感染發(fā)生于出生后1月內(nèi) 本病也可發(fā)生于成年人 但43 的成人患者均有基礎(chǔ)疾病 包括孕婦 產(chǎn)婦 糖尿病 酗酒 肝 腎功能不全 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等 本病的臨床表現(xiàn)可類似敗血癥和腦膜炎 病死率可達(dá)7 27 B組鏈球菌腦膜炎經(jīng)驗(yàn)治療 首選藥物為氨芐西林可選頭孢噻肟 頭孢曲松療程10 14天 單核細(xì)胞增多性李斯特菌 李斯特菌腦膜炎發(fā)病率為0 2萬(wàn) 1 0 10萬(wàn) 約占細(xì)菌性腦膜炎的8 病死率約為15 29 引起細(xì)菌性腦膜炎的李斯特菌80 為1 2b和4b血清型10 以上的李斯特菌腦膜炎患者發(fā)生于1歲以下的新生兒60歲以上的老人也較常見(jiàn) 尤其酗酒 腫瘤以及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和HIV感染者 單核細(xì)胞增多性李斯特菌治療 首選藥物 氨芐西林聯(lián)合氨基糖苷類藥物 也可選用復(fù)方磺胺甲噁唑 細(xì)菌性腦膜炎的病原治療 血流感染 菌血癥 bacteremia 細(xì)菌短暫入血 無(wú)毒血癥毒血癥 toxemia 細(xì)菌毒素所致 全身癥狀敗血癥 septicemia 細(xì)菌入血大量繁殖 毒血癥表現(xiàn)膿毒血癥 pyemia 敗血癥伴多發(fā)膿腫 病程較長(zhǎng)者敗血癥和菌血癥均稱之為血流感染 血流感染 血流感染是第13位引起死亡的原因血流感染的死亡率為78 過(guò)去20年 美國(guó)醫(yī)院血流感染的發(fā)病率為25000 年ICU血流感染的影響死亡率為35 延長(zhǎng)住院天數(shù) 24天 每治療1例患者需要支付醫(yī)療費(fèi)用 40000美元MonthlyVitalStatisticsReport1995 43 5 7 PittetD Prevention271 1598 1601 病原學(xué) 細(xì)菌需氧菌90 厭氧菌5 7 真菌1 2 院內(nèi)外感染病原不同 Microbiology SCOPE 1995 2001 N 23 655 Shanghai 1995 2001n 4006 SCOPE 1995 2001n 23 655 醫(yī)院內(nèi)病原菌金葡菌 CNS大腸埃希菌肺炎克雷伯菌其它腸桿菌科銅綠等假單胞腸球菌屬不動(dòng)桿菌屬窄食單胞菌黃桿菌屬脆弱擬桿菌白念珠菌等真菌 醫(yī)院外病原菌肺炎球菌等大腸埃希菌金葡菌 CNS草綠色鏈球菌沙門菌屬流感嗜血桿菌腸球菌屬厭氧菌真菌 較院內(nèi)明顯少見(jiàn) 血流感染病原菌變遷 八十年代中 后期以來(lái)葡萄球菌敗血癥增多 金葡菌 凝固酶陰性葡萄球菌 近年來(lái)腸球菌感染增多真菌敗血癥增多 90年代院內(nèi)感染占第4位 發(fā)生率為8 為80年代的2 4倍 發(fā)病及誘因 1 發(fā)病處所院內(nèi) 院外病原菌不同院內(nèi)不同科 病室不同病室內(nèi)流行菌株因時(shí)而異免疫功能缺陷常見(jiàn)粒細(xì)胞缺乏癥ANC 500 mm3以下者 BSI發(fā)病明顯 急性白血病及惡性腫瘤化療后 骨髓移植術(shù)后各種大手術(shù)開展 心血管等 皮質(zhì)激素 廣譜抗生素 燒傷創(chuàng)面 氣管插管 切開 靜脈導(dǎo)管 肝硬化 糖尿病等 發(fā)病及誘因 2 靜脈導(dǎo)管留置醫(yī)院耐藥葡萄球菌感染重要因素 MRS 導(dǎo)尿管留置大腸埃希菌 銅綠假單胞菌機(jī)械通氣假單胞菌屬 不動(dòng)桿菌 沙雷菌屬等GNB靜脈輸液等腎上腺皮質(zhì)激素真菌敗血癥廣譜抗生素 敗血癥的主要病原菌及其伴隨情況 敗血癥的主要病原菌及其伴隨情況 血流感染的診斷 臨床毒血癥表現(xiàn)畏寒 寒戰(zhàn) 發(fā)熱及毒血癥狀誘因或原發(fā)灶的存在可輔助診斷病原菌種類需血培養(yǎng)證實(shí)盡早留取血標(biāo)本 投予抗菌藥前即應(yīng)留取 連續(xù)3次 每次至少10ml 30ml 間隔1h 疑有厭氧菌 真菌送特殊有關(guān)培養(yǎng) 血流感染的預(yù)后 細(xì)菌種類 肺球 溶鏈病死率較低 腸球菌高 15 35 腸桿菌科 除大腸桿菌外 較高 不動(dòng)桿菌 綠膿 其他假單胞 MRSA可達(dá)30 45 或更高的病死率 真菌40 67 復(fù)數(shù)菌高于單一細(xì)菌感染場(chǎng)所 院內(nèi)高于院外原發(fā)疾病嚴(yán)重者高原發(fā)灶不明者高已接受藥物治療過(guò)程中發(fā)病者病死率高 血流感染治療原則 及早進(jìn)行病原學(xué)檢查 在給予抗菌藥物治療前應(yīng)留取血液及其他相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng) 并盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療 獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn) 按藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥抗菌藥物可單用 亦可聯(lián)合用藥 但在銅綠假單胞菌 腸球菌等敗血癥時(shí)需聯(lián)合用藥 療程一般需用藥至體溫恢復(fù)正常后7 10天 有遷徙病灶者需更長(zhǎng) 直至病灶消失 必要時(shí)尚需配合外科引流或擴(kuò)創(chuàng)措施 治療初始階段需靜脈給藥 以保證療效 病情穩(wěn)定后可改為口服或肌注 革蘭陰性桿菌敗血癥 多繼發(fā)于嚴(yán)重原發(fā)疾病 血液病 腫瘤 肝硬化等病情危重 多系院內(nèi)感染伴中毒性休克者25 40 菌株之間藥敏差異大 藥物選用個(gè)體化復(fù)數(shù)菌感染病例預(yù)后差部分病例伴DIC 大腸桿菌敗血癥經(jīng)驗(yàn)治療 廣譜青霉素類聯(lián)合氨基糖苷類頭孢菌素類聯(lián)合氨基糖苷類第三代頭孢菌素及其他 內(nèi)酰胺類可單獨(dú)應(yīng)用 內(nèi)酰胺類 內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑氟喹諾酮類注射劑根據(jù)藥敏選用 克雷伯菌屬經(jīng)驗(yàn)治療 頭孢菌素類 氨基糖苷類第三代頭孢菌素及其它 內(nèi)酰胺類可單用廣譜青霉素類 氨基糖苷類根據(jù)藥敏 內(nèi)酰胺類 酶抑制劑合劑根據(jù)藥敏碳青霉烯類適用于產(chǎn)ESBL菌株 銅綠假單胞菌等假單胞菌血流感染 哌拉西林 阿米卡星等頭孢他啶或頭孢哌酮 阿米卡星等環(huán)丙沙星注射劑 阿米卡星等Timentin 替卡西林 克拉維酸 阿米卡星等碳青霉烯類 葡萄球菌敗血癥經(jīng)驗(yàn)治療 甲氧西林敏感葡萄球菌首選苯唑西林或氯唑西林對(duì)青霉素類藥物過(guò)敏患者可選用頭孢唑啉 克林霉素或磷霉素耐甲氧西林的葡萄球菌首選萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素聯(lián)合磷霉素 亦可聯(lián)合利福平可選藥物有替考拉寧 SMZ TMP 依據(jù)藥敏 磷霉素 利福平可能有效 但必須聯(lián)合用藥以防耐藥性發(fā)生MRCNS萬(wàn)古霉素較替考拉寧更為有效 腸球菌敗血癥經(jīng)驗(yàn)治療 首選氨芐西林或青霉素 常需聯(lián)合氨基糖苷類氨芐西林耐藥腸球菌株予以萬(wàn)古霉素 利福平 利奈唑胺 奎奴普丁 達(dá)福普丁 肺炎鏈球菌敗血癥經(jīng)驗(yàn)治療 青霉素敏感株 MIC 0 1mg L 大劑量青霉素或氨芐西林低度耐藥或中介株 1mg L MIC 0 1mg L 頭孢曲松或頭孢噻肟不伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者亦可選用大劑量青霉素 1000萬(wàn)u d 或氨芐西林 阿莫西林 亞胺培南 頭孢吡肟 頭孢呋辛亦有效新氟喹諾酮類亦具良好作用高度耐藥株 MIC 2mg L 萬(wàn)古霉素 利福平或新氟喹諾酮類新氟喹諾酮類體外有效 鏈球菌屬敗血癥經(jīng)驗(yàn)治療 草綠色鏈球菌青霉素聯(lián)合氨基糖苷類青霉素過(guò)敏患者可選用頭孢唑啉或萬(wàn)古霉素青霉素耐藥菌株選用萬(wàn)古霉素或利奈唑胺A B組溶血性鏈球菌一般對(duì)青霉素敏感 但B組的敏感性略差A(yù)組溶血性鏈球菌感染時(shí)可單用青霉素 頭孢唑啉 紅霉素或克林霉素B組溶血性鏈球菌感染宜聯(lián)合氨基苷類 靜脈導(dǎo)管相關(guān)敗血癥經(jīng)驗(yàn)治療 常見(jiàn)病原菌為金葡菌和表葡菌及其他CNS治療選用萬(wàn)古霉素 去甲萬(wàn)古霉素 替考拉寧 替換藥品為利奈唑胺如為免疫功能缺陷患者 如燒傷或粒細(xì)胞缺乏者 除上述病原外 尚有假單胞菌屬 腸桿菌科細(xì)菌 杰氏棒狀桿菌 曲霉和根霉菌治療選用萬(wàn)古霉素聯(lián)合氨芐 頭孢或氨芐 亞胺培南 3rd頭孢 氨基苷類 真菌性敗血癥 常繼發(fā)于嚴(yán)重原發(fā)病 免疫功能低下 臨床表現(xiàn)易為原發(fā)病所掩蓋 不宜早期診斷選用藥物 兩性霉素B 氟胞嘧啶 咪康唑注射劑 氟康唑注射劑 厭氧菌敗血癥 脆弱類桿菌所致多見(jiàn) 臨床表現(xiàn)與需氧菌所致不易區(qū)別及早送厭氧菌培養(yǎng) 尋找病灶 引流 清除改變厭氧環(huán)境選用藥物 甲硝唑 氯霉素 克林霉素 注射劑 頭孢西丁 亞胺培南混合感染者聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類或廣譜青霉素類常與大腸桿菌混合感染 血流感染的病原治療 血流感染的病原治療 幾種特殊情況下敗血癥 嚴(yán)重?zé)齻髷⊙Y病原菌自創(chuàng)面感染處入血病原菌以金葡 綠膿 腸桿菌科 真菌多見(jiàn) ?？啥N以上按血培養(yǎng)病原菌或創(chuàng)面培養(yǎng)菌選用藥物新生兒敗血癥入侵門戶多 免疫防御功能差 易發(fā)病臨床表現(xiàn)不典型 可無(wú)發(fā)熱病原菌以金葡 表葡 B組鏈 大腸為多見(jiàn)注意選用藥物劑量及毒性大的氨基糖苷類藥物的應(yīng)用TDM免疫缺陷者敗血癥病原菌以內(nèi)源性條件致病菌多見(jiàn) 或醫(yī)院內(nèi)高度耐藥菌 葡球 G b 真菌多見(jiàn) 選用相應(yīng)藥物 感染性心內(nèi)膜炎 由細(xì)菌 真菌 立克次體和病毒等所致的心瓣膜 心內(nèi)膜炎癥 也包括動(dòng)脈內(nèi)膜炎根據(jù)臨床病程分為急性與亞急性兩類目前主張按患者的暴露因素和病原體分類 發(fā)病情況 發(fā)病率約為每年1 7 4 2 105人風(fēng)濕熱 風(fēng)心發(fā)病率降低人工心瓣 心血管大手術(shù)開展增多致修補(bǔ)瓣膜心內(nèi)膜炎 PVE 增多 吸毒者增多總發(fā)病率與前相比略增高繼發(fā)于風(fēng)心者25 先心4 26 PVE12 33 發(fā)病年齡略增高 病原菌 心臟基礎(chǔ)疾病或無(wú)明確誘因 自身瓣膜病變 草綠色鏈球菌血鏈球菌 變異鏈球菌中間型鏈球菌 緩癥鏈球菌腸球菌屬糞腸球菌 牛鏈球菌金葡菌 CNS少見(jiàn) 肺球 淋球菌 G b 病原菌 自身瓣膜病變 瓣膜修補(bǔ)術(shù)后心內(nèi)膜炎 PVE 早期 術(shù)后 2月 表葡 金葡 G b 真菌 念珠菌屬 后期 術(shù)后 2月 鏈球菌 腸球菌葡萄球菌屬 少見(jiàn) G b 少見(jiàn) 靜脈注射毒品沙雷菌屬 綠膿桿菌等假單胞菌屬其他革蘭陰性桿菌表葡菌 金葡菌非念珠菌性真菌復(fù)數(shù)菌 感染性心內(nèi)膜炎的主要病原菌 病原菌的變遷 鏈球菌屬 55 65 早年 80 草綠鏈45 50 腸球菌10 15 中間型鏈球菌25 葡萄球菌 金葡菌 CNS GNB 7 10 60年代1 7 PVE增多占20 30 IVDA發(fā)病多銅綠 沙門 大腸 嗜血桿菌屬等真菌 PVE中多見(jiàn) 10 20 念珠菌屬 曲霉 發(fā)病和誘因 風(fēng)心 先心 二尖瓣脫垂 動(dòng)脈硬化 冠心心瓣膜修補(bǔ)術(shù) 其他心血管手術(shù) 操作檢查導(dǎo)致菌血癥者 齲齒拔除 扁桃腺截除 前列腺切除 尿路器械操作 腸道手術(shù)等 草綠鏈 腸球菌屬靜注毒品 污染注射器 革蘭陰性桿菌 葡萄球菌長(zhǎng)期接受腎上腺皮質(zhì)激素 廣譜抗生素 細(xì)胞毒類 靜注毒品 心血管手術(shù) 器械操作 PVE 真菌 60y老人及 40y高齡婦女常有泌尿生殖系手術(shù)或損傷史 腸球菌老年 消化系惡性腫瘤患者 牛型鏈球菌 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 無(wú)其他原因可解釋的以下癥狀和體征中兩項(xiàng) 發(fā)熱 體溫 38 C 新出現(xiàn)的心臟雜音或雜音發(fā)生改變 栓塞性改變 動(dòng)脈 肺 顱內(nèi) 結(jié)膜等 皮膚異常表現(xiàn) 如淤點(diǎn) 淤斑等 充血性心力衰竭 心臟傳導(dǎo)阻滯 并合并有下列情況之一 外科手術(shù)或組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)心臟贅生物 或超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物的依據(jù) SIE患者手指 上面有小塊裂片形出血 出血位于指甲下 呈線性暗紅色條紋類似的出血還可見(jiàn)于外傷 感染性心內(nèi)膜炎的治療 治療原則 治愈本病的關(guān)鍵在于殺滅心內(nèi)膜或心瓣膜贅生物中的病原菌盡早進(jìn)行病原學(xué)檢查 在給予抗菌藥物前即應(yīng)送血培養(yǎng) 獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn) 按藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌治療 根據(jù)病原選用殺菌劑 應(yīng)選擇具協(xié)同作用的兩種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用 應(yīng)采用最大治療劑量 靜脈給藥 療程宜充足 一般4 6周 人工瓣膜心內(nèi)膜炎 真菌性心內(nèi)膜炎療程需6 8周或更長(zhǎng) 以降低復(fù)發(fā)率 部分患者尚需配合外科手術(shù)治療 感染性心內(nèi)膜炎經(jīng)驗(yàn)治療 自身瓣膜病變草綠色