慢性腎小球腎炎病人護(hù)理查房

慢性腎小球腎炎病人的護(hù)理查房 內(nèi)科 一 患者基本資料患者黃 27床 女性 87歲 住院號 54882 于2014年7月29日急診輪椅送入院 初步診斷 1 慢性腎小球腎炎 2 高血壓3級極高危組 二 病史簡介患者于10月前開始無明顯誘因出現(xiàn)顏面 肢體浮腫 伴胸悶 氣促 端坐呼吸 于2013 12 20日在中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院住院治療 診斷 1 慢性腎小球腎炎慢性腎衰竭 CKD4期 慢性貧血 2 尿路感染 3 上消化道出血可能 4 雙腎結(jié)石 5 原發(fā)性高血壓 3級極高危組 6 肺部感染 7 心力衰竭 癥狀好轉(zhuǎn)出院 曾至本院住院治療 為2014 02 27至2014 03 21 診斷為 1 慢性腎小球腎炎慢性腎衰竭 CKD4期 心包積液 2 高血壓3級極高危組高血壓性心臟病 3 急性膀胱炎 4 雙側(cè)頸動脈硬化并斑塊形成 5 高甘油三脂血癥 6 高尿酸血癥 7 右腎結(jié)石 8 雙腎囊腫 9 低鉀血癥 好轉(zhuǎn)后出院 1天前再次出現(xiàn)肢體浮腫 間有咳嗽 伴腹脹 胸悶 心悸 氣促 無端坐呼吸 夜間無法躺平 無惡心 嘔吐 腹瀉 尿少 無畏寒 發(fā)熱 無抽搐 2014 7 29遂來我院就診 急診擬 浮腫查因 收入本科 三 入院時查體 體溫36 2 C 呼吸20次 分脈搏66次 分 血壓200 102mmHg 營養(yǎng)中等 被動體位 慢性面容 表情憂慮 神志清 查體合作 皮膚未見蒼白 黃染 雙側(cè)瞳孔等大等圓 直徑約2 5mm 對光反射靈敏 唇色正常 頸軟 氣管居中 甲狀腺不大 胸廓對稱 雙肺呼吸音清 未聞及干 濕性啰音 脊柱四肢無畸形 生理反射存在 病理反射未引出 臨床表現(xiàn) 腹痛 四肢浮腫 心悸 耳鳴 腹脹 視物模糊 輔助檢查 1 尿常規(guī) 尿蛋白2 白細(xì)胞弱陽性亞硝酸鹽1 鏡檢白細(xì)胞2 2 血常規(guī) 血紅蛋白量89g L BNP 26732pg ml 尿素氮 14mmol L 肌酐 291umol L 尿酸 576 5umol L3 離子四項(xiàng) CL 114 4mmol L4 心酶四項(xiàng) LDH288U L HBDH256U L 肝功 大便常規(guī) 心肌損傷兩項(xiàng) 凝血常規(guī)無異常 胸片檢查未見異常 雙側(cè)頸動脈彩超提示雙側(cè)頸動脈粥樣硬化 泌尿系B超提示 雙腎結(jié)石并左腎少量積液 量表評估結(jié)果 壓瘡評分 20分跌倒評分 50分疼痛評分 腹痛 面部表情評分2分 主要治療護(hù)理經(jīng)過 入院后以利尿 控制血壓 營養(yǎng) 補(bǔ)液等對癥支持治療 予二級護(hù)理 低鹽低脂低磷優(yōu)質(zhì)蛋白飲食 入院當(dāng)天BP200 102mmHg 即予持續(xù)心電監(jiān)護(hù) 低流量吸氧 0 9 NS48ml 硝酸甘油20mg微泵靜脈注射5ml h維持 記錄尿量24小時尿量 因血壓控制不理想 于18 00停硝酸甘油組液 改用0 9 NS 硝普鈉50mg微泵6ml h維持 至8月3日每日尿量波動于1630 2500ml之間 四肢仍有輕度浮腫 予0 9 NS46ml 呋塞米80mg微泵5ml h維持 主要治療護(hù)理經(jīng)過 至8月5日10時停用硝普鈉液 改用0 9 NS44ml 硝酸甘油40mg微泵維持 目前患者速尿泵5ml h 硝酸甘油泵17ml h維持 已停用心電監(jiān)護(hù) 血壓波動于160 190 88 100mmHg 仍有視物模糊 四肢浮腫已消退 無訴腹痛 腹痛 心悸 耳鳴不適 主要護(hù)理診斷 潛在并發(fā)癥 高血壓急癥 高血壓腦病 腦血管病 心力衰竭 慢性腎衰竭 主動脈夾層體液過多 與腎小球過濾下降鈉水潴留和低蛋白血癥引起血漿膠體滲透壓下降有關(guān)營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體的需要量 與限制蛋白質(zhì)飲食 蛋白尿所致低蛋白血癥 代謝紊亂有關(guān)有感染的危險(xiǎn) 與皮膚水腫 營養(yǎng)失調(diào) 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物致機(jī)體抵抗下降有關(guān)有受傷的危險(xiǎn) 與頭暈 視力模糊或發(fā)生直立性低血壓有關(guān)活動無耐力 與頭暈 視力模糊或發(fā)生直立性低血壓有關(guān)知識缺乏 缺乏疾病預(yù)防 保健知識和慢性腎小球腎炎 高血壓用藥知識焦慮 與病程長和治療效果差有關(guān) 護(hù)理目標(biāo) 1 病人水腫有所減輕或消退 身體的舒適感增加 2 病人及親屬能遵循飲食計(jì)劃 營養(yǎng)狀況改善 表現(xiàn)為體重增加或穩(wěn)定 3 病人能知曉預(yù)防感染的措施 在住院期間無感染情況發(fā)生 4 住院間未發(fā)生高血壓急癥發(fā)生5 病人及家屬掌握高血壓 慢性腎小球腎炎的預(yù)防保健知識及用藥知識6 保證病人安全無受傷 護(hù)理措施 1 休息與活動 休息可以減輕腎臟負(fù)擔(dān) 應(yīng)指導(dǎo)患者注意休息 避免重體力活動 保證足夠睡眠 安排合理的運(yùn)動 血壓較高 癥狀較多或有并發(fā)癥的病人需臥床休息 協(xié)助生活護(hù)理 保持環(huán)境舒適安靜 2 避免誘因 避免情緒激動 按醫(yī)囑規(guī)范服用降壓藥 避免過勞和寒冷刺激 3 病情監(jiān)測 觀察血壓嚴(yán)重程度及變化 有無高血壓腦病的征象 觀察水腫的變化情況 有無胸悶 呼吸困難和腹脹征象 定期測量體重 腹圍 準(zhǔn)確記錄24小時尿量 監(jiān)測尿量和腎功能 如血肌酐 觀察有無心臟損害的征象 如心悸 脈率增快 交替脈 心律失常 有無嚴(yán)重呼吸困難 夜間不能平臥 煩躁不安等心力衰竭癥狀及有無呼吸道 泌尿道 皮膚等部位感染的征象 4 水腫護(hù)理 保持皮膚清潔 床鋪 衣褲干燥平整 柔軟 協(xié)助患者翻身 抬高雙下肢 以增加靜脈回流減輕腫脹 予高枕臥位 減輕顏面水腫 保持病室安靜 做好安全防范措施 嚴(yán)防跌倒 墜床的發(fā)生 護(hù)理措施 5 飲食護(hù)理 制定合理的飲食計(jì)劃 指導(dǎo)患者優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食 低磷低鹽低脂飲食 蛋白質(zhì)攝入量為0 6 0 8g Kg d 如牛奶 雞蛋 瘦肉等 限制水和鈉鹽的攝入 按照 量出為入 的原則控制液體攝入量 多食蔬菜及水果 保持大便通暢 護(hù)理措施 6 心理護(hù)理 加強(qiáng)與患者交流 進(jìn)行心理疏導(dǎo) 爭取家屬配合 指導(dǎo)患者調(diào)整心態(tài) 保持樂觀向上的情緒 避免長期或反復(fù)的精神刺激 過度緊張等 7 用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑給予降壓藥物 注意觀察藥物療效和副作用 密切監(jiān)測血壓變化 1 首次服用降壓藥物時 注意預(yù)防體位性低血壓的發(fā)生 2 利尿劑 注意觀察有無電解質(zhì)紊亂 8 如患者出現(xiàn)劇烈頭痛 嘔吐 大汗 血壓急劇升高時 警惕高血壓危重癥的發(fā)生 應(yīng)立即通知醫(yī)生 囑患者絕對臥床休息 抬高床頭 避免一切不良刺激和不必要的活動 迅速建立靜脈通道 密觀患者生命體征 意識 瞳孔 尿量等 護(hù)理評價 患者雙下肢水腫消退患者家屬了解飲食治療的重要性 能遵守飲食計(jì)劃患者家屬積極采取措施預(yù)防感染 患者能配合 無感染的征兆 無體溫升高 白細(xì)胞升高無高血壓急癥發(fā)生 慢性腎小球腎炎 概念 慢性腎小球腎炎是一組以血尿 蛋白尿 高血壓和水腫為臨床表現(xiàn)的腎小球疾病臨床表現(xiàn) 以青中年男性多見 多數(shù)起病隱匿 可有一個相當(dāng)長的無癥狀尿異常期 一般蛋白尿和血尿出現(xiàn)較早 多為輕度蛋白尿和鏡下血尿 多數(shù)病人可有不同程度的高血壓 慢性腎小球腎炎 1 系膜增生性腎炎 2 IgA腎病分型 3 膜性腎病 4 系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎 5 局灶節(jié)段性腎小球硬化 6 增生硬化性腎小球腎炎預(yù)后 病程遷延 最終可發(fā)展至慢性腎衰竭 其中 長期大量蛋白尿 伴高血壓或腎功能已受損者預(yù)后較差 可促使腎功能急劇惡化的因素 感染 勞累 妊娠 應(yīng)和腎毒性藥物 預(yù)防接種以及高蛋白 高脂或高磷飲食 本病護(hù)理新進(jìn)展 未能查閱到 健康教育相關(guān)內(nèi)容 飲食指導(dǎo) 日常護(hù)理 疾病知識指導(dǎo) 用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測 1 飲食 應(yīng)攝入優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食 如牛奶 雞蛋 瘦肉等 勿食過咸的食物 保證熱量充足和富含多種維生素 有高血壓 高度水腫或心衰的病人應(yīng)限制鈉的攝入 3g d 2 勿使用對腎功能有害的藥物 如氨基糖苷類抗生素卡那霉素 慶大霉素 鏈霉素 磺胺藥等及抗真菌藥物 3 積極控制血壓 在醫(yī)生指導(dǎo)下選澤苯那普利 氯沙坦 氨氯地平等降壓藥物 使血壓應(yīng)控制盡可能在130 80mmHg以內(nèi) 4 避免受涼 潮濕 注意休息 避免劇烈運(yùn)動和過重的體力勞動 防治呼吸道感染 5 注意個人衛(wèi)生 預(yù)防泌尿道感染 如出現(xiàn)尿路刺激征時及時就診 6 定期門診隨訪 定期復(fù)查非常重要 如出現(xiàn)水腫或水腫加重 血壓增高 血尿等時及時就診 高血壓 高血壓病是指在靜息狀態(tài)下動脈收縮壓和 或舒張壓增高 140 90mmHg 常伴有脂肪和糖代謝紊亂以及心 腦 腎和視網(wǎng)膜等器官功能性和器質(zhì)性改變 以器官重塑為特征的全身性疾病 休息5分鐘以上 2次以上非同日測得的血壓 140 90mmHg可以診斷為高血壓 原發(fā)性高血壓繼發(fā)性1 高血壓病因不明 稱之為原發(fā)性高血壓 占總高血壓患者的95 以上 2 繼發(fā)性高血壓是繼發(fā)于腎 內(nèi)分泌和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的高血壓 多為短暫的 在原發(fā)的疾病治療好了以后 高血壓就會慢慢消失 血壓水平的分類 類別收縮壓mmHg舒張壓mmHg理想血壓 180或 110單純收縮期高血壓 140和 90亞組 臨界收縮期140 149和 90高血壓注 當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級別時 以較高的級別作為標(biāo)準(zhǔn) 病因 目前認(rèn)為原發(fā)性高血壓是在一定的遺傳背景下由于多中國后天環(huán)境因素作用下 使正常血壓調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致 一般認(rèn)為遺傳因素占40 環(huán)境因素約占60 1 遺傳因素原發(fā)性高血壓有群集與某些家族遺傳的傾向 提示有遺傳學(xué)基礎(chǔ)或伴有遺傳生化異常 2 環(huán)境因素 1 飲食 流行病學(xué)和臨床觀察均顯示食鹽攝入量與高血壓的發(fā)生和血壓水平呈正相關(guān) 2 精神應(yīng)激 人在長期精神緊張 壓力 焦慮或長期環(huán)境噪聲 視覺刺激下也可引起高血壓 3 其他因素 肥胖是血壓升高的重要危險(xiǎn)因素 發(fā)病機(jī)制 影響血壓的因素眾多 從血流動力學(xué)角度 主要取決于心排血量及體循環(huán)外周阻力 1 交感神經(jīng)系統(tǒng)活動亢進(jìn)2 腎性水鈉潴留3 腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng)激活4 細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常5 胰島素抵抗 臨床表現(xiàn) 1 癥狀 原發(fā)性高血壓通暢起病緩慢 早期無癥狀 可偶爾體格檢查是發(fā)現(xiàn)血壓升高 少數(shù)病人則在發(fā)生心腦腎等并發(fā)癥后才被發(fā)現(xiàn) 2 體征 聽診可聞及主動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn) 主動脈瓣區(qū)收縮期雜音或收縮早期喀喇音 長期持續(xù)高血壓可有左心室肥厚斌可聞及第四心音 3 惡性或急進(jìn)型高血壓 發(fā)病急 血壓顯著升高 舒張壓可持續(xù)高于130mmHg 伴有頭痛 視力模糊 眼底檢查可發(fā)現(xiàn)眼底出血 滲出和視乳頭水腫 4 并發(fā)癥 1 高血壓危象 病人表現(xiàn)為頭痛 煩躁 眩暈 惡心 嘔吐 心悸 胸悶 氣急 視力模糊等嚴(yán)重癥狀 2 高血壓腦病 血壓極度升高突破了腦血流自動調(diào)節(jié)范圍 可發(fā)生高血壓腦病 臨床以腦病的癥狀與體征為特點(diǎn) 表現(xiàn)為嚴(yán)重頭痛 惡心 嘔吐及不同程度的意識障礙 昏迷或驚厥 血壓降低即可逆轉(zhuǎn) 3 腦血管病 包括腦出血 腦血栓形成 腔隙性腦梗死 短暫性腦缺血發(fā)作 4 心力衰竭 左心室后負(fù)荷增高可致心室增厚 擴(kuò)大 最終導(dǎo)致心衰 5 慢性腎衰竭 長期持久血壓升高可致進(jìn)行性腎小球硬化 并加速腎動脈粥樣硬化的發(fā)生 可出現(xiàn)蛋白尿 腎損害 晚期出現(xiàn)腎衰竭 6 主動脈夾層 嚴(yán)重高血壓可促進(jìn)主動脈夾層形成 健康指導(dǎo) 向患者及家屬解釋引起高血壓的生理 心理 社會因素及對身體的危害 以引起高度重視