十八項(xiàng)核心制度(護(hù)理篇)解讀ppt課件

十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀 護(hù)理篇 醫(yī)療質(zhì)量 即在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力 條件下 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷及治療過程中 按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求 給予患者醫(yī)療照顧的程度 醫(yī)療質(zhì)量管理 按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有關(guān)法律 法規(guī)要求 運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)管理方法 對醫(yī)療服務(wù)要素 過程和結(jié)果進(jìn)行管理與控制 以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)改進(jìn) 持續(xù)改進(jìn)的過程 根據(jù)法律 法規(guī) 應(yīng)用各種各樣的管理工具 實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 生態(tài)發(fā)展 背景 背景 有制度才有質(zhì)量 核心制度是醫(yī)療質(zhì)量最基本的保障 2016年7月26日 醫(yī)療質(zhì)量管理辦法 于2016年11月1日正式施行 辦法 第47條明確提出了 醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度 核心制度是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)該嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度 作用 提高醫(yī)療質(zhì)量 防范醫(yī)療糾紛 保障患者 醫(yī)務(wù)人員安全 如何記住 1 有個(gè)病人來了 首診負(fù)責(zé)制 2 有點(diǎn)重 請上級一起看 三級查房制度 3 上級也覺得重 請其他科一起看 會診制度 4 大家都覺得很重 是個(gè)疑難病人 疑難病例討論制度 5 討論后決定要手術(shù) 誰可以做 手術(shù)分級管理制度 6 手術(shù)怎么做 術(shù)前討論制度 7 這個(gè)手術(shù)是新開展的手術(shù) 得報(bào)醫(yī)務(wù)處審批 新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度 8 常規(guī)備血 臨床用血審核制度 9 術(shù)前要用抗生素吧 用什么抗生素 抗菌藥物分級管理制度 10 準(zhǔn)備輸液了 查對制度 醫(yī)囑查對服藥 注射 輸液查對 三查七對 輸血時(shí)查對 三查八對一確認(rèn) 手術(shù)查對制度 七查十五對 供應(yīng)室查對制度 11 送到手術(shù)室 麻醉醫(yī)師叫手術(shù)醫(yī)生 護(hù)士查對一下做什么手術(shù) 手術(shù)安全核查制度 12 樓下護(hù)士打電話來了 你這個(gè)病人 幾級護(hù)理啊 分級護(hù)理制度 13 化驗(yàn)室又打電話來了 有危急值啊 危急值報(bào)告制度 14 病人呼吸 心跳停了 趕快心肺復(fù)蘇進(jìn)行搶救 急危重患者搶救制度 15 遺憾的是病人最后還是離開了人世 死亡病例討論制度 16 這個(gè)時(shí)候天快亮了 交班了 值班和交接班制度 17 交完班還得寫病歷 病歷書寫與管理制度 18 看看病歷是否保存了 洗手下班回家補(bǔ)覺 信息安全管理制度 01 通過以上故事的18個(gè)小細(xì)節(jié) 你是否記住了 18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度 02 核心制度的具體內(nèi)容是什么呢 首診負(fù)責(zé)制 目的 消除拒推患者的不良作風(fēng) 杜絕 踢皮球 現(xiàn)象 適用范圍 一般適用于門 急診患者的診療過程 核心詞 責(zé)任制 意義 在具有隨機(jī)性變化的醫(yī)療環(huán)境中 明確醫(yī)療責(zé)任主體制度 三級查房制度 醫(yī)師三級查房形式 1 副主任醫(yī)師 主任醫(yī)師或科主任查房 重點(diǎn)解決疑難病例 審查對新入院 圍手術(shù)期 危重患者的診斷 治療計(jì)劃 抽查醫(yī)囑 病歷 聽取醫(yī)師對診療的意見 做好醫(yī)患溝通工作 進(jìn)行必要的教學(xué)工作 2 主治醫(yī)師查房 對新入院 重危 診斷未明 治療效果不好 圍手術(shù)期的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查并提出診療意見 聽取住院醫(yī)師的反映 傾聽患者的陳述 檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄 了解患者病情變化并征求對飲食 生活的意見 檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果 做好醫(yī)患溝通工作 決定出 轉(zhuǎn)院問題 3 住院醫(yī)師查房 重點(diǎn)巡視重危 疑難 待診斷 新入院 圍手術(shù)期的患者 同時(shí)巡視一般患者 檢查化驗(yàn)報(bào)告單 分析檢查結(jié)果 提出進(jìn)一步檢查或治療意見 檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況 給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并完成次晨特殊檢查的醫(yī)囑 檢查患者飲食情況 主動征求患者對醫(yī)療 生活等方面的意見 做好醫(yī)患溝通工作 護(hù)理查房制度 一 護(hù)理行政查房1 護(hù)理部主任每月對各護(hù)理單元進(jìn)行一次行政查房 重點(diǎn)了解科室護(hù)理單元工作運(yùn)行情況 人員工作表現(xiàn) 落實(shí)規(guī)章制度 培訓(xùn)計(jì)劃及面臨的困難等 以便及時(shí)協(xié)助解決 2 科護(hù)士長每周行政查房1次 重點(diǎn)了解大科內(nèi)各護(hù)理單元的工作運(yùn)行情況 查護(hù)士勞動紀(jì)律 服務(wù)態(tài)度 重?；颊咦o(hù)理 消毒隔離 患者安全目標(biāo)落實(shí)等主要內(nèi)容 并根據(jù)各科室工作量調(diào)配大科內(nèi)人力資源 3 護(hù)士長行政查房每日不少于5次 重點(diǎn)了解科室護(hù)理工作運(yùn)行狀況 護(hù)士執(zhí)行規(guī)章制度和崗位職責(zé) 患者反映 病房安全 設(shè)施設(shè)備是否處于完好狀態(tài)等 護(hù)理查房制度 二 業(yè)務(wù) 教學(xué) 查房1 科室業(yè)務(wù) 教學(xué) 查房 每月組織一次以上 針對典型疑難病例或護(hù)理問題預(yù)先安排專人準(zhǔn)備 提出重點(diǎn)需解決的問題 由護(hù)士長 專業(yè)組長或教學(xué)組長主持 并做好詳細(xì)記錄 2 全院業(yè)務(wù) 教學(xué) 查房 每季度由護(hù)理部組織 事先選擇典型病例 科室做好準(zhǔn)備 全院部分護(hù)士代表和護(hù)士長參加 科護(hù)士長或護(hù)理部主持 可隨時(shí)提問及進(jìn)行答疑 護(hù)理查房制度 三 護(hù)士長夜查房1 護(hù)理部組織全院護(hù)士長輪流值班 檢查全院夜間護(hù)理工作情況 檢查夜間護(hù)士對執(zhí)行醫(yī)囑 護(hù)理技術(shù)操作 陪伴管理 各種急救物品 藥品 毒麻藥品的管理及消毒處置情況及護(hù)理文件書寫情況 并協(xié)助指導(dǎo)各病區(qū)護(hù)士進(jìn)行搶救工作 解決夜間臨時(shí)發(fā)生的疑難問題 2 檢查各病區(qū)及治療室 換藥室 處置室的管理 辦公室 病區(qū)內(nèi)清潔衛(wèi)生 臥床患者夜間所需用品是否放置在合適的位置 3 由全院護(hù)士長輪流參加 2名護(hù)士長負(fù)責(zé)1周 護(hù)理部主任隨機(jī)抽查 護(hù)理查房制度 4 每周查房2次 主查中夜班情況 所查科室及時(shí)間由護(hù)理部指定 5 按照護(hù)理質(zhì)量的考核要求 認(rèn)真填寫夜查房記錄表 向護(hù)理部匯報(bào) 匯報(bào)時(shí)間不超過24小時(shí) 遇周末可于下周一上交到護(hù)理部 四 參加醫(yī)生查房病區(qū)護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士每周參加主任或科室大查房 以便進(jìn)一步了解病情和護(hù)理工作質(zhì)量 密切醫(yī)護(hù)合作 落實(shí)責(zé)任制護(hù)理內(nèi)涵 會診制度 被邀請科室按申請科室的要求 院內(nèi)平診會診派總住院醫(yī)師 主治及以上醫(yī)師或指定醫(yī)師前往 應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成 急診會診可由總住院醫(yī)師或值班醫(yī)師在10分鐘內(nèi)到達(dá)先行處理 根據(jù)實(shí)際情況請示上級醫(yī)師指導(dǎo)或由上級醫(yī)師到現(xiàn)場處理 被邀請會診的護(hù)理人員接到通知后24小時(shí)內(nèi)完成會診 緊急會診在2小時(shí)內(nèi)完成 護(hù)理會診的意見由會診人員寫在護(hù)理會診單上 如遇疑難問題或病情復(fù)雜病例 會診護(hù)士應(yīng)立即請會診小組組長或護(hù)理部組織科 片區(qū) 護(hù)士長協(xié)助會診 盡快給出會診意見或提出護(hù)理方案 疑難病例討論制度 疑難危重病例討論由科主任或具有副高以上職稱的醫(yī)師主持 可以科室單獨(dú)舉行 本科 組 醫(yī)師 護(hù)士長以及責(zé)任護(hù)士參加 也可以邀請相關(guān)科室專家參加或全院聯(lián)合舉行 對需要全院討論的疑難危重病例 由科室提出申請 醫(yī)務(wù)處組織相關(guān)科室進(jìn)行討論 必要時(shí)醫(yī)務(wù)處參加 護(hù)理疑難危重病例討論各臨床科室護(hù)理單元每季度至少組織一次 記錄于 護(hù)理疑難病例討論記錄本 上 臨床用血審核制度 臨床用血分級申請制度 1 同一患者一天申請備血量少于800毫升的 由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請 上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后 方可備血 2 同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的 由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請 經(jīng)上級醫(yī)師審核 科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后 方可備血 3 同一患者一天申請備血量達(dá)到或超過1600毫升的 由具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請 科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后 報(bào)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn) 方可備血 4 因搶救生命緊急輸血者除外 輸血作業(yè)管理制度 關(guān)鍵環(huán)節(jié) 根據(jù)配血單采集標(biāo)本 禁止同時(shí)采集兩位病人的血標(biāo)本 以避免差錯(cuò) 輸血作業(yè)管理制度 輸血前核對管理 包括受血者信息 血液信息 輸血記錄單和血液外觀質(zhì)量檢查等 輸血前應(yīng)包括2次核對 須兩名醫(yī)護(hù)人員共同參與 血液取回病房后 首先由2名醫(yī)護(hù)人員共同核對 交叉配血報(bào)告單 發(fā)血報(bào)告單 交叉配血相容性標(biāo)簽及血袋質(zhì)量 標(biāo)簽等各項(xiàng)內(nèi)容準(zhǔn)確無誤 并做好記錄 相符后方可輸血 同時(shí)記錄核對護(hù)士和輸血護(hù)士的姓名及輸注時(shí)間 精確到分鐘 以備查驗(yàn) 1 三查 1 查血液有效期 2 查輸血裝置是否完整 3 查血液質(zhì)量 血液有無凝塊或溶血 血袋有無破損 2 八對 姓名 床號 住院號 瓶 袋 號 血型 交叉配血試驗(yàn)結(jié)果 血液種類及劑量 3 一確認(rèn)即最后確認(rèn)患者血型與配血報(bào)告單上的血型是否相符 輸血作業(yè)管理制度 輸血中護(hù)理內(nèi)容 患者的監(jiān)護(hù) 01 02 03 04 整個(gè)輸血過程要經(jīng)常巡視患者 密切監(jiān)測患者的表現(xiàn) 體溫 脈搏 血壓 呼吸 排尿情況 皮膚黏膜情況 注意傾聽主訴嚴(yán)密觀察病情變化 尤其輸血開始后15分鐘內(nèi)的觀察至關(guān)重要 一旦出現(xiàn)異常情況立即通知臨床醫(yī)師或值班醫(yī)師 及時(shí)采取相應(yīng)的處理措施 進(jìn)行加壓輸血或者緊急非同型相容性血液輸注時(shí) 護(hù)士要全程陪護(hù) 嚴(yán)密觀察 直至輸血結(jié)束 輸血作業(yè)管理制度 輸血后護(hù)理內(nèi)容 查對制度 查對制度是保證患者安全 防止缺陷事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施 必須嚴(yán)格執(zhí)行 三查七對 制度 三查 操作前 操作中 操作后查 七對 對床號 姓名 藥名 劑量 濃度 時(shí)間 用法 查對制度 醫(yī)囑查對制度 查對制度 服藥 注射 輸液查對 三查七對 制度 查對制度 違反查對制度的常見形式 手術(shù)安全核查制度 手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方 以下簡稱三方 分別在麻醉實(shí)施前 手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前 共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作 一 麻醉實(shí)施前三方按 手術(shù)安全核查表 依次核對患者身份 姓名 性別 年齡 病歷號 手術(shù)方式 知情同意情況 手術(shù)部位與標(biāo)識 麻醉安全檢查 皮膚是否完整 術(shù)野皮膚準(zhǔn)備 靜脈通道建立情況 患者過敏史 抗菌藥物皮試結(jié)果 術(shù)前備血情況 假體 體內(nèi)植入物 影像學(xué)資料等內(nèi)容 巡回護(hù)士手術(shù)開始前檢查手術(shù)間儀器是否運(yùn)行正常 麻醉師在麻醉前檢查麻醉儀器設(shè)備是否完好 保證手術(shù)正常進(jìn)行 手術(shù)安全核查制度 二 手術(shù)開始前三方共同核查患者身份 姓名 性別 年齡 手術(shù)方式 手術(shù)部位與標(biāo)識 并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容 如手術(shù)醫(yī)生陳述手術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及應(yīng)對方案 麻醉醫(yī)生陳述可能出現(xiàn)的麻醉意外及應(yīng)對方案 巡回護(hù)士陳述手術(shù)用物準(zhǔn)備是否齊全及消毒是否合格 三 患者離開手術(shù)室前三方共同核查患者身份 姓名 性別 年齡 實(shí)際手術(shù)方式 術(shù)中用藥 輸血的核查 清點(diǎn)手術(shù)用物 確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本 檢查皮膚完整性 動靜脈通路 引流管 確認(rèn)患者去向等內(nèi)容 手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行 每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作 不得提前填寫表格 分級護(hù)理制度 特級護(hù)理 特級護(hù)理 符合以下條件之一 可確定為特級護(hù)理 1 維持生命 實(shí)施搶救治療的重癥監(jiān)護(hù)患者 2 病情危重 隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù) 搶救的患者 3 各種復(fù)雜或大手術(shù)后 嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者 護(hù)理要點(diǎn) 嚴(yán)密觀察患者病情變化 監(jiān)測生命體征 根據(jù)醫(yī)囑 正確實(shí)施治療 給藥措施 根據(jù)醫(yī)囑 準(zhǔn)確測量出入量 根據(jù)患者病情 正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理 如口腔護(hù)理 壓瘡護(hù)理 氣道護(hù)理及管路護(hù)理等 實(shí)施安全措施 保持患者的舒適和功能體位 實(shí)施床旁交接班 分級護(hù)理制度 一級護(hù)理 一級護(hù)理 符合以下條件之一 可確定為一級護(hù)理 1 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者 2 病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者 3 手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者 4 自理能力重度依賴的患者 護(hù)理要點(diǎn) 每小時(shí)巡視患者 觀察患者病情變化 根據(jù)患者病情 測量生命體征 根據(jù)醫(yī)囑 正確實(shí)施治療 給藥措施 根據(jù)患者病情 正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理 如口腔護(hù)理 壓瘡護(hù)理 氣道護(hù)理及管路護(hù)理等 實(shí)施安全措施 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo) 分級護(hù)理制度 二級護(hù)理 二級護(hù)理 符合以下條件之一 可確定為二級護(hù)理 1 病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前 仍需觀察 且自理能力輕度依賴的患者 2 病情穩(wěn)定 仍需臥床 且自理能力輕度依賴的患者 3 病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期 且自理能力中度依賴的患者 護(hù)理要點(diǎn) 每2小時(shí)巡視患者 觀察患者病情變化 根據(jù)患者病情 測量生命體征 根據(jù)醫(yī)囑 正確實(shí)施治療 給藥措施 根據(jù)患者病情 正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo) 分級護(hù)理制度 三級護(hù)理 三級護(hù)理 符合以下條件之一 可確定為三級護(hù)理 病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期 且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者護(hù)理要點(diǎn) 每3小時(shí)巡視患者 觀察患者病情變化 根據(jù)患者病情 測量生命體征 根據(jù)醫(yī)囑 正確實(shí)施治療 給藥措施 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo) 危急值報(bào)告制度 危急值 是指當(dāng)輔助檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大 當(dāng)這種檢驗(yàn) 檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí) 表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài) 臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn) 檢查信息 迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療 就可能挽救患者生命 否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果 失去最佳搶救機(jī)會 臨床科室接到 危急值 報(bào)告后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行識別 若與臨床癥狀不符 應(yīng)關(guān)注標(biāo)本的留取情況 如有需要 應(yīng)立即重新采集標(biāo)本或通知病人來院進(jìn)行復(fù)查 若與臨床癥狀相符 應(yīng)立即采取處理措施 住院病人從接到電話通知到采取處理措施的時(shí)間不應(yīng)超過30分鐘 危急值報(bào)告制度 接聽報(bào)告流程 急危重癥患者搶救制度 對急危重患者不得以任何借口推遲搶救 必須全力以赴 分秒必爭 并做到嚴(yán)肅 認(rèn)真 細(xì)致 準(zhǔn)確 各科室接到搶救急會診通知 應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場參加搶救工作 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)全面作好各種搶救記錄 搶救記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 涉及到法律糾紛的 要報(bào)告有關(guān)部門 參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下 執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑 并嚴(yán)密觀察病情變化 隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者 執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)再復(fù)誦一遍 并經(jīng)醫(yī)師確認(rèn)后執(zhí)行 防止發(fā)生差錯(cuò)事故 醫(yī)師應(yīng)及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑 急危重癥患者搶救制度 病危 病重患者要填寫病危 重 通知單 一式兩份 一份放入病歷中 一份交患者家屬 要及時(shí) 認(rèn)真向患者家屬講明病情及預(yù)后 做好醫(yī)患溝通并記錄 取得家屬的配合 嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度 24小時(shí)應(yīng)有專人負(fù)責(zé) 對病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待 所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去 各種搶救物品 器械用后應(yīng)及時(shí)清理 消毒 補(bǔ)充 物歸原處 以備再用 值班及交接班制度 1 值班人員必須堅(jiān)守工作崗位 履行職責(zé) 保證治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)進(jìn)行 2 病房建立交班本和常用物品清點(diǎn)本 3 交班前 護(hù)士長應(yīng)認(rèn)真檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和護(hù)理記錄 重點(diǎn)巡視危重病人 手術(shù)病人和新病人 4 每班必須按時(shí)認(rèn)真交接 接班者必須提前到病室 閱讀交班報(bào)告和醫(yī)囑本 清點(diǎn)用物和搶救物品 毒麻物品等 并登記 簽名 接班者未到 交班者不得離開崗位 5 交班者必須完成本班的各項(xiàng)工作 認(rèn)真寫好交班報(bào)告及各種記錄 為下一班做好物品準(zhǔn)備 以減少接班者的忙亂 辦公室工作整理就序 6 交接班中發(fā)現(xiàn)病情 治療器械物品交接不清 應(yīng)立即查問交接清楚后 方可離去 發(fā)生差錯(cuò)或物品遺失 由當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé) 7 晨間交班時(shí) 由夜間護(hù)士報(bào)告本病室病人基本情況以及新病人 危重病人 手術(shù)病人或有特殊檢查處理等病人的病情變化 前一日所有危急值數(shù)據(jù)及處理情況及護(hù)理有關(guān)事項(xiàng) 8 交接班者應(yīng)共同巡視檢查病區(qū) 對危重病人 手術(shù)病人應(yīng)做到床旁交班 包括病情 護(hù)理 醫(yī)囑執(zhí)行情況 各種管道是否通暢 各項(xiàng)護(hù)理記錄是否落實(shí)完善等 9 嚴(yán)格執(zhí)行交接班檢查制度 按常規(guī)做到四看 五查一巡視 值班及交接班制度 四看五查一巡視 看醫(yī)囑 醫(yī)囑是否執(zhí)行無誤 有無留待執(zhí)行的醫(yī)囑 看病室報(bào)告 包括全日病人流動情況 新病人 危重 手術(shù)及有特殊變化病人的重點(diǎn)病情 所給予的醫(yī)療處理及護(hù)理措施等是否記錄正確 有無遺漏 看體溫記錄 是否按要求測試體溫 有無高熱或突然發(fā)燒患者 看各項(xiàng)護(hù)理記錄 是否準(zhǔn)確 有無遺漏或錯(cuò)誤 查新入院病人的初步處理是否妥善 病情有特殊變化者是否已及時(shí)處理 查手術(shù)病人準(zhǔn)備是否完善 各種須帶去手術(shù)室的物品是否備齊 查危重 癱瘓病人是否按時(shí)翻身 床鋪是否平整 有無褥瘡 查大小便失禁病人處理是否妥善 皮膚 衣物是否清潔干燥 查大手術(shù)后病人創(chuàng)口有無滲血 敷料是否干燥 各種引流管是否通暢 對危重 大手術(shù)及病情有特殊變化的病人 交接班人員共同巡視 進(jìn)行床旁交接班 病歷書寫與管理制度 患者住院期間 住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管 因醫(yī)療活動或者工作需要 須將住院病歷帶離病區(qū)時(shí) 應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定的專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管 病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的檢查檢驗(yàn)結(jié)果等資料后24小時(shí)內(nèi)歸入或錄入住院病歷 住院病歷在患者出院后由病案統(tǒng)計(jì)科負(fù)責(zé)集中 統(tǒng)一保存與管理 嚴(yán)格執(zhí)行病歷管理辦法 嚴(yán)禁任何人涂改 偽造 隱匿 銷毀 搶奪 竊取病歷 病歷書寫與管理制度 可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括 門 急 診病歷和住院病歷中的體溫單 醫(yī)囑單 住院志 入院記錄 手術(shù)同意書 麻醉同意書 麻醉記錄 手術(shù)記錄 病重 病危 患者護(hù)理記錄 出院記錄 輸血治療知情同意書 特殊檢查 特殊治療 同意書 病理報(bào)告 檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單 醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料 病歷書寫與管理制度 病案統(tǒng)計(jì)科負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請 受理申請時(shí) 應(yīng)當(dāng)要求申請人按照下列要求提供有關(guān)證明材料 申請人為患者本人的 應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明 申請人為患者代理人的 應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明 申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料 申請人為死亡患者近親屬的 應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明 申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料 申請人為死亡患者近親屬代理人的 應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明 死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明