常見內(nèi)科藥物合理使用-國家基本藥物使用培訓課件

常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 1 常見內(nèi)科藥物的合理使用 國家基本藥物使用培訓2012 6 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 2 現(xiàn)在國內(nèi)常用的處方藥物已達7000種之多21世紀藥物仍然是醫(yī)療中的重要手段浪費藥品延誤治療藥療事故藥源性疾病等等 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 3 第一篇合理用藥概述 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 4 不合理用藥現(xiàn)象在國內(nèi)極為嚴重 藥害危及人類健康與生命安全 濫用藥物增加了有限的社會資金和人類生存空間日益匱乏的資源負擔 有報道上市藥物中的70 被諸多原因而浪費 我國每年死于藥物不良反應者近20萬人 若能大力推動合理用藥 使用藥做到安全 有效 經(jīng)濟 適當 則可減少60 的浪費和大量藥害 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 5 藥害危及人類健康與生命安全濫用藥物增加了有限的社會資金和人類生存空間日益匱乏的資源負擔上市藥物中的70 被諸多原因而浪費我國每年死于藥物不良反應者近20萬人若能大力推動合理用藥 使用藥做到安全 有效 經(jīng)濟 適當 則可減少60 的浪費和大量藥害 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 6 據(jù)WHO統(tǒng)計住院病人5 是由于用藥不當而入院的全世界非意外死亡人員中 1 7是死于不合理用藥在藥品的開支中只有30 被有效地用于病人種種原因的浪費高達70 WHO認為費用太高的原因 很大一部分是由于用藥不當造成的 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 7 不合理用藥的表現(xiàn) 在不需要藥物治療的時候用藥 在需要藥物治療的時候錯用藥 使用藥物療效不確切或藥效未被證實的藥 使用安全性不確切的藥 使用不易獲得 安全和療效不佳的藥物 使用藥物的給藥方法不正確 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 8 在不需要藥物治療時用藥 無維生素缺乏癥狀而長期使用多種復合維生素制劑的 無鈣缺乏癥狀而長期使用大劑量補鈣劑 無營養(yǎng)不良癥狀而長期應用滋補強制藥 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 9 在需要藥物治療時錯用藥 對原因不明的兒童腹瀉 過多使用抗生素和止瀉藥 濫用針劑和激素 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 10 應用不安全的藥 兒童或運動員為促進生長或增進食欲濫用同化激素 兒童患者無顧忌地使用氨基糖甙類抗生素 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 11 藥物使用不當 過分依賴注射給藥途徑抗生素使用劑量不足或過大 療程不足或過長 導致致病菌耐藥或藥物副作用大處方 多藥并用 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 12 三素一湯抗生素激素維生素輸液不合理用藥現(xiàn)象嚴重 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 13 導致不合理用藥的因素 醫(yī)務人員 專業(yè)知識 繼續(xù)教育 藥學信息 醫(yī)生處方 受患者 社會關(guān)系 藥商促銷影響 藥劑人員 培訓質(zhì)量 工作監(jiān)管 藥品信息 患者 文化程度 心理狀況 受照顧程度的差異 社會 不良醫(yī)藥廣告 不良醫(yī)藥習慣等 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 14 不合理用藥病例一 女性 35歲 孕2月 急性腹瀉 0 1 鹽酸左氧氟沙星注射液400mliv80gtt 分qd5 葡萄糖注射液250ml 維生素B6100mgiv80gtt 分qd 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 15 不合理用藥病例二 男性 27歲 車禍傷 左前臂及左小腿軟組織檫挫傷 0 9 氯化鈉注射液100ml 克林霉素磷酸酯1 2giv80gtt 分bid5 葡萄糖注射液500ml 紅花注射液20mliv80gtt 分 qd血府逐瘀片3片tid云南白藥噴霧劑外用 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 16 不合理用藥病例三 女性 62歲 眩暈癥 5 葡萄糖注射液250ml 泮托拉唑60mgivgttqd0 9 氯化鈉注射液250ml 維生素C3gIvgttqd地芬尼多片25mgtid 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 17 不合理用藥病例四 男 13歲 急性上呼吸道感染 T37 8C 血常規(guī)正常利巴韋林0 5iv40gtt 分qd地塞米松10mgiv40gtt 分qd口服阿奇霉素0 5qd 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 18 臨床不合理用藥的后果 臨床后果 治療延誤 失敗 不良反應加重 導致藥源性疾病 社會后果 醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生信譽受損 病人投訴 社會資源浪費 病人負擔加重 誤導醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 19 合理用藥的定義 WHO定義患者能夠得到適合他們的臨床需要和符合他們個體需要的藥品以及正確的用藥方法 給藥途徑 劑量 給藥間隔和療程 這些藥必須質(zhì)量可靠 可獲得 而且可負擔得起 對患者和社會的費用最低 可得安全有效經(jīng)濟 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 20 內(nèi)羅畢國際合理用藥專家會議提出合理用藥的要求是 對癥開藥 供藥適時 價格低廉 配藥準確 以及劑量 用藥間隔和時間均正確無誤 藥品必須有效 質(zhì)量合格 安全無害 1985 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 21 WHO提出合理用藥的標準是 1987 1 處方的藥應為適宜的藥物2 在適宜的時間 以公眾能支付的價格保證藥物供應3 正確地調(diào)劑處方4 以準確的劑量 正確的用法和用藥日數(shù)使用藥物5 確保藥物質(zhì)量安全有效 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 22 合理用藥的生物學標準 適當藥物正確無誤 用藥指針適宜 療效 安全性 實用 價格適宜 劑量 用法 療程妥當 用藥對象適應 無禁忌癥 不良反應小 配伍無誤 病人依從性好 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 23 我國對合理用藥的定義 患者所用藥物適合其臨床需要所用劑量及療程符合患者個體情況所耗經(jīng)費對患者和社會均屬最低 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 24 合理用藥的含義 安全 有效 經(jīng)濟的用藥用藥是一個完整的過程正確診斷對癥下藥正確地處方妥善的調(diào)配病人遵從醫(yī)囑負責的隨訪質(zhì)量效果 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 25 合理用藥的基本要素 4個基本要素 安全 有效 經(jīng)濟 適當 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 26 合理用藥實施步驟 確定診斷 明確用藥目的制定詳細的用藥方案及時完善用藥方案少而精個體化 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 27 合理用藥是一個涉及面廣 難度高的復雜性工作 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 28 合理用藥是我們的責任 醫(yī)德 醫(yī)者仁心責任感 合理用藥是時代賦予我們的使命正確診斷選擇恰當?shù)乃幬?以恰當?shù)耐緩浇o藥認真閱讀藥物說明書 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 29 合理用藥原則 根據(jù)患者身體和疾病的具體情況 年齡 性別 診斷 身體的一般情況 各重要器官功能情況 在全面了解藥物作用特點及不良反應的基礎上選擇藥物 以確定適宜的給藥方法 療程在用藥過程中 根據(jù)實際療效 不良反應隨時調(diào)整藥物品種或劑量 用藥個體化可得經(jīng)濟 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 30 特殊人群用藥原則一 小兒的用藥原則與注意事項 1根據(jù) 小兒藥動學 藥效學特點2掌握 適應癥 禁忌癥 毒性反應3選藥 療效高 不良反應少 使用方便4藥量 根據(jù)公斤體重計算 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 31 特殊人群用藥原則二 老年人的用藥原則與注意事項 1療效與安全性并舉2多方考慮 簡化治療方案3注意不良反應 及時調(diào)整治療方案4注意病人的依從性 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 32 特殊人群用藥原則三 妊娠期用藥原則與注意事項 1早孕期禁用C D類藥物2用藥指征明確 藥物療效肯定3避免使用對胎兒影響不肯定的藥物4小劑量有效不用大劑量5單藥有效不聯(lián)合用藥6病情急需使用對胎兒有危害的藥物 應終止妊娠 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 33 特殊人群用藥原則四 肝功能不良用藥原則與注意事項 1避免使用可能致肝損害的藥物2單藥有效不聯(lián)合用藥3必須用藥時監(jiān)測肝功4營養(yǎng)不良患者用藥易出現(xiàn)肝損害 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 34 特殊人群用藥原則五 腎功能不良患者用藥原則與注意事項1盡量避免使用有腎毒性的藥物2經(jīng)腎臟排泄的藥物要減量3慢性腎衰避免使用保鉀利尿劑及含鉀藥物 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 35 慎用藥物指導注意藥物說明書上的 慎用 忌用 禁用 慎用 用藥要小心 要注意觀察患者病情變化 出現(xiàn)不良反應要及時調(diào)整治療 通常需要慎用的是小兒 老人 孕婦及心 肝 腎功能不良的患者 忌用 避免使用 即最好不用 此類藥物對某些患者可能帶來明顯的不良反應 但也有個體差異 不能一概而論 禁用 絕對禁止使用 沒有任何選擇余地 如果誤用就會出現(xiàn)嚴重不良反應或中毒 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 36 慎用藥物指導注意藥物說明書上的 慎用 忌用 禁用 舉例 山莨菪堿對前列腺肥大及心律失常的患者要慎用 苯乙雙胍對腎功不全 心力衰竭的患者忌用 阿司匹林禁用于胃潰瘍病人 臨產(chǎn)前3個月的孕婦 特異體質(zhì) 有過敏史或哮喘的患者 喹諾酮類影響軟骨發(fā)育 禁用于孕婦和18歲以下的兒童及少年 山莨菪堿禁用于尿潴留 青光眼 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 37 慎用藥物指導注意藥物說明書上的 慎用 忌用 禁用 孕婦禁用藥 懷孕3周 3月是藥物致畸敏感期 反應停 雌激素 孕激素 抗癲癇藥 抗凝藥 等可引起畸胎氨基糖甙類可致胎兒永久性耳聾及腎損害噻嗪類利尿藥可引起死胎 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 38 慎用藥物指導注意藥物說明書上的 慎用 忌用 禁用 乳母禁用藥 四環(huán)素 紅霉素 氯霉素 磺胺類 苯二氮卓類或中樞抑制藥 苯海拉明 異丙嗪 嗎啡等 乳母慎用藥 東莨菪堿 西咪替丁 雷尼替丁 鹽酸偽麻黃堿復方制劑 噴托維林等 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 39 慎用藥物指導注意藥物說明書上的 慎用 忌用 禁用 肝腎功能不良患者用藥 長期使用影響肝功能藥物 定期檢查肝功有肝病的患者 在必須使用影響肝功能的藥物時 盡量避免聯(lián)合使用有肝損害的藥物腎功能衰竭者忌用左旋多巴 磺胺嘧啶 二甲雙胍等 避免使用氨基糖甙類抗生素 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 40 工具 藥物的禁用與慎用表 藥物說明書藥典 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 41 第二篇 常見內(nèi)科藥物的合理使用 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 42 糖皮質(zhì)激素的合理使用可得安全有效經(jīng)濟 自從1855年以來人們一直在研究腎上腺皮質(zhì)激素的生理作用和臨床應用 在1948年 Hench將其用于風濕病治療后 被廣泛用于臨床 糖皮質(zhì)激素為維持生命所必需 對蛋白質(zhì) 糖 脂肪 水 電解質(zhì)代謝及多種組織器官的功能有重要影響 超生理量的糖皮質(zhì)激素具有抗炎 抗過敏和抑制免疫等多種藥理作用 臨床應用非常廣泛 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 43 適應證 1 治療原發(fā)性或繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 主要應用生理劑量的氫化可的松或可的松作替代治療 2 用于治療合成糖皮質(zhì)激素所需酶系缺陷所致的各型腎上腺增生癥 包括21 羥化酶缺陷 17 羥化酶缺陷 11 羥化酶缺陷等 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 44 3 利用激素的抗炎 抗風濕 免疫抑制作用治療多種疾病 自身免疫性疾病 如系統(tǒng)性紅斑狼瘡 血管炎 多肌炎 皮肌炎 Still病 Graves 眼病 自身免疫性溶血 血小板減少性紫癲 重癥肌無力 過敏性疾病 如嚴重支氣管哮喘 過敏性休克 血清病 特異反應性皮炎 器官移植排異反應 如腎 肝 心 肺等組織移植 炎癥性疾患 如節(jié)段性回腸炎 潰瘍性結(jié)腸炎 炎性眼病 血液病 如急性白血病 淋巴瘤 其他 結(jié)節(jié)病 甲狀腺危象 亞急性非化膿性甲狀腺炎 敗血性休克 腦水腫 腎病綜合征 高鈣血癥 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 45 不良反應 糖皮質(zhì)激素在應用生理劑量替代治療時無明顯不良反應 不良反應多發(fā)生在應用藥理劑量時 而且與療程 劑量 用藥種類 用法及給藥途徑等有密切關(guān)系 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 46 不良反應 1 過敏反應2 長程用藥可引起以下副作用 柯興 cushing s 綜合征 出血傾向 創(chuàng)口愈合不良 痤瘡 月經(jīng)紊亂 肱或股骨頭缺血性壞死 骨質(zhì)疏松或骨折 包括脊椎壓縮性骨折 長骨病理性骨折 肌無力 肌萎縮 低血鉀綜合征 胃腸道刺激 惡心 嘔吐 胰腺炎 消化性潰瘍或腸穿孔 兒童生長受到抑制 青光眼 白內(nèi)障 良性顱內(nèi)壓升高綜合征 糖耐量減退和糖尿病加重 3 患者可出現(xiàn)精神癥狀4 并發(fā)感染為糖皮質(zhì)激素的主要不良反應5 下丘腦 垂體一腎上腺軸受到抑制 為激素治療的重要并發(fā)癥 6 糖皮質(zhì)激素停藥后綜合征 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 47 注意事項 1 妊娠期用藥 糖皮質(zhì)激素可通過胎盤 人類使用藥理劑量的糖皮質(zhì)激素可增加胎盤功能不全 新生兒體重減少或死胎的發(fā)生率2 哺乳期用藥 生理劑量或低藥理劑量 每天可的松25mg或強的松5mg 或更少 對嬰兒一般無不良影響 但是 如乳母接受藥理性大劑量的糖皮質(zhì)激素 則不應哺乳 避免對嬰兒造成不良影響 如生長受抑制 腎上腺皮質(zhì)功能受抑制等 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 48 注意事項 3 小兒用藥 小兒如長期使用腎上腺皮質(zhì)激素 需十分慎重 因激素可抑制患兒的生長和發(fā)育 如確有必要長期使用 應采用短效 如可的松 或中效制劑 如強的松 避免使用長效制劑 如地塞米松 口服中效制劑隔日療法可減輕對生長的抑制作用 兒童或少年患者長程使用糖皮質(zhì)激素必須密切觀察 患兒發(fā)生骨質(zhì)疏松癥 股骨頭缺血性壞死 青光眼 白內(nèi)障的危險性都增加 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 49 注意事項 4 老年用藥 老年患者用糖皮質(zhì)激素易發(fā)生高血壓 老年患者尤其是更年期后的女性應用糖皮質(zhì)激素易發(fā)生骨質(zhì)疏松 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 50 注意事項 5 糖皮質(zhì)激素與感染 非生理性糖皮質(zhì)激素對抗感染不利 在激素作用下 原來已被控制的感染可活動起來 最常見者為結(jié)核感染復發(fā) 但另一方面 在某些感染時應用激素可減輕組織的破壞 減少滲出 減輕感染中毒癥狀 但必須同時用有效的抗生素治療 密切觀察病情變化 在短期用藥后 即應迅速減量 停藥 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 51 注意事項 6 對診斷的干擾 糖皮質(zhì)激素可使血糖 血膽固醇和血脂肪酸 血鈉水平升高 使血鈣 血鉀下降 對外周血象的影響為淋巴細胞 單核細胞及嗜酸 嗜堿細胞數(shù)下降 多核白細胞和血小板增加 后者也可下降 長期大劑量服用糖皮質(zhì)激素可使皮膚試驗結(jié)果呈假陰性 如結(jié)核菌素試驗 和過敏反應皮試等 等等 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 52 注意事項 7 下列情況應慎用 心臟病或急性心力衰竭 糖尿病 憩室炎 情緒不穩(wěn)定和有精神病傾向 全身性真菌感染 青光眼 肝功能損害 眼單純性皰疹 高脂蛋白血癥 高血壓 甲狀腺功能減退癥 此時糖皮質(zhì)激素作用增強 重癥肌無力 骨質(zhì)疏松 胃潰瘍 胃炎或食管炎 腎功能損害或結(jié)石 結(jié)核病等 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 53 注意事項 8 以下情況不宜用糖皮質(zhì)激素 嚴重的精神病史 活動性胃 十二指腸潰瘍 新近胃腸吻合術(shù)后 較重的骨質(zhì)疏松 明顯的糖尿病 嚴重的高血壓 未能用抗菌藥物控制的病毒 細菌 霉菌感染 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 54 注意事項 9 隨訪檢查 長期應用糖皮質(zhì)激素者 應定期檢查以下項目 血糖 尿糖或糖耐量試驗 尤其是有糖尿病或糖尿病傾向者 小兒應定期監(jiān)測生長和發(fā)育情況 眼科檢查 注意白內(nèi)障 青光眼或眼部感染的發(fā)生 血清電解質(zhì)和大便隱血 高血壓和骨質(zhì)疏松的檢查 老年人尤應注意 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 55 藥物相互作用 1 非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥可加強糖皮質(zhì)激素的致潰瘍作用 2 可增強對乙酰氨基酚的肝毒性 3 與制酸藥合用 可減少強的松或地塞米松的吸收 4 與抗膽堿能藥 如阿托品 長期合用 可致眼壓增高 5 三環(huán)類抗抑郁藥可使糖皮質(zhì)激素引起的精神癥狀加重6 與降糖藥如胰島素合用時 因可使糖尿病患者血糖升高 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 56 藥物相互作用 7 與強心苷合用 可增加洋地黃毒性及心律紊亂的發(fā)生 8 與排鉀利尿藥合用 可致嚴重低血鉀 并由于水鈉潴留而減弱利尿藥的排鈉利尿作9 與免疫抑制劑合用 可增加感染的危險性 并可能誘發(fā)淋巴瘤或其他淋巴細胞增生性疾病 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 57 給藥說明 急癥 如過敏性休克 感染性休克 嚴重哮喘持續(xù)狀態(tài) 器官移植抗排斥反應 往往需靜脈給予大劑量糖皮質(zhì)激素 氫化考的松每日數(shù)百以至1000mg 療程限于3 5天 必須同時應用有關(guān)的其他有效治療 如感染性休克應用有效抗生素 過敏性休克時用腎上腺素 抗組胺藥 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 58 給藥說明 中程治療 對一些較嚴重的疾病 如腎病綜合征 狼瘡性腎炎 惡性浸潤性突眼 應采用藥理劑量的人工合成制劑 如每日口服強的松40 60mg 分次服用 奏效后減至維持量 療程為4 8周 用藥劑量和療程需根據(jù)病情的程度和治療效果而予以調(diào)整 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 59 給藥說明 長程治療 慢性疾病 如類風濕性關(guān)節(jié)炎 血小板減少性紫癜 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 應盡量采用其他治療方法 必要時用糖皮質(zhì)激素 采用盡可能小的劑量 病情有好轉(zhuǎn)時即減量 宜每天上午服一次或隔日上午服一次中效制劑 如強的松 以盡可能減輕對下丘腦 垂體 腎上腺軸的抑制作用 對于病情較重者 在隔天療法的不服激素日 可加用其他治療措施 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 60 解熱鎮(zhèn)痛藥的合理使用可得安全有效經(jīng)濟 解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥是一類具有解熱鎮(zhèn)痛 大多還有抗炎作用的藥物 它們的化學結(jié)構(gòu)不同于甾體激素 不含甾體結(jié)構(gòu) 故又稱非甾體抗炎藥 NSAIDs 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 61 很久以前 人們就發(fā)現(xiàn)柳樹皮具有一定的解熱鎮(zhèn)痛抗炎作用 1838年 人們從柳樹皮中提取得到水楊酸 并在1860年人工合成了這種化合物 1875年 人們發(fā)現(xiàn)水楊酸鈉具有解熱鎮(zhèn)痛抗炎作用而用于臨床治療 1898年供職于拜爾藥廠的德國化學家菲力克斯 霍夫曼 FelixHoffmann 又進行了合成 并用于風濕性關(guān)節(jié)炎的治療 療效極好 1899年由德萊塞 Dreser 介紹到臨床 并取名為阿司匹林 阿司匹林是目前應用最多的藥物之一 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 62 NSAIDs自阿司匹林于1898年首次合成后 100多年來已有百余種上千個品牌上市 這類藥物包括阿司匹林 對乙酰氨基酚 吲哚美辛 萘普生 萘普酮 雙氯芬酸 布洛芬 尼美舒利 羅非昔布 塞來昔布等 該類藥物具有抗炎 抗風濕 止痛 退熱和抗凝血等作用 在臨床上廣泛用于骨關(guān)節(jié)炎 類風濕性關(guān)節(jié)炎 多種發(fā)熱和各種疼痛癥狀的緩解 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 63 目前NSAIDs是全球使用最多的藥物種類之一 全世界大約每天有3000萬人在使用 隨著NSAIDs使用的增多 這類藥物的安全使用問題也越來越受到臨床醫(yī)師 藥師 患者 社會和政府的關(guān)注 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 64 作用機制 NSAIDs化學結(jié)構(gòu)不同 但都通過抑制前列腺素的合成 發(fā)揮其解熱 鎮(zhèn)痛 消炎作用 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 65 1 解熱作用只能使發(fā)熱者的體溫下降 而對正常體溫沒有影響 解熱藥僅是對癥治療 體內(nèi)藥物消除后體溫將會再度升高 故對發(fā)熱病人應著重病因治療 僅高熱時使用 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 66 2 鎮(zhèn)痛作用NSAIDs產(chǎn)生中等程度的鎮(zhèn)痛作用 鎮(zhèn)痛作用部位主要在外周 對各種創(chuàng)傷引起的劇烈疼痛和內(nèi)臟平滑肌絞痛無效 對慢性疼痛如頭痛 關(guān)節(jié)肌肉疼痛 牙痛等效果較好 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 67 3 消炎作用大多數(shù)的NSAIDs具有消炎作用 NSAIDs通過抑制前列腺素的合成 抑制白細胞的聚集 減少緩激肽的形成 抑制血小板的凝集等作用發(fā)揮消炎作用 對控制風濕性和類風濕性關(guān)節(jié)炎的癥狀療效肯定 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 68 不良反應 1 胃腸道可出現(xiàn)上腹不適 隱痛 惡心 嘔吐 飽脹 噯氣 食欲減退等消化不良癥狀 長期口服非甾體抗炎藥的患者中 大約有10 25 的病人發(fā)生消化性潰瘍 其中有小于1 的患者出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥如出血或穿孔 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 69 2 肝臟在治療劑量下 能導致10 的患者出現(xiàn)肝臟輕度受損的生化異常 但谷丙轉(zhuǎn)氨酶明顯升高的發(fā)生率低于2 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 70 3 神經(jīng)系統(tǒng)可出現(xiàn)頭痛 頭暈 耳鳴 耳聾 弱視 嗜睡 失眠 感覺異常 麻木等 有些癥狀不常見 如多動 興奮 幻覺 震顫等 發(fā)生率一般小于5 4 泌尿系統(tǒng)可引起尿蛋白 管型 尿中可出現(xiàn)紅 白細胞等 嚴重者可引起間質(zhì)性腎炎 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 71 5 血液系統(tǒng)可引起粒細胞減少 再生障礙性貧血 凝血障礙等 6 過敏特異體質(zhì)者可出現(xiàn)皮疹 血管神經(jīng)性水腫 哮喘等過敏反應 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 72 7 妊娠期NSAIDs被認為是誘發(fā)妊娠期急性脂肪肝的潛在因素 孕婦服用阿司匹林可導致產(chǎn)前 產(chǎn)后和分娩時出血 吲哚美辛可能會引起某些胎兒短肢畸形 陰莖發(fā)育不全 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 73 NSAIDs雖然可以引起上述諸多的不良反應 但絕大多數(shù)患者在短期服用該類藥物時出現(xiàn)的不良反應較輕微 能耐受 而且停藥后不良反應即可消失 不會對該類藥物發(fā)揮療效產(chǎn)生影響 現(xiàn)在已有許多NSAIDs的品種作為非處方藥 OTC 使用 患者不需要憑醫(yī)師的處方就可以直接在藥店里購買到OTC品種 因此 有必要提醒患者重視NSAIDs的安全使用 了解NSAIDs的安全使用知識 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 74 不良反應的預防 1 盡量避免不必要的大劑量 長期應用NSAIDs 需要長期用藥時 應在醫(yī)師或藥師指導下使用 用藥過程中注意監(jiān)測可能出現(xiàn)的各系統(tǒng) 器官和組織的損害 在使用OTC品種時 應該仔細閱讀藥物說明書 嚴格按照藥品說明書的使用劑量和療程用藥 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 75 2 下列情況應禁服或慎服NSAIDs 活動性消化性潰瘍和近期胃腸道出血者 對阿司匹林或其他NSAIDs過敏者 肝功能不全者 腎功能不全者 嚴重高血壓和充血性心力衰竭病人 血細胞減少者 妊娠和哺乳期婦女 3 用藥期間不宜飲酒 否則會加重對胃腸道黏膜的刺激 不宜與抗凝藥 如華法林 合用 因為可能增加出血的危險 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 76 4 不宜同時使用兩種或兩種以上的NSAIDs 因為會導致不良反應的疊加 特別注意一藥多名 同一種化學成分的藥物可能以不同的商品名出現(xiàn) 避免重復用藥 如對乙酰氨基酚又稱為撲熱息痛 商品名有百服寧 泰諾林 必理通等 雙氯芬酸又稱為雙氯滅痛 商品名有英太青 扶他林 戴芬 奧貝等 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 77 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 78 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 79 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 80 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 81 臨床選擇 1 解熱鎮(zhèn)痛 抗炎抗風濕 1 阿司匹林 作用強 療效肯定 治療風濕性關(guān)節(jié)炎首選 2 吲哚美辛 消炎痛 用于通風 骨關(guān)節(jié)炎 腫瘤引起的發(fā)熱 3 保泰松 用于強直性脊柱炎 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 82 2 解熱鎮(zhèn)痛 首選對乙醯氨基酚 撲熱息痛 可選阿司匹林3 抗凝血 防治血栓性疾病 小劑量腸溶阿司匹林40 50mgqd 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 83 解熱鎮(zhèn)抗炎痛藥應用注意事項 1 既往史 1 有無此類藥的過敏史或白細胞減少史 2 有無 胃痛 史或潰瘍病史 3 長期低熱者不宜用2 療程 除抗風濕外 不宜超過一周 3 劑量 解熱時劑量不宜過大 年老體弱者應小劑量 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 84 4 給藥途徑 能口服就不注射5 特殊患者 妊娠早期 嚴重肝腎功損害者慎用或禁用6 使用復方制劑時注意避免重復用藥 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 85 7 阿司匹林禁止與下述藥物合用 有耳毒性的藥物 抗凝藥雙香豆素 甲磺丁脲 糖皮質(zhì)激素 呋塞米 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 86 中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物的合理使用可得安全有效經(jīng)濟 一 鎮(zhèn)靜催眠藥分類及代表藥 1 苯二氮卓類 地西泮 安定 硝西泮 硝基安定 艾司唑侖 舒樂安定 等2 巴比妥類 苯巴比妥 魯米那 異戊巴比妥 阿米多 等3 其他 水合氯醛等 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 87 臨床應用1 抗焦慮2 鎮(zhèn)靜催眠3 抗驚厥 地西泮和三唑侖作用尤為明顯 4 中樞性肌肉松弛作用 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 88 不良反應 安全范圍大 頭昏 嗜睡 乏力 記憶力下降 共濟失調(diào) 過量致急性中毒 昏迷 呼吸抑制 久服可致依耐性 成癮 停藥時出現(xiàn)戒斷癥狀 過量可致急性中毒 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 89 二 抗癲癇藥物 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 90 抗癲癇藥物使用注意事項 1 按不同的發(fā)作類型選藥2 不能隨意換藥或停藥 癥狀完全控制也不能驟然停藥3 注意不良反應 血液系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 定期查血常規(guī)及肝功 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 91 三 抗精神失常藥物 分四類1 抗精神病藥 氯丙嗪 舒必利 氯氮平等2 抗躁狂藥 碳酸鋰3 抗抑郁藥 丙咪嗪 阿米替林4 抗焦慮藥 苯二氮卓類 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 92 氯丙嗪 1 抗精神病作用2 鎮(zhèn)吐作用對頑固性呃逆有效3 對體溫調(diào)節(jié)的影響不良反應 精神方面 神經(jīng)系統(tǒng) 血液系統(tǒng) 其他 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 93 抗心絞痛藥物的合理使用可得安全有效經(jīng)濟 一 臨床常用抗心絞痛藥物的使用 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 94 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 95 三 抗心絞痛藥物應用注意問題 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 96 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 97 藥物選用 1 硝酸甘油 用于各型心絞痛 舌下含化緩解心絞痛 靜脈滴注用于急性心梗2 普萘洛爾 穩(wěn)定型心絞痛 與硝酸甘油合用療效增強 不良反應減少 3 硝苯地平 變異型心絞痛首選 與普萘洛爾合用療效增強 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 98 呼吸系統(tǒng)藥物的合理使用可得安全有效經(jīng)濟 一 平喘藥 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 99 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 100 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 101 二 鎮(zhèn)咳藥 1 中樞鎮(zhèn)咳藥 作用強 痰多者禁用 有成癮性 可待因非成癮性 右美沙酚 噴托維林 苯丙哌林2 外周性鎮(zhèn)咳藥 苯佐那酯 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 102 噴托維林 對咳嗽中樞有選擇性抑制作用 對支氣管內(nèi)的感受器及傳人神經(jīng)末梢有麻醉作用 適宜于上呼吸道感染干咳 百日咳 注意事項 痰多 心功不全者忌用青光眼病人禁用 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 103 苯佐那酯 口服吸收后分布于呼吸道 對肺臟的牽張感受器及感覺神經(jīng)末梢有抑制作用 鎮(zhèn)咳作用強度略低于可待因 用于急性支氣管炎 支氣管哮喘 肺炎 肺癌等疾病的咳嗽 可用于頑固性呃逆等 注意事項 1嗜睡 惡心 眩暈 胸部緊迫感和麻木感 皮疹2勿嚼碎3多病者勿用 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 104 消化系統(tǒng)藥物的合理使用可得安全有效經(jīng)濟 一 助消化藥 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 105 二 抗消化性潰瘍藥 常見內(nèi)科藥物合理使用 國家基本藥物使用培訓 106 常見內(nèi)科藥物合理使用