職業(yè)健康體檢委托書(shū).doc

金華市職業(yè)健康檢查委托書(shū)1、 委托單位（用人單位）： 2、 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：3、 職業(yè)病危害因素名稱：粉塵、化學(xué)物質(zhì)、高溫、噪聲、電離輻射、其他。4、 體檢類別：上崗前、在崗期間、離崗時(shí)、應(yīng)急健康檢查。5、 體檢日期：201 年 月 日。 6、 體檢單位聯(lián)系人：杜華芳 電話13429086978） 823393787、 體檢人數(shù)： 人。以浙江省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊(cè)為依據(jù)，本次健康檢查費(fèi)用，合計(jì)： 元。8、 體檢項(xiàng)目：粉塵：內(nèi)科常規(guī)、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、肝功能、肺功能、胸片。 化學(xué)物質(zhì)：內(nèi)科常規(guī)、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、心電圖、B超。 高溫：內(nèi)科常規(guī)、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、空腹血糖、心電圖。噪聲：內(nèi)科常規(guī)、五官、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、心電圖、電測(cè)聽(tīng)。電離輻射：內(nèi)科常規(guī)、眼科、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖、腹部B超、裂隙燈、外周血淋巴細(xì)胞染色體畸變分析。特殊增加項(xiàng)目： 鉛：血鉛、CP； 有機(jī)磷：膽堿脂酶； 9、 體檢依據(jù)：中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理辦法、職業(yè)健康檢查項(xiàng)目及周期、中華人民共和國(guó)國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)GBZ188200710、委托方應(yīng)在體檢前提供職業(yè)健康檢查所必須的資料：用人單位基本情況；職業(yè)病危害因素種類和接觸人數(shù)（表格式的人員名冊(cè)姓名、性別、年齡、工種、工齡、職業(yè)病危害因素名稱）；職業(yè)危害因素檢測(cè)的濃度和強(qiáng)度；產(chǎn)生職業(yè)病危害因素的生產(chǎn)技術(shù)、工藝和原材料；職業(yè)病危害和防護(hù)措施；應(yīng)急救援設(shè)施；對(duì)資料的完整性、真實(shí)性、有效性、正確性負(fù)責(zé)；并負(fù)責(zé)受檢者的身份確認(rèn)。11、委托方準(zhǔn)備工作：在委托前由用人單位填寫(xiě)好職業(yè)健康體檢委托書(shū)、用人單位基本信息、職業(yè)健康檢查勞動(dòng)者信息；勞動(dòng)者本人填寫(xiě)好職業(yè)健康檢查登記表，勞動(dòng)者簽名用人單位蓋章。12、體檢單位在體檢結(jié)束后一個(gè)月內(nèi)出具體檢報(bào)告。委托方在收到健康檢查結(jié)果報(bào)告后，一周內(nèi)負(fù)責(zé)將體檢結(jié)果反饋給勞動(dòng)者。13、費(fèi)用支付：用人單位（委托方）在簽訂體檢委托協(xié)議時(shí)，一次性付清健康檢查的費(fèi)用。 委托單位（蓋章） 體檢單位（蓋章）：金華市職業(yè)病防治所201 年 月 日 201 年 月 日（該協(xié)議書(shū)一式二份）職業(yè)健康檢查勞動(dòng)者信息表用人單位名稱： 通訊地址： 郵編： 聯(lián)系人： 職務(wù)： 聯(lián)系電話： 體檢類別：上崗體檢 在崗體檢 離崗體檢 應(yīng)急體檢序號(hào)姓 名性別年齡接害工齡工 種職業(yè)病危害因素名稱聯(lián)系電話用人單位（蓋章）： 年 月 日用人單位基本信息單位名稱（蓋章）： 組織機(jī)構(gòu)代碼：- 郵編： 通訊地址： 市（縣） 鎮(zhèn)（街道） 聯(lián)系人： 電話： 職工總?cè)藬?shù)： 其中女工數(shù)： 生產(chǎn)工人總數(shù)： 其中生產(chǎn)女工數(shù)： 接觸有毒有害作業(yè)人數(shù)： 其中接觸有毒有害女工人數(shù)： 一、經(jīng)濟(jì)類型：1. 國(guó)有經(jīng)濟(jì)：國(guó)有企業(yè) 國(guó)有獨(dú)資公司 國(guó)有股份有限公司 國(guó)有聯(lián)營(yíng)企業(yè) 國(guó)有絕對(duì)控股和相對(duì)控股的國(guó)有與集體聯(lián)營(yíng)企業(yè) 其他國(guó)有聯(lián)營(yíng)企業(yè) 國(guó)有絕對(duì)控股和相對(duì)控股的其他有限責(zé)任公司 2. 集體經(jīng)濟(jì)：集體企業(yè) 集體聯(lián)營(yíng)企業(yè) 集體股份有限公司 股份合作企業(yè) 以非國(guó)有控股和相對(duì)控股的國(guó)有與集體聯(lián)營(yíng)企業(yè) 其他集體聯(lián)營(yíng)企業(yè) 3. 私有經(jīng)濟(jì)：私營(yíng)獨(dú)資企業(yè) 私營(yíng)合伙企業(yè) 私營(yíng)有限責(zé)任公司 私營(yíng)股份有限公司 其他企業(yè)4. 港澳臺(tái)經(jīng)濟(jì)：合資經(jīng)營(yíng)企業(yè) 合作經(jīng)營(yíng)企業(yè) 港澳臺(tái)商獨(dú)資企業(yè) 港澳臺(tái)商投資股份有限公司5. 外商經(jīng)濟(jì)：中外合資經(jīng)營(yíng)企業(yè) 中外合作經(jīng)營(yíng)企業(yè) 外商獨(dú)資企業(yè) 外商投資股份有限公司二、行業(yè)：01煤炭：煤炭開(kāi)采和洗選業(yè) 02石油：石油和天然氣開(kāi)采業(yè)03電力：電力、熱力的生產(chǎn)和供應(yīng)04核工業(yè)：核燃料加工 核輻射加工 核力發(fā)電05冶金：黑色金屬礦采選業(yè) 黑色金屬冶煉及壓延加工業(yè)煉焦06有色金屬：有色金屬礦采選業(yè) 有色金屬冶煉及壓延加工業(yè) 07機(jī)械：金屬制品業(yè) 通用、專業(yè)設(shè)備制造業(yè) 08電子：計(jì)算機(jī)及其他電子設(shè)備制造業(yè) 09兵器：武器彈藥制造 10船舶：船舶及浮動(dòng)裝置制造 11化工：化學(xué)原料及化學(xué)品制造業(yè) 12醫(yī)藥：醫(yī)藥制造業(yè)13鐵道：鐵路運(yùn)輸設(shè)備制造 14交通：交通運(yùn)輸設(shè)備制造業(yè) 交通運(yùn)輸業(yè) 15建材：非金屬礦采選業(yè) 非金屬礦物制品業(yè) 建筑材料生產(chǎn)專用機(jī)械制造建筑用工程用機(jī)械制造 電車(chē)制造 水、煤氣的生產(chǎn)和供應(yīng)16建設(shè)：建筑業(yè) 城市公共交通業(yè) 房地產(chǎn)業(yè)17地質(zhì)礦產(chǎn)：其他采礦業(yè) 地質(zhì)勘查業(yè)18水利：水利、環(huán)境和公共設(shè)施管理業(yè)19農(nóng)業(yè)：農(nóng)、林、牧、漁業(yè) 20森林工業(yè)：林業(yè)21輕工：采鹽 農(nóng)副食品加工業(yè) 皮革、毛皮、羽毛（絨）及其制品 制造業(yè)22紡織：紡織業(yè) 化學(xué)纖維制造業(yè) 紡織專用設(shè)備制造23航空航天：航空、航天及其他專用設(shè)備制造 航空航天器制造24商業(yè)：倉(cāng)儲(chǔ)業(yè)、批發(fā)和零售 25郵電：通訊設(shè)備制造 郵政業(yè)26石化工業(yè)：石油加工 27回收加工業(yè)：廢棄資源和廢舊材料回收加工業(yè) 28其他：航空運(yùn)輸 住宿和餐飲業(yè) 金融業(yè) 租賃和商務(wù)服務(wù)業(yè) 科學(xué)研究和技術(shù)服務(wù) 居民服務(wù)和其他服務(wù)業(yè) 教育 衛(wèi)生、社會(huì)保障和社會(huì)福利業(yè) 文化體育和娛樂(lè)業(yè) 公共管理和社會(huì)組織 國(guó)際組織三、企業(yè)規(guī)模：行業(yè)名稱指標(biāo)名稱計(jì)算單位大型中型小型工業(yè)企業(yè)從業(yè)人員數(shù)銷(xiāo)售額資產(chǎn)總額人萬(wàn)元萬(wàn)元2000及以上30000及以上40000及以上300-2000以下3000-30000以下4000-40000以下300以下3000以下4000以下注：大型和中型企業(yè)須同時(shí)滿足所列各項(xiàng)條件的下限指標(biāo)，否則下劃一檔。四、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)情況職業(yè)危害因素名稱接觸人數(shù)應(yīng)檢人數(shù)實(shí)檢人數(shù)疑似職業(yè)病人數(shù)調(diào)離人數(shù)禁忌證人數(shù)體檢日期： 年 月 日填寫(xiě)單位（蓋章）： 法定代表人：填寫(xiě)人： 填寫(xiě)日期： 年 月 日職業(yè)健康檢查登記表姓名： 性別： 電話（手機(jī)）： 婚姻狀況： 身份證號(hào)碼： 聯(lián)系地址： 用人單位： 工種： 總工齡： 年 接害工齡： 年危害因素種類和名稱： 一、職業(yè)史（由受檢人本人填寫(xiě)）起止日期工作單位車(chē) 間工 種有害因素防護(hù)措施二、既往史 三、急慢性職業(yè)病史： 病名： 診斷日期： 診斷單位： 是否痊愈： 四、月經(jīng)史：（初潮、經(jīng)期/周期、停經(jīng)年齡） 五、生育史：現(xiàn)有子女 人，流產(chǎn) 次，早產(chǎn) 次 死產(chǎn) 次， 異常胎 次六、煙酒史：不吸煙，經(jīng)常吸 包/天、共 年； 不飲酒、偶飲酒、經(jīng)常飲 ml/