（優(yōu)質(zhì)課件）咳嗽的診斷與治療指南

咳嗽的診斷與治療指南 2015 簡(jiǎn)介常見咳嗽病因診斷與診療 資料圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò) 如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除 謝謝 1 咳嗽總論 2015版咳嗽指南創(chuàng)新之處 常見咳嗽疾病的診斷 治療 咳嗽的經(jīng)驗(yàn)性治療 目錄 2 咳嗽的定義 咳嗽是機(jī)體重要的防御性神經(jīng)反射 有利于清除呼吸道分泌物和有害因子單疾病狀態(tài)下 頻繁劇烈的咳嗽會(huì)對(duì)患者的工作 生活和社會(huì)活動(dòng)造成嚴(yán)重影響咳嗽是導(dǎo)致內(nèi)科門診患者就診的最常見癥狀 3 咳嗽分類 按時(shí)間 3周急性咳嗽3 8周亞急性咳嗽 8周慢性咳嗽 按性質(zhì) 干咳濕咳 按胸部X線檢查有無(wú)異常 X線胸片有明顯病變 如肺炎 肺結(jié)核 支氣管肺癌等X線無(wú)明顯異常 以咳嗽為主要或唯一癥狀者 即通常所說(shuō)的慢性咳嗽 指南重點(diǎn)內(nèi)容 4 咳嗽總論 2015版咳嗽指南創(chuàng)新之處 常見咳嗽疾病的診斷 治療 咳嗽的經(jīng)驗(yàn)性治療 目錄 5 證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)合ACCP2006和GRADE方法 6 2015中國(guó)咳嗽指南主要更新內(nèi)容 1 首次采用循證醫(yī)學(xué)方法 形成推薦意見 2 對(duì)原有的章節(jié)進(jìn)行了更新和擴(kuò)展 3 增加了咳嗽的評(píng)估 4 增加了咳嗽的中醫(yī)中藥治療 5 增加了兒童慢性咳嗽的病因分布特點(diǎn)與治療原則 6 增加了慢性咳嗽的少見病因和罕見病因 7 介紹了不明原因咳嗽 難治性咳嗽 咳嗽高敏綜合征 等相關(guān)問(wèn)題 7 咳嗽總論 2015版咳嗽指南創(chuàng)新之處 常見咳嗽疾病的診斷 治療 咳嗽的經(jīng)驗(yàn)性治療 目錄 8 急性咳嗽病因分類 9 亞急性咳嗽病因分類 10 感染后咳嗽定義的變遷 中國(guó)咳嗽診治指南 2009版 大囊括呼吸道感染的急性期癥狀消失后 咳嗽仍遷延不愈 除呼吸道病毒外 其他病原體如細(xì)菌 肺炎支原體 衣原體均可能引起感染后咳嗽 中國(guó)咳嗽診治指南 2015版 細(xì)分類呼吸道感染的急性期癥狀消失后 咳嗽仍遷延不愈 持續(xù)3 8周 考慮感染后咳嗽 PIC 部分非典型病原體感染誘發(fā)的咳嗽與病毒感染后咳嗽的發(fā)病機(jī)制與治療不同 稱為 遷延性感染性咳嗽 感染后咳嗽 PIC 遷延性感染性咳嗽 肺炎支原體 衣原體 細(xì)菌 百日咳 11 感染后咳嗽 PIC 的診斷與治療 臨床特征及診斷 發(fā)病初期有明確的呼吸道感染史 如流清鼻涕 打噴嚏 流淚 咽痛 咳嗽等感冒癥狀 急性期癥狀消失后 咳嗽遷延不愈 干咳少痰 持續(xù)3 8周 胸部X片無(wú)異常 排除其他引起咳嗽的原因診斷主要依據(jù)臨床癥狀治療 復(fù)方甲氧那明治療PIC有效 2C 蘇黃止咳膠囊治療PIC有效 2C 孟魯斯特對(duì)感染后咳嗽治療無(wú)效 不建議使用 2B ICS治療PIC效果不確切 不建議使用 2B 中國(guó)咳嗽指南2015 12 遷延性感染性咳嗽 遷延性感染性咳嗽 常由肺炎支原體和肺炎衣原體引起 亦可由細(xì)菌引起 致病菌常為流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌 多見于嬰幼兒及年老體弱者 血清學(xué)抗體檢測(cè)是診斷支原體 衣原體感染的最有效的手段 有助于臨床早期診斷 可作為常規(guī)輔助檢查 1C 血冷凝集素 1 64 急性期和恢復(fù)期雙份血清支原體IgM抗體滴度呈4倍增長(zhǎng) 表明近期有支原體感染 2D 衣原體血清抗體效價(jià) 4倍或單次抗體滴度IgM 1 16或IgG 1 512對(duì)衣原體感染有診斷意義 13 遷延性感染性咳嗽 肺炎支原體和肺炎衣原體引起的遷延性感染性咳嗽使用大環(huán)內(nèi)酯類或喹喏酮類抗菌藥物治療有效 2C 由革蘭陽(yáng)性球菌引起的遷延性感染性咳嗽可使用阿莫西林或者頭孢菌素類藥物 療程需2 3周 2B 14 遷延性感染性咳嗽 青少年 成人咳嗽患者中 百日咳血清抗體滴度較高時(shí) 應(yīng)考慮百日咳感染的可能性 2C 根據(jù)百日咳的典型癥狀 如陣發(fā)性咳嗽 咳嗽后嘔吐以及吸氣相喘息癥狀來(lái)診斷百日咳感染價(jià)值有限 2A 抗百日咳毒素抗體IgG anti PT IgG PCR 細(xì)菌培養(yǎng)在百日咳診斷中具有一定價(jià)值 2C 一旦診斷百日咳 應(yīng)盡早 起病后1 2周卡他期內(nèi) 開始大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療 雖然治療不能改變疾病進(jìn)程 但能夠降低疾病的傳染性 1B 對(duì)于非卡他期 遷延期 百日咳患者 不建議使用抗生素治療 1A 不建議使用皮質(zhì)類固醇 2 腎上腺素受體激動(dòng)劑 百日咳特異性免疫球蛋白和抗組胺劑藥物治療百日咳 1A 15 慢性咳嗽病因的亞急性階段 單純依靠感冒或上呼吸感染的病史和患者的咳嗽癥狀診斷感染后咳嗽可能會(huì)造成漏診 一些所謂 頑固性感染后咳嗽 可能為CVA UACS和EB等鑒別診斷 CVA 夜間咳嗽為主的患者應(yīng)首先考慮EB 刺激性干咳 氣道嗜酸炎癥 無(wú)氣道高反應(yīng)性 先考慮UACS 伴隨鼻塞 流涕 噴嚏 鼻后滴流感 咽后黏液附著感等 應(yīng)首先考慮GERC 伴隨反酸 噯氣 胸骨后燒灼感等癥狀或者餐后咳嗽加重應(yīng)考慮AC 排除其他咳嗽病因 伴變應(yīng)征建議必要時(shí)進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)及誘導(dǎo)痰細(xì)胞分類學(xué)檢查 16 上氣道咳嗽綜合征 UACS 鼻后滴流綜合征 PNDS 咳嗽變異性哮喘 CVA 嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎 EB 胃 食管反流性咳嗽 GERC 變應(yīng)性咳嗽 AC 慢性咳嗽常見病因 17 鼻后滴流 PND 鼻腔或副鼻竇分泌物流入咽喉正常的生理過(guò)程上氣道咳嗽綜合征 鼻后滴流綜合征 UACS PNDS 鼻炎或鼻竇炎分泌物漏進(jìn)并刺激咽喉部而引起的各種臨床癥狀的總稱 上氣道咳嗽綜合征 鼻后滴流綜合征 UACS PNDS 18 導(dǎo)致UACS PNDS鼻炎分類 感染性病毒 細(xì)菌異物藥物性甲狀腺機(jī)能減退妊娠 過(guò)敏性常年性季節(jié)性非過(guò)敏性血管運(yùn)動(dòng)性非過(guò)敏性伴有Eos增多腫瘤 畸形感染后慢性鼻竇炎 急性 慢性 19 臨床表現(xiàn) 咳嗽 在其他鼻部癥狀緩解時(shí)出現(xiàn)或加重 鼻后滴流感咽喉清潔感流鼻涕 鼻黏膜充血咽后壁淋巴濾泡增生 卵石樣外觀咽后壁黏液 黏膿性或膿性分泌物 20 臨床表現(xiàn) 鼻旁竇黏膜肥厚 6mm鼻旁竇黏膜模糊鼻竇腔有液平 21 診斷 要綜合多項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)病史 有慢性鼻炎和鼻竇炎首先考慮癥狀 慢性咳嗽和鼻咽部癥狀體征 慢性咽喉炎X線檢查 可正?；虮歉]炎表現(xiàn)針對(duì)性治療證實(shí) 臨床表現(xiàn)無(wú)特異性 這步特別重要 22 治療 非過(guò)敏性鼻炎及普通感冒 治療首選第一代抗組胺藥和減充血?jiǎng)?1A 大多數(shù)患者在初始治療后數(shù)天至2周內(nèi)起效過(guò)敏性鼻炎 過(guò)敏性鼻炎患者首選鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素和口服第二代抗組胺藥治療 1A 鼻吸入激素 布地奈德 丙酸氟替卡松和糠酸莫米松等第二代抗組胺藥 氯雷他定 地氯雷他定及枸地氯雷他定等第一代抗組胺藥效果類似 單嗜睡等不良反應(yīng)較明顯 23 咳嗽變異性哮喘 CVA CVA是一種特殊類型的哮喘咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn)無(wú)明顯喘息 氣促等癥狀或體征有氣道高反應(yīng)性慢性咳嗽最常見病因 24 咳嗽變異性哮喘 CVA 臨床表現(xiàn)刺激性干咳 通?？人员容^劇烈夜間及凌晨咳嗽為期重要特征感冒 冷空氣 灰塵 油煙等容易誘發(fā)或加重 25 咳嗽變異性哮喘 CVA 抗哮喘治療有效支氣管舒張劑治療有效不建議列為診斷標(biāo)準(zhǔn) 約30 哮喘患者對(duì)支氣管舒張劑治療反應(yīng)不佳不建議列為診斷標(biāo)準(zhǔn) 2015版 治療反應(yīng)性 輔助檢查 支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性或呼氣峰流速日間變異率 10 若無(wú)法開展激發(fā)試驗(yàn) 可監(jiān)測(cè)PEF 或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性 慢性咳嗽 常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽 癥狀 26 咳嗽變異性哮喘 CVA 治療原則 與典型哮喘相同ICS聯(lián)合支氣管舒張劑治療比單用ICS或支氣管舒張劑治療能更快速和有效地環(huán)節(jié)咳嗽癥狀 1B 如果患者癥狀或氣道炎癥較重 或?qū)ξ爰に刂委煼磻?yīng)不佳時(shí) 建議口服糖皮質(zhì)激素治療 10 20mg d 3 5d 2C 白三烯受體拮抗劑治療CVA有效 能夠減輕患者嗜酸癥狀 改善生活質(zhì)量并減緩氣道炎癥 2B 蘇黃止咳膠囊治療有效 2B 27 臨床特點(diǎn)慢性咳嗽是唯一癥狀 病程從8周以上至10余年不等 大多為干咳 有時(shí)有少許白色黏液痰 但不伴有喘息 體檢兩肺無(wú)哮鳴音 肺功能 峰流速變異率和氣道反應(yīng)性都正常 但誘導(dǎo)痰中嗜酸粒細(xì)胞比例 2 5 通常在10 15 之間 是慢性咳嗽的一個(gè)重要病因 大約占慢性咳嗽的10 抗生素和支氣管擴(kuò)張劑不能緩解咳嗽 僅對(duì)皮質(zhì)激素起反應(yīng) 在咳嗽癥狀得到控制的同時(shí) 誘導(dǎo)痰中嗜酸粒細(xì)胞也減少 嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎 EB 28 EB診斷 慢性咳嗽 多為刺激性干咳X線胸片正常肺通氣功能正常 AHR陰性 PEF日間變異率正常痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸細(xì)胞比例 2 5 排除其它嗜酸細(xì)胞增多性疾病口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效 29 EB治療 吸入糖皮質(zhì)激素8w以上短期口服強(qiáng)的松3 6d 30 胃 食管反流性咳嗽 GERC 特殊類型的GERD以慢性咳嗽為突出表現(xiàn)又稱為反流性咳嗽綜合征慢性咳嗽的常見病因 31 胃 食管反流性咳嗽 GERC 咳嗽特點(diǎn) 多為干咳咳嗽白天出現(xiàn) 入睡后消失進(jìn)食時(shí)或餐后加重平臥 彎腰 大笑或下蹲可誘發(fā)可伴反酸 燒心 胸痛和聲音嘶啞 32 GERC診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性咳嗽 以白天為主 伴或不伴有反酸或燒心 可有咽喉炎體征24h食管pH監(jiān)測(cè)或多通道聯(lián)合阻抗 pH監(jiān)測(cè)DeMeester積分 12 72 和 或SAP 80 抗反流治療后咳嗽明顯緩解或消失 33 MII pH 34 胃 食管反流性咳嗽 GERC 治療目標(biāo) 減少反流時(shí)間和頻率消除刺激胃內(nèi)容物反流因素改善癥狀 35 胃 食管反流性咳嗽 GERC 治療措施 調(diào)整生活方式 高蛋白 低脂飲食 睡前2 3h禁食 禁飲 不吃酸性飲料或食物 減輕體重 戒煙 戒咖啡抗酸劑和胃腸道動(dòng)力藥物 首選PPI 至少2周判斷效果 療程3月以上難治性GERC 巴氯芬 加巴噴丁仍無(wú)效者 可考慮內(nèi)鏡下胃黏膜折疊術(shù)等抗反流手術(shù) 36 變應(yīng)性咳嗽 AC 臨床上某些慢性咳嗽患者 具有特應(yīng)質(zhì) 痰嗜酸粒細(xì)胞正常 無(wú)氣道高反應(yīng)性 糖皮質(zhì)激素及抗組胺藥物治療有效 將此類咳嗽定義為變應(yīng)性咳嗽 慢性咳嗽患者如果支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性 痰嗜酸粒細(xì)胞不高 應(yīng)考慮AC的可能 2C 37 變應(yīng)性咳嗽 AC 臨床表現(xiàn)刺激性干咳 多為陣發(fā)性 白天或夜間均可咳嗽 油煙 灰塵 冷空氣 講話等容易誘發(fā)咳嗽 常伴有咽喉發(fā)癢 通氣功能正常 無(wú)氣道高反應(yīng)性 誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例正常 38 變應(yīng)性咳嗽 AC 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 慢性咳嗽 多為刺激性干咳 2 肺通氣功能正常 支氣管激發(fā)試驗(yàn)陰性 3 誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞不增高 4 具有下列指征之一 有過(guò)敏性疾病史或過(guò)敏物質(zhì)接觸史 變應(yīng)原皮試陽(yáng)性 血清總IgE或特異性IgE增高 5 糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥治療有效 39 變應(yīng)性咳嗽 AC 治療糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥物治療有效 吸入糖皮質(zhì)激素治療4周以上 初期可短期口服糖皮質(zhì)激素 3 5d 2C 40 其它慢性咳嗽病因 慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張癥氣管 支氣管結(jié)核藥物性咳嗽 尤其ACEI相關(guān)咳嗽 慢性咳嗽占1 7 12 支氣管肺癌心理性咳嗽 41 心理性咳嗽 psychologiccough 心理性咳嗽是由于患者嚴(yán)重心理問(wèn)題引起 又稱為習(xí)慣性咳嗽 心因性咳嗽 兒童相對(duì)常見 在精神疾病分類中 沒(méi)有心理性疾病分類的診斷名詞 發(fā)病機(jī)制可能不是單一的心理因素 而與中樞調(diào)節(jié)紊亂有關(guān) 因此稱之為中樞性咳嗽可能更為合理 42 心理性咳嗽典型表現(xiàn)日間咳嗽 專注于某一事物及夜間休息時(shí)咳嗽消失 常伴隨焦慮癥狀 多種心理因素 如感覺(jué) 信念 情緒 學(xué)習(xí)及習(xí)慣方式等可導(dǎo)致咳嗽 臨床應(yīng)予以重視 43 目前心理性咳嗽的診斷系排它性診斷 缺乏特異性診斷標(biāo)準(zhǔn) 只有在慢性咳嗽的常見病因和少見病因排除后才能考慮此診斷 對(duì)于兒童心理性咳嗽患者 暗示療法 心理疏導(dǎo)等心理治療措施可獲益 2B 可以短期應(yīng)用止咳藥物輔助治療 對(duì)年齡大的患者可適當(dāng)應(yīng)用抗焦慮或抗憂郁等精神類藥物 輔以心理干預(yù)治療 兒童患者應(yīng)注意與抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征相鑒別 44 喉癌 會(huì)厭發(fā)育不全 扁桃體腫大 懸雍垂過(guò)長(zhǎng) OSA等 氣管支氣管軟化癥 復(fù)發(fā)性軟骨炎 氣管狹窄 氣管憩室 支氣管異物等 肺間質(zhì)纖維化 淋巴管肌瘤病 肺朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥等 頸椎病 肝海綿狀血管瘤 乳糜瀉 外耳道耵聹 胸膜子宮內(nèi)膜異位癥等 心包囊腫 胸腺瘤 心律失常及左心功能不全 食管腫瘤 霍奇金淋巴瘤等 上氣道疾病 其他 氣管疾病 肺部疾病 縱膈疾病 慢性咳嗽少見原因 少見病因 45 不明原因慢性咳嗽 慢性咳嗽高敏綜合征 CHS 多數(shù)慢性咳嗽患者可以獲得明確的病因診斷并在針對(duì)性治療后咳嗽可緩解 然而 有一部分慢性咳嗽患者在進(jìn)行了全面檢查 治療之后 病因仍無(wú)法明確 既往將這一類咳嗽歸為不明原因慢性咳嗽 又稱為特發(fā)性咳嗽 46 不明原因慢性咳嗽的診斷原則必須經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的慢性咳嗽病因檢查 排除已知的慢性咳嗽病因 針對(duì)慢性咳嗽病因治療無(wú)效的情況下 方可考慮不明原因慢性咳嗽 這類患者以中年女性多見 常以上呼吸道感染作為起病的首發(fā)因素 主要表現(xiàn)為慢性刺激性干咳 伴咽癢或異物感 對(duì)油煙 灰塵 異味及冷空氣敏感 有時(shí)講話及緊張亦會(huì)引起咳嗽 對(duì)目前的常規(guī)治療無(wú)效 嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量 由于這些患者普遍存在咳嗽高敏感性 近年來(lái)提出一個(gè)新的診斷名詞 咳嗽高敏綜合征 用于描述此類慢性咳嗽患者 臨床診斷不明原因慢性咳嗽需慎重 應(yīng)在進(jìn)行了慢性咳嗽相關(guān)的檢查和相關(guān)治療后 咳嗽病因仍不能明確 癥狀不能緩解者方可考慮 47 不明原因慢性咳嗽的治療目的治療應(yīng)以降低咳嗽敏感性為目的 但目前對(duì)咳嗽高敏綜合征的治療選擇有限 包括了藥物治療手段及非藥物治療手段 臨床研究結(jié)果顯示神經(jīng)調(diào)節(jié)因子類藥物加巴噴丁治療有效 2B 其他藥物如阿米替林 巴氯芬 卡馬西平 普瑞巴林等亦可選用 2C 非藥物治療手段包括語(yǔ)言病理治療及咳嗽抑制性理療 統(tǒng)稱為咳嗽抑制性治療 coughsuppressiontherapy CST 咳嗽抑制性治療在改善患者咳嗽相關(guān)生活質(zhì)量 降低咳嗽敏感性及咳嗽頻率方面顯示出了一定的效果 2B 48 咳嗽總論 2015版咳嗽指南創(chuàng)新之處 常見咳嗽疾病的診斷 治療 咳嗽的經(jīng)驗(yàn)性治療 目錄 49 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)推薦慢性咳嗽病因診斷流程 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組 咳嗽的診斷與治療指南 2015版 J 中華結(jié)核和呼吸雜志 201639 5 50 慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)性治療 慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)性治療是指病因診斷不確定的情況下 根據(jù)病情和可能的診斷給予相應(yīng)的治療措施 通過(guò)治療反應(yīng)來(lái)確立或排除診斷 51 慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)性治療原則 1 推薦首先針對(duì)慢性咳嗽的常見病因進(jìn)行治療 國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果顯示 慢性咳嗽的常見病因?yàn)镃VA UACS PNDS EB AC和GERC 1A 52 全國(guó)多中心慢性咳嗽病因調(diào)查 咳嗽病因病因分布 咳嗽變異性哮喘32 6 上氣道咳嗽綜合征18 6 嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎17 2 變應(yīng)性咳嗽13 2 胃食管反流性咳嗽4 6 其他18 4 賴克方 等 Chest 2013 143 613 620 53 慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)性治療原則 2 建議根據(jù)病史推測(cè)可能的慢性