急冠脈綜合征患者在急診科的早期識(shí)別.doc

急性冠脈綜合征患者在急診科的早期識(shí)別廖曉星（510080廣州，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科）一、急性冠脈綜合征的基本概念冠心病已經(jīng)成為家喻戶曉的名詞，越來越多的人意識(shí)到急性心肌梗死（Acute myocardial infarction ，AMI）和心絞痛（Angina，pectoris，AP）是中老年人生命和健康的主要?dú)⑹?。近年提出的急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome , ACS）的概念，將冠心病中最嚴(yán)重的類型歸結(jié)在一起，包括不穩(wěn)定性心絞痛、非Q波MI和Q波MI。在成人中，ACS是心臟性猝死的最主要原因。ACS的基本病理改變是動(dòng)脈粥樣硬化，以及在此基礎(chǔ)上的粥樣斑塊的破裂或機(jī)化，典型的ACS是由于斑塊纖維帽破裂所引起。大多數(shù)情況下，斑塊處于穩(wěn)定狀態(tài)，由于某些因素影響，比如炎性成分侵入血管內(nèi)膜下，可能削弱斑塊的穩(wěn)固性，使之容易發(fā)生破裂。血流速率和渦流以及血管結(jié)構(gòu)的改變，也是斑塊破裂的重要原因。斑塊靡潰和破裂后，血小板聚積在破潰斑塊的表面，又稱為血小板粘附。粘附的血小板填充斑塊破裂處并產(chǎn)生聚積。纖維蛋白原與血小板相互結(jié)合產(chǎn)生的纖維蛋白進(jìn)一步激活凝血系統(tǒng)，形成血栓。在這個(gè)過程中形成的血栓主要由血小板組成，故治療上應(yīng)使用抗血小板藥物，如阿斯匹林、氯比格雷和血小板IIb/IIIa受體抑制劑，有良好的療效。斑塊表面出現(xiàn)靡潰的病人，會(huì)伴有明顯的全身炎癥反應(yīng)。探討ACS和炎癥反應(yīng)的關(guān)系，是近年冠心病研究的一個(gè)熱點(diǎn)。ACS病變的場所在冠狀動(dòng)脈，受害的是心肌，影響的是心輸出量，導(dǎo)致的是重要臟器灌注不足或無灌注。病情輕微者只有胸部不適感，嚴(yán)重者可發(fā)生心原性猝死。當(dāng)發(fā)生ACS時(shí)，幾乎都可捕捉到心電圖的相關(guān)改變，包括：ST段抬高的心肌梗死、ST段下移（不穩(wěn)定心絞痛或非Q波MI）和無診斷意義的ST段/T波變化異常。有ST段抬高的大多數(shù)病人將發(fā)展為Q波型心梗，僅有小部分伴有休息時(shí)缺血性胸部不適且無ST段抬高的病人可能發(fā)展為Q波型心梗，而大多數(shù)病人最終診斷為非Q波心梗和不穩(wěn)定心絞痛。另有一小部分病人早期診斷為心絞痛，但卻可能并非是缺血性心臟病。二、胸痛或胸部不適的鑒別以胸痛、胸部不適為主訴來急診求診的患者十分常見。雖然目前還沒有準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)資料，但在我國大中城市的三級(jí)甲等醫(yī)院急診科中，這類患者所占比例約為3-5%。不同地區(qū)和層次醫(yī)院的這一比例可能不一樣，但隨著社會(huì)人口老齡化、腦力勞動(dòng)者增多和人們對心腦疾病的重視，這類患者逐漸增多是可以預(yù)見的。本人在澳大利亞進(jìn)修急診醫(yī)學(xué)期間，直接感受到急診科病種的區(qū)別：我國的急診人群仍以感染性疾病為主，西方發(fā)達(dá)國家則以心腦血管急癥占首位?，F(xiàn)在許多病人到急診室時(shí)先測體溫，將來越來越多的病人要先做心電圖了。 由于解剖、生理和心理因素的相互影響，如牽扯痛、應(yīng)激反應(yīng)及心理暗示等機(jī)制的作用，使得許多危重疾病被誤診為普通疾病，而相反情況也時(shí)有發(fā)生。有些可能危及生命甚至發(fā)生猝死的疾病如ACS、主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈主干栓塞等與某些非致命性疾病如食管疾病、肺部疾病、出疹前的帶狀皰疹等，同樣可有胸痛或胸背部不適。在許多時(shí)候，前一類疾病的胸部癥狀可能未被患者重視，而顱腦癥狀如頭暈、頭痛；消化道癥狀如上腹部不適、惡心、嘔吐；呼吸道癥狀如氣短等更明顯。因此，從眾多有胸痛或胸部不適癥狀患者中識(shí)別出有致命危險(xiǎn)的疾病是第一接診醫(yī)生急診專業(yè)醫(yī)師的職責(zé)。胸痛或胸部不適是多種疾病患者共有的主訴，從頸、胸部到腹部，從皮膚、肌肉、骨骼到神經(jīng)，從胸廓、肺直至縱隔內(nèi)臟器，無論炎癥、腫瘤、畸形或血管病變，由于牽扯痛或病變侵襲都可以出現(xiàn)酷似心絞痛的癥狀。常見有疑似ACS胸痛癥狀的所謂良性疾病，如食管彌漫性痙攣、胃食管反流、食管憩室、食管炎、膽石癥、膽囊炎以及膈疝等。脊柱疾病如胸椎腫瘤或結(jié)核，胸壁組織疾病如肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎、未出現(xiàn)皰疹前之帶狀泡疹等，這些疾病雖不致命但須識(shí)別。及時(shí)檢出有致命性危險(xiǎn)的胸痛或胸部不適癥狀的患者以免延誤治療，需要在急診科立即開始治療的疾病，如氣胸、AMI等更需及時(shí)檢出。急診醫(yī)師必須了解各系統(tǒng)疾病，熟悉各系統(tǒng)急癥，掌握危重癥救治，對各?？浦R(shí)融會(huì)貫通，而非淺嘗輒止，這正是急診醫(yī)師有別于其它?？漆t(yī)師之處。積累經(jīng)驗(yàn)，融匯知識(shí)的艱苦過程也是急診醫(yī)師走向成熟的必由之路，對增強(qiáng)識(shí)別高危胸痛或胸部不適急癥的能力尤其重要。急診專業(yè)醫(yī)師應(yīng)以搶救生命、緩解癥狀、穩(wěn)定病情、安全轉(zhuǎn)診為已任，必須能識(shí)別出對患者生命構(gòu)成威脅的急危重癥。融匯各專業(yè)知識(shí)是急診醫(yī)學(xué)專業(yè)的特點(diǎn)。急診醫(yī)師不僅應(yīng)具備傳統(tǒng)概念的內(nèi)外科學(xué)知識(shí)，且應(yīng)具備新近隨治療學(xué)快速發(fā)展而出現(xiàn)的臨床二級(jí)學(xué)科專業(yè)知識(shí)。這種能力需要在不斷積累經(jīng)驗(yàn)，融匯各學(xué)科知識(shí)的長期臨床實(shí)踐中才能逐漸形成。 循證醫(yī)學(xué)是以臨床事實(shí)為依據(jù)，而總結(jié)出的具有普遍性的臨床規(guī)律，但并不可能涵蓋所有病例，所以也不應(yīng)排斥醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。經(jīng)驗(yàn)的積累應(yīng)是自覺，而不是自然的沉積。急診專業(yè)醫(yī)師更應(yīng)注意自覺積累，即追蹤每一例特殊病例并參照相關(guān)文獻(xiàn)，以彌補(bǔ)不參與深入?？凭戎蔚牟蛔?，從而擴(kuò)大知識(shí)視野，深化個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。臨床上可看到這樣的病例：年輕人、發(fā)熱、全身不適來診，但心電圖ST段呈弓背向上型抬高，類似AMI的改變，最后經(jīng)行冠脈造影結(jié)果完全正常。另一例老年患者，有糖尿病及腦梗死病史，因惡心、嘔吐、不潔飲食史急診，心電圖正常，開始沒有考慮ACS診斷，后來突然發(fā)生心室顫動(dòng)并經(jīng)轉(zhuǎn)復(fù)成功后才發(fā)現(xiàn)為急性下壁心肌梗死。特殊病例很少為任何“指南”或“經(jīng)典”所提及，彌足珍貴，需要個(gè)人積累。筆者于1998年在嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志上曾發(fā)表“非冠狀動(dòng)脈缺血性胸痛的識(shí)別”的論文，將冠脈造影正常的胸痛患者（n=31）的臨床表現(xiàn)與急性心梗組（n=42）、心絞痛組（n=39）進(jìn)行比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，三組患者在胸痛史、胸痛部位、性質(zhì)、誘因和放射部位方面沒有顯著性差異，但胸痛持續(xù)時(shí)間超過10分鐘者除急性心梗外多為非冠狀動(dòng)脈缺血性胸痛（ p0.05）；在各項(xiàng)無創(chuàng)性輔助檢查中，依診斷價(jià)值排列分別為：活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、核素心肌顯像、動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖和靜息心電圖；非冠狀動(dòng)脈缺血性胸痛患者的構(gòu)成比依次為：高血壓心臟病、慢性胃十二指腸和膽道疾病、擴(kuò)張型心肌病、心律失常、植物神經(jīng)功能紊亂、X綜合征、頸椎病和肋軟骨炎。結(jié)論是，單憑癥狀不能鑒別胸痛是否由冠狀動(dòng)脈缺血所致，應(yīng)及時(shí)行相關(guān)的輔助檢查。三、ACS患者早期診斷的延誤環(huán)節(jié)心肌存活與血管閉塞時(shí)間緊密相關(guān)，在發(fā)病最初幾小時(shí)明確診斷并得以及時(shí)治療，患者將會(huì)獲得最大的益處。因此，應(yīng)在院前對患者進(jìn)行正確的評(píng)估，到達(dá)醫(yī)院后，盡可能快地做出診斷并予以針對性的救治。 在時(shí)間上的延誤主要表現(xiàn)在三個(gè)環(huán)節(jié)：病人對ACS的認(rèn)識(shí)；院前轉(zhuǎn)運(yùn)過程；醫(yī)院內(nèi)評(píng)價(jià)過程。 其它的時(shí)間延誤還表現(xiàn)在從掛號(hào)檢驗(yàn)心電圖確定診斷藥物選擇等幾個(gè)環(huán)節(jié)上。醫(yī)生的臨床思路和急診科的運(yùn)作流程，也是造成延誤的重要因素?；颊摺MS人員及醫(yī)院三方面的延遲，均可降低急診介入（PCI）或溶栓治療的效果，增加死亡率。1 病人的延誤患者對病情的認(rèn)識(shí)不足是延誤治療最主要方面。ACS發(fā)病時(shí)常伴有前驅(qū)癥狀，但這些癥狀常被患者忽視或誤判，尤其是老年人、婦女、以及糖尿病和高血壓病人是最可能延誤的人群，此類人群發(fā)病時(shí)常缺少典型的癥狀和體征。 應(yīng)加強(qiáng)對患者的健康教育，當(dāng)中老年人出現(xiàn)疑似ACS (胸部不適，伴/不伴向臂、背部、頸部、下頜、上腹部放射；氣短、無力、惡心、大汗等)的癥狀時(shí)，應(yīng)含服硝酸甘油片，數(shù)分鐘后無緩解應(yīng)呼叫急救車送往醫(yī)院，而不提倡由家屬送往醫(yī)院。2 院前轉(zhuǎn)運(yùn)的延誤在美國，院前轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間約占延誤時(shí)間的5%，但在我國，估計(jì)這個(gè)比例會(huì)高一些，這與EMS機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、社區(qū)人員對患者病情的認(rèn)識(shí)有關(guān)。醫(yī)生要提高對ACS癥狀的認(rèn)識(shí)，向病人和家屬宣傳在發(fā)病時(shí)如何求救當(dāng)?shù)谽MS系統(tǒng)（撥打120）和可提供24小時(shí)急救服務(wù)的最近醫(yī)院，以及自身如何獲得快速適當(dāng)?shù)闹委?，如使用硝酸甘油和阿斯匹林。救護(hù)人員到達(dá)后，對于有多種危險(xiǎn)因素、可疑ACS的患者，必須立即行12導(dǎo)聯(lián)（必要時(shí)18導(dǎo)聯(lián)）心電圖檢查。在院前及轉(zhuǎn)運(yùn)病人去醫(yī)院途中, 心電圖（ECG）檢查可以發(fā)現(xiàn)并觀察AMI患者病情變化。研究顯示：院前記錄一份12導(dǎo)聯(lián)心電圖大概需4分鐘，對胸痛病人其診斷準(zhǔn)確性可達(dá)85%。 院前心電圖對胸痛病人進(jìn)行評(píng)價(jià)，能避免時(shí)間的耽誤，在到達(dá)醫(yī)院后更有利于決定是否進(jìn)行溶栓治療、早期冠脈球囊擴(kuò)張術(shù)或搭橋手術(shù)。研究表明：這些措施可以縮短時(shí)間耽誤2055分鐘。美國國家心臟病預(yù)警機(jī)構(gòu)建議：EMS系統(tǒng)應(yīng)該提供院前12導(dǎo)聯(lián)的心電圖, 所有急救車應(yīng)有能力在轉(zhuǎn)運(yùn)病人去醫(yī)院途中做心電圖。 高度懷疑而無禁忌者應(yīng)予200300mg阿斯匹林咀嚼片，并應(yīng)及時(shí)通知急診科，在病情允許的前提下，迅速將患者送往醫(yī)院。3 醫(yī)院內(nèi)的延誤醫(yī)院內(nèi)評(píng)價(jià)時(shí)間延誤治療占25%-35%，這與醫(yī)院的技術(shù)和管理水平有關(guān)。（1）病史的識(shí)別缺血性胸痛病史和心電圖被作為篩選危險(xiǎn)病人和確定治療策略的重要依據(jù)。有缺血性胸痛及心電圖ST段抬高的病人應(yīng)被早期識(shí)別。如病人來院前未做心電圖，應(yīng)在到達(dá)急診科后10分鐘內(nèi)完成，確定心梗病人是否需要溶栓治療，做到溶栓開始時(shí)間小于30分鐘。 （2）危險(xiǎn)因素與臨床指標(biāo) TIMI-和TIMI-9研究發(fā)現(xiàn)，高齡、女性、心梗史、前壁心梗、肺羅音、低血壓、心率快、糖尿病、房顫是增加AMI患者30天內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素。無上述危險(xiǎn)因素的病人住院死亡率僅為1.6 %，多于4個(gè)危險(xiǎn)因素的高達(dá)22.3%。最近研究發(fā)現(xiàn)，除年齡外，心電圖ST段壓低、心力衰竭的體征和心臟標(biāo)記物陽性，預(yù)示死亡率和心梗率高。 （3）心電圖診斷 12/18導(dǎo)心電圖檢查可將病人分為3組： ST段抬高、ST段壓低（1mm）、 心電圖無變化。 對懷疑ACS病人進(jìn)行危險(xiǎn)分級(jí)有重要的意義。透壁心梗和心內(nèi)膜下心梗的概念已被Q波心梗和非Q波心梗的概念所取代。顯然，急診科醫(yī)生常無法肯定一個(gè)心?；颊呔烤拱l(fā)展為Q波心梗，還是非Q波心梗，但最初的評(píng)價(jià)和治療可依據(jù)有無 ST段抬高、ST段壓低和T波改變來決定。 有典型的缺血性胸痛和相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 1mm的病人，診斷為AMI的敏感性和特異性分別為45%和98%。TIMI-B研究發(fā)現(xiàn)，60% 不穩(wěn)定心絞痛和非Q波心梗病人心電圖無變化。具備臨床癥狀而心電圖不典型時(shí)，應(yīng)在數(shù)小時(shí)內(nèi)多次復(fù)查。 AMI早期即可出現(xiàn)Q波，提示臨床預(yù)后差，但并不影響溶栓。一項(xiàng)研究中，53%病例在發(fā)病一小時(shí)即出現(xiàn)Q波，Q波出現(xiàn)似乎表明梗死的范圍較大，但并不提示此時(shí)溶栓對降低死亡率、改善心功能作用小。雖臨床上判斷溶栓是否再通較為困難，但最近研究顯示，溶栓后ST段回落與冠脈再通有很強(qiáng)的相關(guān)性。 （4）血清學(xué)檢查新的心臟標(biāo)記物比CK更敏感，可被用于危險(xiǎn)評(píng)價(jià)和確定診斷。有人認(rèn)為，肌鈣蛋白升高的價(jià)值比臨床指標(biāo)和心電圖價(jià)值更大，死亡率隨肌鈣蛋白的升高而增加。此外，肌鈣蛋白水平可用于評(píng)估新的治療方法，如血小板b/a拮抗劑和低分子肝素（LMWH）。肌鈣蛋白逐漸升高也提示血栓形成加速和微血管栓塞，肌鈣蛋白不升高的病人，炎性標(biāo)記物的存在提示斑塊不穩(wěn)定和活動(dòng)性炎癥。C反應(yīng)蛋白（CRP）和肌鈣蛋白升高具有獨(dú)立診斷價(jià)值。 急診科醫(yī)生應(yīng)在院前或急診科內(nèi)迅速對ACS患者，尤其是AMI患者癥狀出現(xiàn)時(shí)間、病情危險(xiǎn)程度、溶栓風(fēng)險(xiǎn)和轉(zhuǎn)運(yùn)到可熟練行PCI導(dǎo)管室的時(shí)間進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，及時(shí)選擇最理想的再灌注方式。急診科醫(yī)生要明確樹立“時(shí)間就是心肌”的觀點(diǎn)，從上述三個(gè)層面盡量縮短耗費(fèi)的時(shí)間：縮短患者從發(fā)病到呼救/急診的時(shí)間，這需要進(jìn)行全民衛(wèi)生宣教；建立高效的院前急救系統(tǒng)，能進(jìn)行現(xiàn)場診斷和基本處理，縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間；患者到達(dá)急診科后盡早予再灌注治療，比如縮短就診至用藥（door to needle）或就診至球囊(door to balloon)時(shí)間。四、與胸痛相關(guān)的疾病的鑒別診斷思路胸痛(chest pain)指原發(fā)于胸部或由軀體其他部位放射到胸部的疼痛。其原因多樣，程度不一，且不一定與疾病的部位和嚴(yán)重程度相一致。1胸壁病變：(1) 皮膚及皮下組織急性炎癥：除疼痛外，局部有紅、腫、熱及壓痛。(2) 帶狀皰疹：為病毒感染性疾病，常驟然起病。早期類似肋間神經(jīng)痛，隨之在皮膚上出現(xiàn)紅斑丘疹水皰。疼痛程度不一，呈刀割樣或灼痛。病程約24周。(3) 肋間神經(jīng)炎：由感染、外傷引起，疼痛沿一根或數(shù)根肋間神經(jīng)支配區(qū)分布，呈刺痛或灼痛，轉(zhuǎn)動(dòng)身體、深呼吸、咳嗽等可使疼痛加劇。(4) 肋間神經(jīng)腫瘤：常由于轉(zhuǎn)移性腫瘤侵犯、壓迫肋間神經(jīng)所致。呈持續(xù)性劇痛，有惡性腫瘤的相應(yīng)表現(xiàn)。(5) 流行性胸痛(Bornholm病)：由柯薩奇B組病毒引起，通過胃腸道及飛沫傳染，多發(fā)生于夏秋季。突然發(fā)生胸部和腹部肌肉疼痛為本病突出表現(xiàn)。疼痛性質(zhì)多樣，程度不一，可伴有發(fā)熱、咳嗽、頭痛、氣促等。從咽拭標(biāo)本或糞便中分離出病毒可確診。(6) 肋軟骨炎：又稱Tietze病，病因不明。病理特征為肋軟骨單個(gè)或多個(gè)增粗、隆起。當(dāng)咳嗽、深呼吸、病側(cè)上肢活動(dòng)時(shí)疼痛加劇。局部壓痛但皮膚無紅腫。多見于青壯年。常在34周內(nèi)逐漸消失。2胸腔臟器病變：(1) 心絞痛：由于冠狀動(dòng)脈供血不足(多因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所致)或心肌氧耗增加，使心肌發(fā)生暫時(shí)缺血缺氧，代謝產(chǎn)物積聚，刺激心臟感覺神經(jīng)纖維，反射到大腦而產(chǎn)生的痛覺。多發(fā)生于胸骨后和心前區(qū)，可向肩、背及上肢放射。多呈壓榨、緊縮、窒息感，一般持續(xù)不超過10分鐘。經(jīng)休息、去除誘因或含服硝酸酯類藥物后可迅速緩解。常有乏力、飽餐、寒冷、吸煙等誘因，亦可在睡眠休息時(shí)發(fā)作。發(fā)作時(shí)心電圖可出現(xiàn)ST段改變，但無病理性Q波，胸痛消失后恢復(fù)正常。一般心肌酶不升高。(2) 急性心肌梗死：為冠心病的嚴(yán)重類型，由于冠狀動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致心肌持續(xù)性缺血和壞死。胸痛的部位、性質(zhì)和誘因與心絞痛相似。急性心肌梗死時(shí)胸痛特點(diǎn)：胸痛多呈持續(xù)性，可達(dá)數(shù)小時(shí)甚至更長。含服硝酸酯類藥常無效。多伴有大汗、發(fā)熱和心動(dòng)過速，梗死面積大者可有血壓下降、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭，甚至心源性休克。心電圖表現(xiàn)為梗死相關(guān)動(dòng)脈對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高及病理性Q波。在相關(guān)時(shí)間內(nèi)血清酶明顯升高。(3) 主動(dòng)脈夾層：發(fā)病與高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)。常起病急驟，突感胸骨后或心前區(qū)撕裂性劇痛或燒灼痛，可向頭頸、上肢、腰、背、腹部放射。伴休克征象時(shí)血壓一般無明顯下降。可有一側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，部分病例可聞及心臟舒張期雜音或心包摩擦音，X線檢查示主動(dòng)脈影進(jìn)行性增寬，心電圖無急性心肌梗死的特征性演變過程。(4) 急性心包炎：多位于心前區(qū)、背部及劍突下的銳痛或悶痛，可聞及心包摩擦音，如產(chǎn)生積液則疼痛消失而出現(xiàn)心包填塞征。(5) 心臟神經(jīng)官能癥：多見于青壯年，女性略多。易與心絞痛混淆，其胸痛時(shí)間短暫，部位不定，與運(yùn)動(dòng)、休息均無關(guān)，多伴心悸、失眠、易激動(dòng)及其他神經(jīng)衰