結(jié)腸鏡單人操作法插入技術(shù)與技巧.doc

結(jié)腸鏡單人操作法插入技術(shù)與技巧姜泊 周殿元結(jié)腸鏡插入技術(shù)分為兩種, 一是在我國(guó)廣泛采用的雙人操作法（two men method）；另一方法為單人操作法（one man method）；是由美國(guó)學(xué)者Waye 1 ,Shinya2 于七十年代后期先后創(chuàng)立的方法，也是近年來(lái)在國(guó)外被廣泛采用的結(jié)腸鏡檢查技術(shù)。這一方法在對(duì)患者進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查過(guò)程中，檢查者為一個(gè)人，用其左手控制角度、送氣/水、吸引，同時(shí)用右手插入及旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡，遵照不使腸管過(guò)度伸展的原則，通常是一邊進(jìn)行腸管的短縮化一邊進(jìn)行插入。單人操作法歷經(jīng)20余年的實(shí)踐,不斷改進(jìn)并逐步完善了操作理論及技巧，操作方法已臻成熟。隨著結(jié)腸鏡的結(jié)構(gòu)、性能的不斷改進(jìn)，以及放大內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用，單人操作法的推廣應(yīng)用日顯重要，其主要原因有二：（1） 放大內(nèi)鏡的應(yīng)用要求操作更為精細(xì)，尤其是對(duì)微小病變的觀察，要求術(shù)者具備高超的操作準(zhǔn)確性，使鏡頭盡可能貼近病變，以觀察病變的微細(xì)結(jié)構(gòu)。在這種技術(shù)的要求下，只有單人操作才有可能達(dá)到。而雙人操作則由于兩人的配合難以十分準(zhǔn)確, 所以很難達(dá)到精細(xì)觀察的目的；（2） 單人操作由于操作手感明確，可以避免粗暴動(dòng)作，病人痛苦小,安全程度高。由于上述原因，歐美國(guó)家早已全面推廣；在日本，80年代初在幾位熱心單人操作法先驅(qū)者的推廣下,克服各種阻力3, 目前近的內(nèi)鏡醫(yī)師采用單人操作法。在我國(guó)，盡管1982年美國(guó)學(xué)者Waye和日本學(xué)者岡本平次（Shinya式單人操作法）先后來(lái)我國(guó)表演單人操作法；后來(lái)，迄今遠(yuǎn)未推廣,僅有少數(shù)醫(yī)院在應(yīng)用。但隨著近年來(lái)國(guó)際及國(guó)內(nèi)內(nèi)鏡會(huì)議上不斷安排單人操作法示范表演, 工藤進(jìn)英又多次來(lái)華推廣，廣大內(nèi)鏡醫(yī)師已認(rèn)識(shí)到單人操作法的優(yōu)越性,推廣單人操作法勢(shì)在必行?？v覽Waye ,Shinya以及 日本學(xué)者的單人操作法，我們認(rèn)為“軸保持短縮法”（改良Shinya操作法），易懂易學(xué)，因此，本章以工藤進(jìn)英的結(jié)腸鏡插入法從初學(xué)者到熟練者4一書(shū)為藍(lán)本，結(jié)合我們的實(shí)踐體會(huì)5，介紹如下。一. 結(jié)腸鏡單人操作的基本技術(shù) 主要是通過(guò)內(nèi)鏡的操作和腸內(nèi)氣體的的調(diào)節(jié)，使結(jié)腸縮短變直，結(jié)腸鏡便可順利地通過(guò)乙狀結(jié)腸、降-乙移行部、脾曲、肝曲送達(dá)盲腸及回腸末段；并可全面地觀察到腸壁及皺褶里面的情況。為此要求術(shù)者必須在操作過(guò)程中使手部動(dòng)作能夠準(zhǔn)確無(wú)誤地傳遞到內(nèi)鏡的前端，隨心所欲地進(jìn)行操作并觀察到腸腔內(nèi)每一個(gè)部位。另外，只有能夠隨意地控制病變處與內(nèi)鏡之間的距離，并保持適當(dāng)?shù)拈g距，才能夠進(jìn)行充分并仔細(xì)地觀察病變；并能對(duì)準(zhǔn)病變拍攝清晰的照片。在腺管開(kāi)口類型(pit pattern)的放大觀察時(shí)，如果無(wú)法保持適當(dāng)?shù)木嚯x則對(duì)不準(zhǔn)焦點(diǎn)，是不可能得到準(zhǔn)確的信息的。另外，在內(nèi)鏡治療過(guò)程中，如果不能隨意地控制內(nèi)鏡的前端，讓其毫無(wú)阻礙地接近病變，那么這種內(nèi)鏡的治療本身就存在著危險(xiǎn)性。因此，熟練的掌握單人操作的基本技巧極為重要。其基本技術(shù)如下。（一）操作的基本姿勢(shì)患者基本上采取左側(cè)臥位，原則上檢查醫(yī)生站在其身后。將內(nèi)鏡監(jiān)視器擺放在便于術(shù)者觀看的位置。通常放在患者的頭部上方。為了便于檢查，應(yīng)使用操作空間較大的檢查臺(tái)。對(duì)檢查臺(tái)高度的選擇因人而異，臺(tái)子過(guò)高會(huì)影響檢查，過(guò)低又會(huì)導(dǎo)致姿勢(shì)的歪斜。應(yīng)選擇既不易使醫(yī)生疲勞又方便其操作的高度。 另外，對(duì)于檢查醫(yī)生來(lái)說(shuō)也應(yīng)采取一種既輕松又不費(fèi)力的姿勢(shì)，挺直腰板，左手放在與胸平行的高度握住內(nèi)鏡的操作部，右手握住距離肛門(mén)2030cm處的內(nèi)鏡鏡身軟管（圖 -1）。（二）縮短腸管與取直鏡身在內(nèi)鏡插入過(guò)程中，保持內(nèi)鏡鏡身呈相對(duì)直線狀態(tài)，避免使腸管伸展，在縮短腸管的同時(shí)推進(jìn)內(nèi)鏡，這是結(jié)腸鏡得以順利插入的基本要領(lǐng)。如果能夠保持內(nèi)鏡鏡身的直線狀態(tài)，就可以直接將手部動(dòng)作傳遞到內(nèi)鏡的前端而無(wú)須任何多余動(dòng)作。一般來(lái)說(shuō)，這種邊保持直線鏡身和縮短腸管，邊插入鏡身軟管的“鏡身取直縮短腸管法”，是可能完全控制內(nèi)鏡的大腸 圖1. 腸鏡單人插入法基本姿勢(shì)插入法的基礎(chǔ)。將內(nèi)鏡插入彎曲的腸道，內(nèi)鏡鏡身會(huì)出現(xiàn)一些暫時(shí)的偏離現(xiàn)象，必須不斷地將偏離的鏡身糾正到直線狀態(tài)。盡可能避免在鏡身偏離狀態(tài)下繼續(xù)插入。為了讓腸道縮短后再插入內(nèi)鏡，最重要的一點(diǎn)在于隨時(shí)隨地拉回(pull back)內(nèi)鏡。在彎曲處，如果用力推入內(nèi)鏡，可以使腸管伸展成袢，如果繼續(xù)向前推進(jìn)，患者勢(shì)必疼痛明顯，而且在下一個(gè)彎曲處會(huì)比上一次更疼。而鏡身不斷地在偏離狀態(tài)下推進(jìn)會(huì)使插入越來(lái)越困難。在彎曲處適當(dāng)?shù)卣{(diào)節(jié)腸腔內(nèi)氣體量（氣體要少?。┖屯绥R操作，易使角度直線化（銳角轉(zhuǎn)鈍角）。在結(jié)腸鏡插入時(shí)，彎曲的消除方法是操作成功的重要因素之一。在彎曲處，按照鏡身取直縮短法的原則，將伸展的腸管縮短到最短程度，并保持鏡身的直線狀態(tài)，尤其是在腸道容易彎曲、伸展的乙狀結(jié)腸和橫結(jié)腸處更應(yīng)如此(圖2)。（三）內(nèi)鏡的自由感內(nèi)鏡操作的自由感是指在腸鏡操作過(guò)程中，當(dāng)右手的動(dòng)作準(zhǔn)確地傳遞到內(nèi)鏡前端時(shí)的一種內(nèi)鏡操作時(shí)的感覺(jué)，通過(guò)內(nèi)鏡的自由感可以確認(rèn)鏡身是否保持了直線狀態(tài)。具體地說(shuō)，如果右手將內(nèi)鏡推進(jìn)1cm則前端向前1cm，如果退出1cm則內(nèi)鏡的前端就倒退1cm，如果旋轉(zhuǎn)10度角則前端就旋轉(zhuǎn)10度，這是一種完全沒(méi)有阻礙感覺(jué)的狀態(tài)。如果形成袢曲，則自由感就會(huì)消失。另外，既使沒(méi)有袢，如果有扭曲的現(xiàn)象，也會(huì)導(dǎo)致同樣的后果。在通過(guò)最難的C型腸管，使用蛇行滑降技術(shù)時(shí)，保持自由感尤為重要。在鏡身取直狀態(tài)下的這種內(nèi)鏡的自由感也就是采用鏡身取直縮短法的效果。（四）Jiggling技術(shù)（快速往返進(jìn)退內(nèi)鏡）通過(guò)輕微地前后移動(dòng)來(lái)確認(rèn)內(nèi)鏡的自由感，同時(shí)還可以調(diào)整一些輕度彎曲和扭曲。而運(yùn)用Jiggling技術(shù)可以使冗長(zhǎng)的腸管縮短和直線化。其操作要領(lǐng)是：將內(nèi)鏡退回?cái)?shù)厘米，消除腸管的過(guò)度伸展，在這種狀態(tài)下，前后迅速移動(dòng)內(nèi)鏡，通過(guò)反復(fù)操作使腸管得以收縮套疊在取直的鏡身上。此方法適用于任何將腸管縮短、直線化的情況，但必須抽出腸內(nèi)過(guò)多的氣體，使腸管恢復(fù)柔軟和收縮功能。圖2.Jiggling技術(shù)示意圖（五）回轉(zhuǎn)復(fù)位無(wú)論需要多大角度，如果將鏡身向右方旋轉(zhuǎn)180度，再向左方旋轉(zhuǎn)180度，按道理應(yīng)該是能夠覆蓋360度的范圍。而實(shí)際上也很少需要如此大的角度，由于旋轉(zhuǎn)度與角度操作相配合，既使再大的彎兒也能越過(guò)。旋轉(zhuǎn)操作就好象操作汽車方向盤(pán)一樣，需要注意的是旋轉(zhuǎn)后要立刻轉(zhuǎn)回一些。（六）右手握持內(nèi)鏡距離適當(dāng)握持鏡身的位置距肛門(mén)不宜過(guò)近。應(yīng)保持在距肛門(mén)2030cm左右的地方，這樣便于保持鏡身的直線狀態(tài)。另外，還有一個(gè)好處就是可以以肛門(mén)為支點(diǎn)利用杠桿原理，這樣不需要用很大的力，就可以輕松地移動(dòng)內(nèi)鏡的前端。如果握持內(nèi)鏡的位置距離肛門(mén)過(guò)近，內(nèi)鏡則難以旋轉(zhuǎn)。二. 單人操作法的插入技巧（一） 保持適當(dāng)距離適當(dāng)保持腸管壁與內(nèi)鏡前端之間的距離極為重要。如果距離太近，則眼前一片模糊，不知是身在何處，但如果過(guò)度退鏡又會(huì)把內(nèi)鏡拔出來(lái)。遇到這種情況，應(yīng)保持一定的距離，應(yīng)緩慢退鏡至前端不退出的位置，保持足夠的距離，再慢慢地一點(diǎn)一點(diǎn)地推進(jìn)內(nèi)鏡。當(dāng)穿過(guò)腸壁的皺褶后，向管腔走行的方向稍稍旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡，即可插入前方的腸管。由此可以看出保持適當(dāng)?shù)木嚯x是內(nèi)鏡插入的先決條件。 如果內(nèi)鏡的前端觸到了腸管的內(nèi)壁，畫(huà)面則是全紅的一片，將無(wú)法辨認(rèn)內(nèi)腔的位置。勉強(qiáng)插入，患者會(huì)感到疼痛難忍，甚至?xí)心c管穿孔的危險(xiǎn)。另外，損傷了粘膜，將有礙于發(fā)現(xiàn)微小的病變。原則上，在無(wú)法辨認(rèn)內(nèi)腔時(shí)是禁止繼續(xù)插入內(nèi)鏡的。如果乙狀結(jié)腸形成急峻的彎曲時(shí)，通?？赏ㄟ^(guò)吸氣或采用手法將乙狀結(jié)腸向上托可將其銳角變?yōu)殁g角從面順利通過(guò)。遇到插入困難的時(shí)候，可通過(guò)更換體位，利用腸管的走勢(shì)和重力的作用，縮小彎度，進(jìn)行取直鏡身縮短腸管的基本操作。如果為了辨認(rèn)內(nèi)腔而注入過(guò)量的空氣，會(huì)使腸管擴(kuò)張、伸長(zhǎng)、變硬，彎角變（更）銳，以致結(jié)腸鏡的插入越來(lái)越困難。因此，操作過(guò)程中應(yīng)盡可能少地注入空氣，通過(guò)捕捉如皺褶的外形、粘膜表面的顏色等一些極細(xì)微的變化來(lái)辨別內(nèi)鏡的前進(jìn)方向至為重要。（二）旋轉(zhuǎn)鏡身與角度的協(xié)調(diào)操作內(nèi)鏡向左右方向的轉(zhuǎn)動(dòng)，主要由右手轉(zhuǎn)動(dòng)內(nèi)鏡鏡身軟管來(lái)完成。調(diào)角度鈕使內(nèi)鏡前端向上或向下，如果再加上旋轉(zhuǎn)鏡身，前端便可以左右轉(zhuǎn)動(dòng)。當(dāng)插入到乙狀結(jié)腸，腸管處于彎曲狀態(tài)，看不見(jiàn)前方腸腔時(shí)，應(yīng)向上打角度并向右旋轉(zhuǎn)鏡身，再稍稍向后拉便可看見(jiàn)腸腔。當(dāng)然除此以外，還存在著其它的組合方式，但是，盡可能采取這種基本方式。從脾曲部向橫結(jié)腸插入時(shí)，因腸腔位于左側(cè)，其基本方式與此正相反，即向上調(diào)角度并向左旋轉(zhuǎn)鏡身，再稍稍后拉。 圖 -2 通過(guò)彎曲部的進(jìn)鏡要領(lǐng) 左圖：腸腔向左 右圖：腸腔向右 示意圖：a：見(jiàn)腸腔向右； b:調(diào)角度頭端向上，右旋鏡身 旋轉(zhuǎn)度與角度的關(guān)系：讓患者朝左側(cè)臥，插入內(nèi)鏡后，如果不旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡鏡身只是向上打角度，則前端會(huì)轉(zhuǎn)向患者的右側(cè)。如果向右側(cè)旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡，則前端會(huì)經(jīng)過(guò)腹壁側(cè)轉(zhuǎn)向患者的左側(cè)。相反，如果向左旋轉(zhuǎn)則前端就會(huì)從背部轉(zhuǎn)向左側(cè)。例如直腸乙狀結(jié)腸移行部 （RS），腸道的走勢(shì)一旦從直腸轉(zhuǎn)到背部然后通向患者的左側(cè)，則此處的插入手法是從中間狀態(tài)向上打角度并向左旋轉(zhuǎn)90度，便進(jìn)入Rs，如果再向左轉(zhuǎn)90度，則絲毫不使Rs伸展，內(nèi)鏡就能夠插入乙狀結(jié)腸。通常在檢查中要求醫(yī)生們按照大腸的走勢(shì)來(lái)協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)度與角度的操作。（三）吸引當(dāng)插入內(nèi)鏡時(shí)通過(guò)吸引來(lái)減少腸腔的氣體量，常使腸管向肛側(cè)收縮，形成相對(duì)地插入是重要的操作之一。抽出腸內(nèi)氣體，伸長(zhǎng)的腸管便會(huì)自然縮，像手風(fēng)琴風(fēng)箱樣套疊在鏡身上，視野中可見(jiàn)內(nèi)鏡向腸腔深處推進(jìn)；從而不僅使內(nèi)鏡的相對(duì)插入成為可能，而且是貫穿觀察、處理、檢查等方方面面都有著重要意義的操作。通過(guò)吸氣收縮腸管使內(nèi)鏡前端接近要通過(guò)的皺褶處，并穿越急峻的彎曲部位，是鏡身取直縮短法重要的操作之一。當(dāng)內(nèi)鏡前進(jìn)到脾曲、肝曲已看見(jiàn)內(nèi)腔卻難以前進(jìn)時(shí)，通常通過(guò)吸氣使腸管縮短，過(guò)銳的彎角變?yōu)殁g角，可以較容易地推進(jìn)內(nèi)鏡。在操作過(guò)程中應(yīng)盡可能避免過(guò)多充氣，過(guò)多的空氣將會(huì)使腸管伸展，而出現(xiàn)了銳角彎曲。所以首先應(yīng)在彎曲處的肛側(cè)充分地吸氣。由于吸氣而使內(nèi)腔彼此靠攏。與此同時(shí)腸管短縮并相對(duì)變直，從而取得了與推進(jìn)內(nèi)鏡相同的效果。（四）變換體位與手法推壓多數(shù)情況下，患者始終以左側(cè)臥位姿勢(shì)將內(nèi)鏡插到盲腸。但是，如果SD結(jié)腸移行部、脾曲、肝曲等部位的彎曲程度很銳時(shí)，更換患者的臥姿常會(huì)十分奏效。它可以利用重力作用改變腸管的走行方向，使內(nèi)鏡的插入操作順利進(jìn)行。哪個(gè)方向的臥姿能使腸管彎曲部的角度增大(銳角變?yōu)殁g角)，就取哪個(gè)方向。內(nèi)鏡到達(dá)各部位時(shí)患者應(yīng)采取的體位一般是：到達(dá)脾曲之前保持左側(cè)臥位；脾曲至橫結(jié)腸中央部改為右側(cè)臥位；自橫結(jié)腸中央部至升結(jié)腸末段取左側(cè)臥位；從升結(jié)腸末段到盲腸之間選擇左側(cè)臥位或仰臥姿勢(shì)是最合理的體位。但基本上保持左側(cè)臥位的姿勢(shì)就足夠了，更換臥姿的方法對(duì)腸管較長(zhǎng)且彎曲過(guò)度的患者是極為有效的方法之一。少數(shù)腸管過(guò)于迂曲、冗長(zhǎng)，或有腸粘連時(shí)，變更體位也很難使銳角彎曲轉(zhuǎn)為鈍角，此時(shí)由助手在受檢者腹部相應(yīng)部位進(jìn)行推頂按壓手法常能立竿見(jiàn)影，順利通過(guò)（詳見(jiàn)雙人操作法 頁(yè)）。然而，這種防袢、解袢的手法是憑經(jīng)驗(yàn)、手感操作的，常要花費(fèi)很大力氣、很長(zhǎng)時(shí)間才可能成功；這種手法如在熒光透視下進(jìn)行，可在較短時(shí)間內(nèi)輕松地完成；但有受曝X線的危害。1999年，Olympus光學(xué)株式會(huì)社借鑒電磁波原理開(kāi)發(fā)的汽車定位裝置（car navigation , ）開(kāi)發(fā)出“插入形狀觀察裝置(colonoscope navigation) ”, 協(xié)作的內(nèi)鏡專家 多田正大 命名為 “”。它具有X線熒光透視的效果，卻無(wú)遭受輻射的危險(xiǎn)6。術(shù)者和助手可根據(jù)監(jiān)視器上結(jié)腸鏡的走行、袢曲的立體形狀，調(diào)整插鏡方式和防袢手法，常能順利地防止打彎、結(jié)袢和解除袢曲，結(jié)腸鏡常能在短時(shí)間內(nèi)，無(wú)痛苦地送達(dá)回盲部。三. 大腸不同部位的通過(guò)方法（一）直腸乙狀結(jié)腸交界部（Rs）的通過(guò)方法于Rs部調(diào)角度向上，再向左旋轉(zhuǎn)鏡身多可越過(guò)皺褶，隨即于右側(cè)發(fā)現(xiàn)第二個(gè)皺褶，此時(shí)向右旋轉(zhuǎn)進(jìn)鏡便可進(jìn)入乙狀結(jié)腸。 于Rs部位推進(jìn)結(jié)腸鏡將其前端送入乙狀結(jié)腸后，會(huì)使乙狀結(jié)腸伸長(zhǎng)，導(dǎo)致插入困難。通常是在內(nèi)鏡進(jìn)入乙狀結(jié)腸前的Rs部位就開(kāi)始進(jìn)行縮短腸管，充分抽出空氣，退拉結(jié)腸鏡，并進(jìn)行鏡身取直縮短的操作。 如因腸粘連等原因難以通過(guò)Rs部位時(shí)，可變換成仰臥位以改變腸管的走行和腸內(nèi)積氣的位置，使結(jié)腸鏡容易插入。一旦遇到充分退拉內(nèi)鏡并在抽出腸內(nèi)氣體后仍不能越過(guò)Rs部位時(shí)，可以在確認(rèn)腸管走行方向，看清粘膜的前提下彎曲的內(nèi)鏡前端在腸壁粘膜上滑進(jìn)。此種滑進(jìn)技術(shù)有一定危險(xiǎn)性，應(yīng)謹(jǐn)慎操作。(二) 乙狀結(jié)腸、彎曲部的通過(guò)方法及要領(lǐng)1. 回轉(zhuǎn)穿行術(shù)采用角度操作、旋鏡和抽吸空氣法通過(guò)彎曲明顯的部位后，下一皺褶通常位于相反的方向。因此，在越過(guò)一個(gè)彎曲部后立即采取調(diào)角度和旋鏡操作，并有節(jié)奏地對(duì)準(zhǔn)其反方向，就能高效率地越過(guò)皺褶部分。這種方法是在管腔中接近直線地曲線推進(jìn)，走最短距離，將皺褶一一推開(kāi)前進(jìn)。也稱之為回轉(zhuǎn)穿行技術(shù)(或蛇行通過(guò)技術(shù))。同時(shí)注意腸道氣體量的調(diào)節(jié)，并保持內(nèi)鏡與粘膜間的最佳距離，即內(nèi)鏡前端不要碰到彎曲部正面的腸壁，且同時(shí)能越過(guò)時(shí)，要抽出腸內(nèi)氣體，使彎曲的腸管縮短變直，退鏡時(shí)內(nèi)鏡又呈直線狀態(tài)。然后在下一段管腔出現(xiàn)之前開(kāi)始調(diào)角度、轉(zhuǎn)動(dòng)鏡身，反復(fù)回轉(zhuǎn)穿行技術(shù)操作，便可通過(guò)乙狀結(jié)腸。角度操作及旋鏡操作都應(yīng)小心輕柔，勿用力過(guò)大過(guò)猛。（彎曲部的基本穿越方法示意圖）圖.回轉(zhuǎn)穿行技術(shù)1.在緊貼彎曲部輕調(diào)角度向上，一邊抽吸空氣，一邊退鏡。通過(guò)此項(xiàng)操作把內(nèi)角的皺褶鈍角化的同時(shí)，下一個(gè)彎曲部會(huì)自動(dòng)接近內(nèi)鏡。2.然后，朝管腔展開(kāi)的方向徐徐轉(zhuǎn)動(dòng)鏡身，為讓內(nèi)鏡前端追蹤管腔而緩慢調(diào)節(jié)角度。這項(xiàng)操作可使管腔方向與鏡身保持一致。3.越過(guò)第二個(gè)彎曲部后，旋回鏡身繼續(xù)進(jìn)鏡。2. 右旋短縮技術(shù)(right turn shortening technique)右旋短縮技術(shù)是指一邊有意識(shí)地退拉內(nèi)鏡一邊右旋內(nèi)鏡，使乙狀結(jié)腸縮短直線化過(guò)程中插入結(jié)腸鏡。在不斷地右旋內(nèi)鏡的同時(shí)不斷退鏡，可以在乙狀結(jié)腸幾乎不伸展的狀態(tài)下到達(dá)SD彎曲部，順利插入降結(jié)腸，尤其是決在部分醫(yī)師在剛開(kāi)始進(jìn)行腸鏡單人操作時(shí)，如不注意右旋短縮技術(shù)，將會(huì)在乙狀結(jié)腸形成袢曲，而此時(shí)則應(yīng)采用右旋鏡身，并同時(shí)向后退鏡，可將絕大部分的乙狀結(jié)腸袢曲解除并形成鏡身相對(duì)直線狀態(tài)。在稍微用力把內(nèi)鏡的前端推至SD彎曲部盡頭的狀態(tài)下，向右旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡，縮短乙狀結(jié)腸并使之直線化。這種方法總稱為右旋技術(shù)(right turn shortening technique)。這種方法在多數(shù)情況下采用字面所表示的右旋方式實(shí)現(xiàn)結(jié)腸縮短和直線化，但有時(shí)也在內(nèi)鏡鏡身形成袢曲的狀態(tài)下利用左旋方式將腸管變直，有時(shí)還可根據(jù)具體情況采用右旋、左旋交相使用的方式。筆者認(rèn)為，在腸鏡插入過(guò)程中，尤其在乙狀結(jié)腸通過(guò)后或脾曲通過(guò)后，約有60%的插入結(jié)袢，而右旋縮短技術(shù)在此時(shí)的應(yīng)用極為重要，通過(guò)右旋鏡身及向后退鏡，可使絕大部分結(jié)袢消除并取直鏡身。 A B a b圖4 右旋短縮技術(shù)示意圖A. 推進(jìn)結(jié)腸鏡使乙狀結(jié)腸和腸系膜伸展的同時(shí)形成反形袢曲。B. 到達(dá)脾曲后，右旋或左旋鏡身并向后退鏡，以解除內(nèi)鏡的反形袢曲。a. 邊右旋內(nèi)鏡，邊退內(nèi)鏡通過(guò)乙狀結(jié)腸降結(jié)腸移行部(右旋短縮技術(shù))。b. 進(jìn)一步向前插鏡的過(guò)程中，不斷右旋內(nèi)鏡并向后退鏡，乙狀結(jié)腸即會(huì)逐漸直線化。C. 無(wú)論哪種方法均可使乙狀結(jié)腸直線化。C圖 4 右旋縮短技術(shù)示意圖（三）脾曲通過(guò)方法當(dāng)內(nèi)鏡前端到達(dá)脾曲時(shí)，多數(shù)經(jīng)驗(yàn)不多的內(nèi)鏡醫(yī)師常在乙狀結(jié)腸形成袢曲，無(wú)論怎樣推進(jìn)內(nèi)鏡，其前端再也不能前進(jìn)，此時(shí)應(yīng)先在脾曲部向后退鏡至不能退出前端并能使內(nèi)鏡呈直線狀態(tài)的程度。內(nèi)鏡達(dá)脾曲時(shí)的直線長(zhǎng)度為40cm。技術(shù)熟練的醫(yī)生可在內(nèi)鏡深入至這個(gè)長(zhǎng)度時(shí)已達(dá)脾曲。因此，當(dāng)內(nèi)鏡插入60cm左右時(shí)，說(shuō)明直線化的操作不充分或提示乙狀結(jié)腸形成了不自然的袢曲，如果不解除，就難以繼續(xù)向橫結(jié)腸深入。應(yīng)先從內(nèi)鏡鏡身的自由感，實(shí)行腸縮短操作時(shí)內(nèi)鏡插入的長(zhǎng)度確認(rèn)是否已深入到脾曲。然后，盡量抽吸腸管內(nèi)的空氣吸住右側(cè)的內(nèi)腔，并立即左旋內(nèi)鏡。橫結(jié)腸的內(nèi)腔呈三角形，如能確定那是一個(gè)無(wú)皺褶交疊的年輪狀直線狀清晰的內(nèi)腔，就可以認(rèn)定是橫結(jié)腸。如果橫結(jié)腸的內(nèi)腔清晰可見(jiàn)，但無(wú)論怎樣推進(jìn)內(nèi)鏡也不能使其接近橫結(jié)腸，或退回很遠(yuǎn)的時(shí)候，可以試行以下各種方法：（1）充分向后拉內(nèi)鏡以免乙狀結(jié)腸打彎或形成袢曲，使腸管伸直，縮短；（2）讓患者變換體位，仰臥較之左側(cè)臥，右側(cè)臥較之仰臥更易插入；（3）請(qǐng)助手協(xié)助按壓患者腹部，這是為了防止乙狀結(jié)腸打彎，通常從患者右下腹部向臍下部按壓；（4）有條件選用可變鏡身軟管硬度的電子結(jié)腸鏡（Olympus：CF-240AL/I, CF-Q240AL/I,CF-P240AL/I），防止過(guò)脾曲時(shí)乙狀結(jié)腸段鏡身彎曲。 圖5. 脾曲通過(guò)方法:1. 在緊挨脾曲部確位，使內(nèi)鏡直線化，鏡身的自由感和腸縮短后內(nèi)鏡插入的長(zhǎng)度(40cm)之后，充分抽吸空氣調(diào)角度向上并右旋內(nèi)鏡后，立即向左反旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡。2. 穿過(guò)第一個(gè)皺褶后，一邊抽吸空氣一邊左旋內(nèi)鏡，便進(jìn)入橫結(jié)腸(其內(nèi)腔呈三角形)。3. 為使脾曲部的彎曲鈍角化，應(yīng)稍稍回收角度，并使腸管與內(nèi)鏡鏡身保持一致的同時(shí)，向內(nèi)插入。 (四)橫結(jié)腸通過(guò)方法橫結(jié)腸的內(nèi)腔呈三角形。在這個(gè)部位上，大多數(shù)情況下只要推進(jìn)內(nèi)鏡其前端便不斷前進(jìn)，或采用相對(duì)插入法，即一邊抽吸腸內(nèi)氣體內(nèi)鏡便可自動(dòng)前進(jìn)。如果過(guò)長(zhǎng)，常因橫結(jié)腸 下垂在中央部形成銳角的彎曲。要想通過(guò)這種彎曲部，就需要象通過(guò)乙狀結(jié)腸一樣采取腸管縮短法。可采取左旋內(nèi)鏡同時(shí)向后退鏡的操作。橫結(jié)腸與乙狀結(jié)腸不同，其通過(guò)通常以內(nèi)鏡的左旋為主要操作，而且縮短袢也比較容易。一般說(shuō)來(lái),橫結(jié)腸部分不會(huì)出現(xiàn)急峻的彎曲現(xiàn)象，因此只要遵循鏡身取直縮短腸袢法的基本操作要求縮短腸管，就能在較短的時(shí)間內(nèi)送達(dá)肝曲。（五）肝曲通過(guò)方法肝曲部可以通過(guò)肝臟透過(guò)腸管壁顯現(xiàn)出來(lái)的所謂的“藍(lán)斑”(blue spot)來(lái)確認(rèn)。橫結(jié)腸有時(shí)會(huì)在靠近肝曲肛側(cè)形成數(shù)個(gè)彎曲。這種情況也需要象以上敘述的方法一樣充分退鏡(pull back)和謹(jǐn)慎插入。頭端到達(dá)肝曲后，最重要的就是抽氣和充分地退鏡操作。通過(guò)抽氣使腸管充分縮短并退鏡，在腸管發(fā)生縮短后，調(diào)整角度和旋轉(zhuǎn)操作。多數(shù)情況下，調(diào)角度向上并右旋鏡身，就可以插入升結(jié)腸。如因乙狀結(jié)腸或橫結(jié)腸彎曲結(jié)袢，致內(nèi)鏡的前端無(wú)法前進(jìn)時(shí)，請(qǐng)助手按壓患者腹壁是比較奏效的方法。通常按壓的部位是臍部，或從臍部向劍突、肋弓方向推頂。以抵御結(jié)腸的下垂，減輕下垂角和肝曲的銳角。但要注意，到達(dá)肝曲的直線距離是5560cm,如果超過(guò)，橫結(jié)腸彎曲結(jié)袢；乙狀結(jié)腸彎曲結(jié)袢；兩處都有結(jié)袢。所以防袢不僅限于橫結(jié)腸，也要想到乙狀結(jié)腸。有時(shí)需兩處同時(shí)防袢。（六）升結(jié)腸至盲腸通過(guò)肝曲之后，多數(shù)情況是：內(nèi)鏡的前端剛一出現(xiàn)在升結(jié)腸，很快就會(huì)到達(dá)盲腸。如果在升結(jié)腸的途中只差一步就到達(dá)盲腸而不能前進(jìn)時(shí)，盡量抽出升結(jié)腸內(nèi)的氣體常常會(huì)逐漸靠近盲腸。另外，和通過(guò)肝曲一樣，按壓患者腹壁也是非常奏效的。如果在通過(guò)肝曲時(shí)，患者是仰臥位的話，讓患者改成左側(cè)臥位，內(nèi)鏡多半會(huì)順利到達(dá)盲腸。 確認(rèn)內(nèi)鏡是否到達(dá)盲腸，必須看到回盲瓣和闌尾的開(kāi)口。還有一種方法是通過(guò)輕按右下腹部，可以確認(rèn)盲腸腔隨按壓而移動(dòng)；這是一種輔助性的方法，由于內(nèi)鏡的前端即使在橫結(jié)腸，內(nèi)腔也會(huì)移動(dòng)，因此，只靠這種方法是不能做準(zhǔn)確判斷的。確認(rèn)內(nèi)鏡是否插入盲腸最根本的方法是看到具有特征形態(tài)的回盲瓣和闌尾開(kāi)口。如見(jiàn)有鞭蟲(chóng)也可確定，因鞭蟲(chóng)主要寄生在盲腸。內(nèi)鏡前端到達(dá)盲腸后，讓患者換成仰臥位?？梢允狗e存在盲腸部分的液體流向升結(jié)腸，使之容易確認(rèn)回盲瓣和闌尾開(kāi)口，從而能夠清楚地觀察盲腸的整體形態(tài)，也利于進(jìn)入回腸。（七）通過(guò)回盲瓣口進(jìn)入回腸為了觀察回腸末段必須通過(guò)回盲瓣口。要領(lǐng)有三：（1）拉直鏡身（距肛門(mén)70cm左右）；（2）看清瓣口（口朝側(cè)壁或微朝肛側(cè)），對(duì)準(zhǔn)進(jìn)鏡；反復(fù)不進(jìn)，助手推擋于盲腸部；（3）看不見(jiàn)瓣口（多口朝盲端），調(diào)頭端90，從 闌尾口帖著腸壁退向回盲瓣中部，往往可以躋進(jìn)瓣口，在逐漸放松頭端角度的同時(shí)，推進(jìn)鏡身便可進(jìn)入回腸；但常需反復(fù)多次。二. 操作注意事項(xiàng)（一）送氣和吸引在插入過(guò)中應(yīng)始終記送氣不要過(guò)量，送氣過(guò)量會(huì)使腸過(guò)度擴(kuò)張，導(dǎo)致腸管彎曲的部位形成銳角，并且送氣過(guò)多會(huì)引起腸管擴(kuò)張給患者帶來(lái)痛苦，致使腸管縮短操作困難。當(dāng)腸管急峻彎曲插入困難時(shí)，為了尋找腸腔而不斷送氣，常常會(huì)導(dǎo)致深部的腸管發(fā)生更為強(qiáng)烈的彎曲和扭曲。送氣過(guò)量會(huì)使患者的腸管象一只吹足了氣又被扭曲的氣球。最后使操