腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在重癥急胰腺炎中.docVIP

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在重癥急性胰腺炎中應(yīng)用的護(hù)理進(jìn)展摘要：綜述了近年來(lái)重癥急性胰腺炎患者應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的相關(guān)護(hù)理措施，包括心理護(hù)理、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防及健康教育，以利于更好的做好重癥急性胰腺炎患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥，確?；颊咧委煱踩行?，提高患者的護(hù)理質(zhì)量。關(guān)鍵詞：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，重癥急性胰腺炎，護(hù)理，進(jìn)展AbstractIt reviewed the nursing progress on the application of eternal nutrition(EN) of patients with severe acute pancreatitis(SAP) in recent years is reviewed, which includes psychological care, enteral nutrition(EN) care, prevention of complications and health education. It will be conducive to a better enteral nutrition care on patients with severe acute pancreatitis, prevent complications, and ensure the safety and effectiveness of the treatment. At the same time, the quality of nursing is improved.Key wordsenteral nutrition；severe acute pancreatitis；nursing；progress重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是胰腺消化酶被激活后，導(dǎo)致胰腺自身消化引起的急性化學(xué)性炎癥。SAP發(fā)病急，病情兇險(xiǎn)，病死率可達(dá)20%40%1，其中，80%由腸道菌群易位所致感染引起2。實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN)可保護(hù)SAP病人腸道黏膜屏障功能，減少腸道菌群易位3-5，對(duì)SAP轉(zhuǎn)歸有著重要意義。隨著EN在SAP中的廣泛使用，SAP病人應(yīng)用EN治療時(shí)如何進(jìn)行科學(xué)有效的護(hù)理配合成為治療有效的保障，現(xiàn)就SAP病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理進(jìn)展綜述如下。1 心理護(hù)理1.1 做好疾病及治療解釋，增加患者治療依從性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是經(jīng)口服或鼻飼來(lái)提供營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的一種方法。SAP患者機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備消耗迅速，需要外界提供營(yíng)養(yǎng)支持，而較于全腸外營(yíng)養(yǎng)(Total parenteral nutrition ，TPN)，經(jīng)鼻腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是更符合生理的營(yíng)養(yǎng)支持方式6，通過(guò)EN為患者提供營(yíng)養(yǎng)底物，有利于維持機(jī)體組織器官的結(jié)構(gòu)和功能，對(duì)于疾病惡化病理過(guò)程具有積極的阻斷作用，促進(jìn)患者機(jī)體恢復(fù)。護(hù)士可對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)講解和心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者放松情緒，可請(qǐng)患者家屬協(xié)助，給予情感支持，以改善其負(fù)性情緒，配合治療。1.2說(shuō)明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的好處及重要性，增強(qiáng)患者治療的積極性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可增加腸道血液灌注和供氧，維持腸粘膜結(jié)構(gòu)完整，促進(jìn)腸道吸收，改善腸道運(yùn)動(dòng)，保持腸粘膜結(jié)構(gòu)完整，減少腸道細(xì)菌和毒素異位、代謝調(diào)理等，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用簡(jiǎn)單、安全、有效、經(jīng)濟(jì)，相關(guān)研究表明，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(early enteral nutrition，EEN)能顯著降低SAP患者的住院時(shí)間7。護(hù)士經(jīng)常和病人交流，講述治療對(duì)疾病康復(fù)的積極意義，鼓勵(lì)患者以積極的心態(tài)配合治療。1.3采取相應(yīng)護(hù)理措施，提高患者治療的耐受性患者因長(zhǎng)期禁食，失去咀嚼食物、吞咽食物的感覺(jué)體驗(yàn)以及對(duì)味覺(jué)的體會(huì)，部分患者會(huì)出現(xiàn)對(duì)營(yíng)養(yǎng)液感味覺(jué)異常，從而對(duì)EN支持的耐受性下降8。護(hù)士可鼓勵(lì)患者進(jìn)行咀嚼運(yùn)動(dòng)，以滿足其心理需求；另可在營(yíng)養(yǎng)液中加佐料以改善味覺(jué)。2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是經(jīng)口服或鼻飼來(lái)提供營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的一種方法。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理要求護(hù)理人員充分掌握腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的特性和護(hù)理要點(diǎn)，使腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)揮最大的營(yíng)養(yǎng)支持作用。2.1EN應(yīng)用要點(diǎn)2.1.1EN的部位選擇目前普遍認(rèn)為EN輸入體內(nèi)的部位越遠(yuǎn)離胰腺，對(duì)胰腺外分泌的刺激就越小，實(shí)驗(yàn)證實(shí)從十二指腸遠(yuǎn)端注入營(yíng)養(yǎng)液對(duì)胰腺外分泌無(wú)明顯影響9，距Treitz韌帶20-30 cm遠(yuǎn)的空腸處注入營(yíng)養(yǎng)液對(duì)胰腺外分泌幾乎無(wú)影響10，相對(duì)更安全，空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)被認(rèn)為是SAP患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的最佳選擇。2.1.2體位選擇抬高床頭3045o，病情允許時(shí)可采用半臥位。輸注完畢后維持體位1h，密切觀察胃殘留量，預(yù)防胃潴留，應(yīng)暫停灌注28h11。2.1.3方法SAP患者EN治療主要采用24h連續(xù)性輸注。常使用的方法為輸液泵勻速輸注，為避免高滲營(yíng)養(yǎng)液所致不良反應(yīng)，開(kāi)始時(shí)以2030ml/h的速度進(jìn)行，患者耐受后，逐漸加量至100120ml/h，輸注45h后暫停12h，腸道可以適當(dāng)休息12。臨床觀察顯示，應(yīng)用輸液泵經(jīng)空腸管24h連續(xù)輸注能增加患者的耐受性，減少對(duì)胰腺刺激，避免出現(xiàn)腹脹、腹瀉、嘔吐，還能促進(jìn)腸蠕動(dòng)13。2.1.4制劑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)液宜選用低脂無(wú)需消化可吸收的要素營(yíng)養(yǎng)，要素營(yíng)養(yǎng)對(duì)胰腺外分泌的刺激很小，可保證胰腺處于休息狀態(tài)，如能全力。長(zhǎng)期(3周)使用成分制劑者，應(yīng)考慮補(bǔ)充膳食纖維14。2.2EN護(hù)理要點(diǎn)2.2.1管道護(hù)理妥善固定鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管，明確標(biāo)記置管長(zhǎng)度，各班嚴(yán)格檢查交接，注意觀察導(dǎo)管的標(biāo)記變化，防止導(dǎo)管在翻身或外力的作用下?tīng)坷撘苿?dòng)、盤繞扭曲，以保持營(yíng)養(yǎng)管的通暢。輸注前必須確定鼻空腸管的位置，方可輸注EN。2.2.2EN輸注護(hù)理嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，輸注前后均須沖洗管道，可選用5碳酸氫鈉溶液15沖管。持續(xù)輸注24h，輸注期間68h以生理鹽水或溫開(kāi)水3040ml沖洗管道1 次，以防止管道堵塞16。如遇管道堵塞時(shí)，可用5ml空針沖洗。2.2.3腸內(nèi)用藥護(hù)理在使用液體或懸浮劑時(shí)應(yīng)注意液體或懸浮劑多是高滲和低pH值的黏稠糖漿制劑，可引起滲透性腹瀉和導(dǎo)管堵塞，用3倍于藥物容積的液體稀釋可能有幫助17 。其次，指南18帷薦同時(shí)使用多種藥物時(shí)，每種藥物最好分開(kāi)使用，并用15 ml水沖管間隔。感染控制相關(guān)研究19也推薦，注射器和藥物的研磨器每次用后清洗、干燥，使用免疫抑制劑的患者應(yīng)每次使用消毒過(guò)的注射器。2.2.4生活護(hù)理每日為患者做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔，防止感染發(fā)生。3 并發(fā)癥的預(yù)防EN如應(yīng)用得當(dāng)，遠(yuǎn)比PN安全，但是亦可發(fā)生某些并發(fā)癥，其常見(jiàn)并發(fā)癥可分為3類：(1)機(jī)械性并發(fā)癥：喂養(yǎng)管放置不當(dāng)、脫出、周圍感染、誤吸和吸人性肺炎等；(2)胃腸道并發(fā)癥：如輸注速度過(guò)快，乳糖不耐受應(yīng)起的惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，其中腹瀉是EN最常見(jiàn)的并發(fā)癥；(3)代謝性并發(fā)癥：EN代謝性并發(fā)癥的發(fā)生率遠(yuǎn)比PN低，如水、電解質(zhì)、微量元素的異常，酸堿平衡紊亂、非酮性高血糖以及EN配方中長(zhǎng)期不含脂肪導(dǎo)致的必需脂肪酸缺乏等。3.1胃腸道并發(fā)癥包括惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘等。其中腹瀉是EN最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率可高達(dá)59.3%20，常因過(guò)大劑量和高濃度EN輸入，超過(guò)患者腸道功能承受壓力和EN不耐受引起。EN不耐受常與服用高滲藥物有關(guān)，高滲溶液進(jìn)入小腸導(dǎo)致大量電解質(zhì)和水進(jìn)入腸腔，當(dāng)超過(guò)小腸吸收能力時(shí)就會(huì)引起腹瀉。臨床上常把注射用氯化鉀加入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液中或經(jīng)喂養(yǎng)管推注枸櫞酸鉀從而導(dǎo)致腹瀉21。護(hù)士在EN過(guò)程中應(yīng)主要輸注的量、速度及濃度，防止過(guò)大、過(guò)快輸注，使用高滲藥物時(shí)應(yīng)稀釋后注入。3.2機(jī)械性并發(fā)癥包括喂養(yǎng)管周圍感染、誤吸、吸人性肺炎及咽部和食管黏膜損傷等。吸入性肺炎是應(yīng)用EN最嚴(yán)重并發(fā)癥；咽部和食管黏膜損傷與長(zhǎng)期放置鼻飼管刺激、壓迫胃、食管黏膜有關(guān)。護(hù)士在應(yīng)用EN時(shí)應(yīng)選擇合適體位，囑患者輸注結(jié)束后維持體位1h，不可立即躺下，以防返流吸入，調(diào)節(jié)EN適宜速度，不宜過(guò)快，3.3代謝并發(fā)癥包括水、電解質(zhì)及糖代謝紊亂，常見(jiàn)脫水及高血糖。高血糖治療不當(dāng)會(huì)加重病人的代謝障礙，影響預(yù)后22 ，停止要素使用時(shí)易發(fā)生低血糖，因此在缺乏可靠的監(jiān)測(cè)條件，將患者的血糖控制在810mmolL23左右更為安全。另膳食纖維可有效控制血糖上升幅度及改善葡萄糖耐量24。4 健康宣教SAP患者因治療需要需長(zhǎng)期禁食，機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)依賴于EN，為保證治療的順利有效實(shí)施，護(hù)士應(yīng)向患者及家屬講解營(yíng)養(yǎng)攝人不足和營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)機(jī)體及疾病預(yù)后的危害，解釋腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于維護(hù)腸道功能，保證足夠的能量、蛋白質(zhì)和維生素等攝人，取得患者配合。向患者解釋并發(fā)癥發(fā)生原因，做到有效預(yù)防，應(yīng)詳細(xì)向家屬介紹護(hù)理要點(diǎn)25。5 小結(jié)重癥急性胰腺炎患者機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備消耗迅速，患者的禁食禁水加速了營(yíng)養(yǎng)缺乏和機(jī)體免疫力的降低，增加了各種感染發(fā)生的可能性及胃腸道功能的損傷。重癥急性胰腺炎患者應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持為患者提供營(yíng)養(yǎng)底物，維持機(jī)體組織器官的結(jié)構(gòu)和功能，通過(guò)調(diào)節(jié)代謝，降低機(jī)體分解代謝，促進(jìn)合成代謝，對(duì)于疾病惡化病理過(guò)程具有積極的阻斷作用，促進(jìn)患者機(jī)體恢復(fù)。規(guī)范化SAP病人EN治療護(hù)理措施，有利于更好的做好重癥急性胰腺炎患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥，確?；颊咧委煱踩行В岣呋颊叩淖o(hù)理質(zhì)量。參考文獻(xiàn)：1Wittau M，Mayer B，Scheele J，eta1Systematic review and meta-analysis of antibiotic prophylaxis in severe acute pancreatitisJScand J 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