醫(yī)療機構(gòu)考核表.docx

徐州市定點醫(yī)療機構(gòu)管理工作考核內(nèi)容項目考核內(nèi)容和要求標準分考核方法和評分標準實得分一、綜合管理1. 建立健全醫(yī)保管理組織系統(tǒng)，有院領(lǐng)導分管，專設醫(yī)保辦公室以及相應的負責人和工作人員，有明確的崗位責任制，職能發(fā)揮正常；2. 健全與基本醫(yī)療保險管理相適應的內(nèi)部管理制度，有相應的落實措施和落實情況記錄；3. 按規(guī)定真實、實時、準確、清晰、完整、一致地登記（錄入）、核對、填報、上傳和提供有關(guān)資料、數(shù)據(jù)、票據(jù)等，住院醫(yī)療費用數(shù)據(jù)上傳最遲不超過24小時；4. 積極配合醫(yī)保管理部門調(diào)查（檢查考核），及時提供有關(guān)資料（有司法等部門調(diào)用并蓋有公章證明者例外）；5. 主動準確宣傳、解釋醫(yī)保政策，在本單位顯要位置設置醫(yī)保專用的政策宣傳欄、服務窗口、電腦查詢設備；采取多種形式宣傳醫(yī)保政策，按經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定發(fā)放醫(yī)保宣傳資料；6. 應建立完善價格公示制、查詢制、費用清單制，提高收費透明度，按照醫(yī)療衛(wèi)生服務單位信息公開管理辦法（試行）規(guī)定向社會公開醫(yī)療衛(wèi)生服務有關(guān)信息；7. 不得以醫(yī)保定點冠名進行商業(yè)廣告宣傳；8. 不得轉(zhuǎn)讓使用或借用空白處方；9. 有關(guān)事項變更應按規(guī)定進行備案登記。10第1、2、5、6條，現(xiàn)場查看，每有1項、例次做不到各扣0.5分。第3條，現(xiàn)場查看，每發(fā)現(xiàn)1例（次）違規(guī)，即按弄虛作假，一票否決，年度考核分為0分。第4條，年內(nèi)發(fā)生1次拒不配合檢查，扣10分，發(fā)生2次，年度考核分為0分。第7條，專項檢查或經(jīng)群眾舉報查實的，年內(nèi)發(fā)現(xiàn)1次，按每項、例次扣5分，發(fā)現(xiàn)2次，每項、例次扣10分。第8條，查實后，按每項、例次扣1分。第9條，未按規(guī)定備案登記的，每項、例次扣1分。二、就醫(yī)管理1. 應嚴格執(zhí)行首診負責制和因病施治的原則，嚴格掌握診斷、治療、用藥、護理、入出院及入出重癥監(jiān)護和層流病房、家庭病床、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等標準，合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。工傷職工因舊傷復發(fā)就醫(yī)時，做出是否工傷舊傷復發(fā)的醫(yī)療診斷，填寫徐州市工傷職工舊傷復發(fā)治療申請表并簽署意見，制定門診或住院治療方案，報經(jīng)辦機構(gòu)審定；2. 醫(yī)師接診，必須認真查看參保人員以往病史記錄，并按照衛(wèi)生行政部門有關(guān)規(guī)定，各類檢查結(jié)果予以互相認可，避免重復檢查、重復配藥等；3. 提供相關(guān)醫(yī)療服務時，應認真核驗參保憑證，嚴禁冒名住院（就診）；發(fā)現(xiàn)就診者與所持工傷憑證或女職工生育保險介紹信身份不符時應拒絕記賬，暫扣有關(guān)證件，并及時通知經(jīng)辦機構(gòu)；4. 嚴禁搭車開藥（診治）或為非患者本人用藥（診治）等；醫(yī)保病歷、處方（診治申請單）等，應按照有關(guān)規(guī)定，統(tǒng)一規(guī)格（印制）、規(guī)范書寫（分類、記錄、計價、記帳、收費、開票）、嚴格管理，用后應分類妥善存放備查，保存期限按有關(guān)部門規(guī)定（無規(guī)定的最少保存1年）執(zhí)行；5. 應無償?shù)叵騾⒈；颊咛峁┦論?jù)、藥品價格清單、門急診費用清單、住院病人每日費用明細清單和出院（含家庭病床）病人費用結(jié)算明細清單等，內(nèi)容規(guī)范、真實、準確、清晰、及時、完整、一致。病歷（醫(yī)囑、檢查、檢驗憑證等）中未記載或記載不一致的醫(yī)療服務，不得收費；6. 應及時為符合出院條件的參保人員辦理出院和結(jié)算手續(xù)；參保人員拒絕出院的，應自通知其出院之日起按自費病人處理，并于2個工作日內(nèi)將有關(guān)情況書面通知經(jīng)辦機構(gòu)；7. 應遵循“專收專治”原則，不得發(fā)生未經(jīng)批準的非“專收專治”以及超范圍診療、手術(shù)、“外協(xié)項目（科室）”等（包括將科室、診室、藥房、社區(qū)服務站等承包并提供刷卡結(jié)付）；不得發(fā)生醫(yī)保定點服務范圍外的診療科目、服務對象和經(jīng)營范圍等超范圍服務。8. 不得為非定點或其他單位提供刷卡；9. 應尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)和監(jiān)督權(quán)，向參保人員提供丙類（工傷參保人員非因傷施治）藥品、診療項目、特殊醫(yī)用材料時，必須先向病家說明，征得參保人員或其家屬同意并簽字確認；10. 不得轉(zhuǎn)移住院（家庭病床）費用。不得讓參保住院（家庭病床）病人外出購藥、檢查、治療（包括在本院門診或外出刷卡和現(xiàn)金購藥、檢查、治療等）；患者住院期間由于儀器設備原因，無法進行某項目診治，需轉(zhuǎn)往其它醫(yī)療機構(gòu)進行單項（次）診治的，按門診患者市內(nèi)轉(zhuǎn)診手續(xù)辦理，所需費用先由患者個人現(xiàn)金自付，診治后回轉(zhuǎn)出醫(yī)院按規(guī)定并計入住院費用總額結(jié)算；11. 不得弄虛作假，包括虛假病歷（含自稱丟失）等醫(yī)療文件，掛名住院，虛列申報金額，提供虛假票據(jù)，弄虛作假劃卡結(jié)付（采用空刷卡、刷卡后現(xiàn)金退付等），套取社?；鸹蛘邽閭€人騙取社?；鹛峁┍憷麠l件的；12. 為參保人員辦理住院或家庭病床入住登記等手續(xù)時，應及時、逐一發(fā)放參保人員住院須知、參保人員入住家庭病床須知；13. 嚴禁將“住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金總額控制指標”分解到科室、醫(yī)療組或醫(yī)生，不得以任何理由推諉、拒收符合入院標準的參保人員或動員患者提前出院或轉(zhuǎn)為自費病人再入院，對無住院指征但病家要求住院治療的參保人員，應給予耐心、合理解釋，專項記錄不收治其入院的原因等備查。對因設備和技術(shù)條件所限，需要市內(nèi)轉(zhuǎn)院治療的參保人員，應按照衛(wèi)生行政部門有關(guān)規(guī)定，事先與擬轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后方可轉(zhuǎn)院；14. 無誘導、提供過度醫(yī)療服務；無分解住院；15. 認真執(zhí)行市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理規(guī)定，規(guī)范會診，嚴格審批，及時備案。審批表（包括病歷摘要、會診意見等）書寫規(guī)范、準確、完整、清晰。不得將有能力診治的或不屬于轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院病種范圍的病人轉(zhuǎn)出或?qū)渭兏巴獾嘏渌幍牟∪宿D(zhuǎn)出。工傷職工需轉(zhuǎn)院診療的，應按有關(guān)規(guī)定向經(jīng)辦機構(gòu)提出轉(zhuǎn)診建議，并如實填寫徐州市工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表，經(jīng)同意后可辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)；16. 嚴禁掛床住院等套取醫(yī)?；鸬倪`規(guī)行為；17. 嚴禁實行”開單提成”辦法或業(yè)務收入與科室、個人收入掛鉤；18. 按照國家規(guī)定使用一次性醫(yī)療器械；19. 不得減少必要的診療項目和用藥、降低護理級別、縮短必要的住院天數(shù)等；20. 不得將基金不予支付的醫(yī)療費用轉(zhuǎn)為基金支付。30第1、2、4、5、6、9、12、14條，現(xiàn)場查看關(guān)制度、記錄、資料，以及對群眾投訴調(diào)查核實等，每發(fā)現(xiàn)違規(guī)1例（項、次）各扣1分。第3、8、11條，現(xiàn)場查看參保人員醫(yī)保憑證、有關(guān)病歷記錄，年內(nèi)發(fā)現(xiàn)1例（項、次）弄虛作假、冒名住院、為非定點或其他單位刷卡的，一票否決，全年考核分為0分；年內(nèi)發(fā)現(xiàn)冒名就診1例（次），按每例（次）扣10分，發(fā)現(xiàn)2次，年度考核分為0分。第7、17、18、19條，現(xiàn)場查看有關(guān)資料、記錄或接群眾投訴舉報查實，年內(nèi)發(fā)現(xiàn)1次，按每項、例次扣5分，發(fā)現(xiàn)2次，按每項、例次扣10分。第10、13、16、20條，現(xiàn)場查看有關(guān)資料、記錄或接群眾投訴舉報查實，年內(nèi)發(fā)現(xiàn)1次，按每項、例次扣10分，發(fā)現(xiàn)2次，年度考核分為0分。第15條，現(xiàn)場查看、檢查市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院有關(guān)記錄、資料，以及對群眾投訴調(diào)查核實等，違反市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院標準，應該轉(zhuǎn)院而未辦理的，或不符合轉(zhuǎn)院標準而辦理轉(zhuǎn)院審批的，每發(fā)現(xiàn)1例（項、次）各扣1分；未按規(guī)定會診、審批、備案的，或?qū)徟硖顚懖灰?guī)范、準確、完整、清晰的，每發(fā)現(xiàn)1例（項、次）各扣0.5分。三、三個目錄管理1. 應按照省、市有關(guān)標準庫要求，加強三個目錄管理，指定專人負責三個目錄庫的維護工作。準許單獨收費的一次性特殊醫(yī)用材料,實行“雙控”辦法；2. 完善必要的審批備案手續(xù)，包括大額處方（200元以上）、7天以上的門診處方（含出院帶藥），高額診療項目、特殊醫(yī)用材料等（1000元以上）；3. 不得串換藥品（診療項目、特殊醫(yī)用材料）、以藥換藥、以物代藥等；4. 嚴格執(zhí)行處方管理辦法、醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）等規(guī)定，加強處方的監(jiān)督管理，建立嚴格的處方點評制度，實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，登記、通報不合理處方，及時干預不合理用藥；5. 醫(yī)師開具處方，按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩（控）釋劑型等原則選擇藥品，選擇相同品種劑型中價格低廉的藥品。藥品名稱應符合規(guī)范；對于每一最小分類下的同類藥品原則上不宜疊加使用；患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致；除醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品、麻醉藥品外，不得限制門診參保就診人員持處方到其他定點單位購藥；6. 嚴禁銷售、使用假劣藥品。10第1、2、4、5條，現(xiàn)場查看、檢查醫(yī)院的有關(guān)制度、記錄、資料，以及對群眾投訴調(diào)查核實等，每發(fā)現(xiàn)違規(guī)1例（項、次）各扣1分。第3條，現(xiàn)場查看以及對群眾投訴舉報調(diào)查，一經(jīng)查實，一票否決，全年考核分為0分。第6條，現(xiàn)場查看以及對群眾投訴舉報調(diào)查核實，年內(nèi)查實1次，按每項、例次扣10分，發(fā)現(xiàn)2次，年度考核為0分。四、費用管理1. 嚴格執(zhí)行結(jié)算辦法規(guī)定，規(guī)范結(jié)算關(guān)系，健全費用審核制度，加強費用的預復審工作，強化基金風險共擔機制，控制費用總額，實現(xiàn)費用合理增長；2. 按規(guī)定為出院（含家庭病床）患者辦理即時結(jié)算，預交金應予結(jié)清，使用統(tǒng)一規(guī)定的住院費用明細結(jié)帳清單，并經(jīng)病人或代理人簽字確認。按經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定及時上報有關(guān)資料；3. 主動查看病歷，確保出院結(jié)算前門急診搶救及門急診留院觀察轉(zhuǎn)住院病人的門急診搶救和門急診留院觀察費用與住院費用合并結(jié)算。門急診留院觀察費用嚴格按照醫(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行；4. 必須執(zhí)行國家、省、市物價部門規(guī)定的收費標準，不得自立收費項目、自定標準收費、提高等級或者標準收費、擴大收費范圍、分解收費項目重復收費、利用各種組合的方式增加檢查和檢驗項目等；5. 門急診病人對收費有異議的，要隨時處理；住院病人有異議的，應在三日之內(nèi)妥善處理；6. 不得以任何理由、任何形式損害參保人員的合法權(quán)益或騙取醫(yī)保基金，不得分解服務次數(shù)、轉(zhuǎn)移住院（家庭病床）費用、轉(zhuǎn)嫁費用責任、違規(guī)增加病人自付費用。不得與參保單位或參保人員簽定違反醫(yī)保規(guī)定、改變醫(yī)保待遇的合同（協(xié)議書）；7. 參保人員治療或者配藥收費價格不應高于非參保人員，刷卡收費價格不應高于現(xiàn)金結(jié)算。30第1、2、3、4、7條，現(xiàn)場查看、檢查醫(yī)院的有關(guān)制度、記錄、資料，以及對群眾投訴調(diào)查核實等，每發(fā)現(xiàn)違規(guī)1例（項、次）各扣1分，每1項（例次）遲（錯、漏）報各扣0.5分。第5條，現(xiàn)場查看、檢查醫(yī)院的有關(guān)制度、記錄、資料，以及對群眾投訴調(diào)查核實等，每發(fā)現(xiàn)違規(guī)1例（項、次），各扣0.5分。第6條，現(xiàn)場查看有關(guān)資料、記錄以及對群眾投訴調(diào)查核實，年內(nèi)發(fā)現(xiàn)違規(guī)1次，按每項、例次扣10分，年內(nèi)發(fā)現(xiàn)違規(guī)2次，全年考核分為0分五、醫(yī)保信息系統(tǒng)管理1. 嚴格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，確保醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全性、可靠性和準確性。應保證信息系統(tǒng)符合醫(yī)保的技術(shù)和接口標準，配備醫(yī)保通信線路、計算機軟硬件設備及外設，落實有關(guān)制度和規(guī)范，實現(xiàn)實時聯(lián)網(wǎng)、正常運行；2. 應指定專人負責醫(yī)保信息系統(tǒng)的對照、修改、上報（傳）、下載、維護等工作，按規(guī)定及時、準確錄入、傳輸和核對有關(guān)數(shù)據(jù)信息。三個目錄標準庫發(fā)生信息調(diào)整變化時，在接通知后的3個工作日內(nèi)必須完成下載、對照、修改、上傳并執(zhí)行。嚴禁在醫(yī)保信息系統(tǒng)標準庫以外，擅自更改三個目錄內(nèi)容；3. 嚴禁惡意攻擊醫(yī)保網(wǎng)絡；擅自改動信息系統(tǒng)；私自聯(lián)網(wǎng)并申報結(jié)算醫(yī)療費用。10第1、2條，現(xiàn)場查看、檢查醫(yī)院的有關(guān)制度、記錄、資料，以及對群眾投訴調(diào)查核實，每發(fā)現(xiàn)違規(guī)1例（項、次）各扣1分。第3條，查看有關(guān)記錄、臺賬以及對群眾舉報核實，年內(nèi)發(fā)現(xiàn)1次，一票否決，全年考核分為0分六、指標考核1. 自付率、自費率、市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率；2. 參保門診病人、出院病人滿意度（醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)查）；3. 門診次均費用、門診處方次均費用、住院次均費用、床日均費用；4. 大型設備檢查陽性率（CT、MRI和大型X光機檢查）；5. 藥占比。10第1條，按年考核，每超出下達指標1%的各扣年度考核分1分。第2條，每季度調(diào)查一次，分別發(fā)放調(diào)查問卷不少于40份、收回有效問卷不少于20份，滿意度低于90%的，每低一個百分點各扣0.5分。低于60%的，年內(nèi)1次，扣5分，年內(nèi)2次，扣10分。第3條，按月統(tǒng)計，按季度考核，比上年同期增長5%以上的各扣1分。第4條，按年考核，低于衛(wèi)生行政部門規(guī)定的，每低1%各扣1分。第5條，按年考核，高于衛(wèi)生行政部門規(guī)定的，每超出1%各扣1分。定點醫(yī)療機構(gòu)于每季度第1個月5日前，將上季度按照本考核內(nèi)容進行的自查考核結(jié)果和自查考核的原始記錄登記（包括門診處方、住院病歷、滿意度調(diào)查表、已考試卷以及其它原始記錄）一并報送經(jīng)辦機構(gòu)。定點醫(yī)療機構(gòu)簽章:徐州民政醫(yī)院 制表人：楊先凱 2017年 07 月 01 日被檢查單位簽