培訓(xùn)_大網(wǎng)膜和小網(wǎng)膜的正常解剖及病變

大網(wǎng)膜和小網(wǎng)膜的正常解剖及病變 醫(yī)學(xué)影像科學(xué)習(xí)園地匯報(bào)人 王燕華 概念 腹膜 peritoneum 是人體內(nèi)最大的漿液性膜 也是結(jié)構(gòu)最復(fù)雜的膜 由間皮及少量結(jié)締組織構(gòu)成 薄而光滑 呈半透明狀 壁腹膜 parietalperitoneum 襯于腹 盆腔壁內(nèi)表面的腹膜 臟腹膜 visceralperitoneum 覆蓋腹 盆臟器表面的部分 臟腹膜與壁腹膜互相延續(xù) 移行 共同圍成不規(guī)則的潛在性腔隙 稱為腹膜腔 peritonealcavity 腹膜的功能 吸收和分泌 正常 異常愈合防御 腹上部腹膜的吸收力較下部強(qiáng) 所以腹部炎癥或手術(shù)后的病人多取半臥位 使有害液體流至下腹部 以減緩腹膜對有害物質(zhì)的吸收 腹膜與腹盆腔臟器的關(guān)系 根據(jù)器官被腹膜包被的程度 可將腹 盆腔器官分為三種類型 一 腹膜內(nèi)位器官 指器官表面幾乎完全被腹膜覆蓋的器官 胃 十二指腸上部 空腸 回腸 盲腸 闌尾 橫結(jié)腸 乙狀結(jié)腸 直腸上部 卵巢 輸卵管和脾等 這類器官活動性較大 二 腹膜間位器官 指器官表面大部分或三面被腹膜覆蓋的器官 如升結(jié)腸 降結(jié)腸 肝 膽囊 膀胱 子宮等 這類器官活動度較小 三 腹膜外位器官 指器官表面僅有一面被腹膜覆蓋的器官 如十二指腸降部和水平部 胰 腎 輸尿管及腎上腺 直腸下部等 這類器官位置固定 不能活動 腹膜形成的各種結(jié)構(gòu) 腹膜由腹盆壁內(nèi)面移行于臟器表面或由一個臟器移行至另一個臟器表面的過程中 形成網(wǎng)膜 系膜和韌帶 網(wǎng)膜 網(wǎng)膜 是連接胃與鄰近器官的雙層腹膜的延伸 腹膜折疊形成大網(wǎng)膜和小網(wǎng)膜 腹膜內(nèi)液體的自然流動性決定了進(jìn)入腹膜腔內(nèi)的液體的蔓延路線 也決定了腹腔內(nèi)疾病的擴(kuò)散路線 1 小網(wǎng)膜 lesseromentum 小網(wǎng)膜是一個肝胃韌帶和肝十二指腸韌帶的聯(lián)合體 它把胃小彎 十二指腸近端與肝連接在一起 覆蓋在小網(wǎng)膜囊的前方 肝胃韌帶內(nèi)包含胃左血管和胃左淋巴結(jié) 肝十二指腸韌帶 即小網(wǎng)膜增厚的邊緣 包含有門靜脈 肝動脈 肝外膽管及肝淋巴群 2 網(wǎng)膜囊 omentalbursa 是位于小網(wǎng)膜和胃后方的扁窄間隙 它經(jīng)肝十二指腸韌帶后方的網(wǎng)膜孔通腹腔 為腹膜腔的一部分 又稱小腹膜腔 肝胃韌帶在CT上可以識別 表現(xiàn)為肝胃之間一三角形含脂肪的區(qū)域 小網(wǎng)膜囊在正常情況下是塌陷的 因此其只有部分邊界 比如胃后壁和胰體 在CT掃描時可以看到 3 大網(wǎng)膜 greateromentum 大網(wǎng)膜是由懸掛在胃大彎和近端十二指腸下方像圍裙一樣的雙層腹膜組成 下方覆蓋著小腸 其上升和下降的部分相互融合形成一個四層含有血管脂肪的類似圍裙的結(jié)構(gòu) 胃結(jié)腸韌帶 其內(nèi)有一潛在腔隙與小網(wǎng)膜囊相通 大網(wǎng)膜具有相當(dāng)大的移動性 可以繞著腹膜腔移動 它既可以固定腹腔臟器 又可以防止病變并限制其擴(kuò)散 它也是腫瘤腹膜腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移和感染擴(kuò)散的常見部位 因?yàn)槠鋬?nèi)充滿腹膜液 大網(wǎng)膜主要脂肪組織組成 此外還有一些細(xì)小迂曲的胃網(wǎng)膜血管 在CT上表現(xiàn)為位于前腹壁下胃 橫結(jié)腸及小腸前方不同寬度的索條狀脂肪組織 位于大網(wǎng)膜與其臨近軟組織間的腹水使網(wǎng)膜看起來像一個單一的脂肪層 CT上網(wǎng)膜內(nèi)的軟組織沉積物表現(xiàn)為無定形模糊束狀 結(jié)節(jié)狀或團(tuán)塊狀 圖1 大網(wǎng)膜和小網(wǎng)膜解剖示意圖及上腹部軸位 冠狀位和矢狀位示意圖 大網(wǎng)膜 GO 由胃 S 大彎向下延伸的雙層腹膜組成 其下降和上升部分通常會融合形成一個四層含有血管脂肪的類似圍裙的東西 其形成的潛在空間與小網(wǎng)膜囊 LS 相通 小網(wǎng)膜連接胃小彎 十二指腸近端和肝臟 L 其內(nèi)包含血管 脂肪和淋巴結(jié) 小網(wǎng)膜囊是空而塌陷的 因此只有部分邊界能在CT軸位掃描時看到 比如胃后壁和胰體 Ao 主動脈 C 結(jié)腸 K 腎臟 P 胰腺 Sp 脾臟 1 鐮狀韌帶 2 肝胃韌帶 3 胃脾韌帶 小網(wǎng)膜和網(wǎng)膜囊病變 CT上侵犯小網(wǎng)膜和網(wǎng)膜囊的病變包括 a 腹水 炎性滲出 膽汁或血液等液體積聚 b 實(shí)性或囊性團(tuán)塊狀病變 包括炎性病變 原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤 c 內(nèi)疝 1 網(wǎng)膜囊積液 正常情況下 網(wǎng)膜囊是空的 塌陷的 CT上只能看到其部分邊界 比如胃后壁和胰體 網(wǎng)膜囊內(nèi)的液體積聚包括腹水 炎性滲出 膽汁或血液等 網(wǎng)膜囊積液最常見的類型是肝 腎功能衰竭患者腹水引起的 但是 單純網(wǎng)膜囊內(nèi)腹水積聚并不常見 單純的網(wǎng)膜囊積液可能來自于胃或肝膽術(shù)后 或胰腺炎 膽囊炎的炎性滲出 或胃穿孔 網(wǎng)膜囊積液男 36歲 胃癌行胃次全切除術(shù)及胃空腸吻合術(shù)后2天 軸位 a 和冠狀位 b CT掃描示網(wǎng)膜囊內(nèi)泛影葡胺制劑積聚 黑箭頭示 這種表現(xiàn)說明胃空腸吻合口瘺 b中白箭頭 這種漏出在2天后行上消化道泛影葡胺造影時被發(fā)現(xiàn) 網(wǎng)膜囊炎性浸潤常繼發(fā)于急性胰腺炎 由于胰腺周圍沒有明顯的纖維囊 炎癥就容易經(jīng)胰腺周圍薄層結(jié)締組織向周圍組織擴(kuò)散 網(wǎng)膜囊內(nèi)膽汁積聚是由膽管手術(shù)或腹部穿通性外傷導(dǎo)致的膽總管橫斷引起的 引起網(wǎng)膜囊積血的原因包括肝脾外傷 出血性胰腺炎或肝細(xì)胞癌等腫瘤出血 網(wǎng)膜囊炎性滲出男 68歲 心前區(qū)疼痛2天 有大量飲酒史 CT掃描示胰周脂肪浸潤 a 炎性滲出擴(kuò)散至網(wǎng)膜囊內(nèi) b中箭頭示 及腹膜后間隙 該表現(xiàn)符合急性胰腺炎 網(wǎng)膜囊積血男 40歲 腹部鈍傷 急性腹痛1天 CT增強(qiáng)掃描示網(wǎng)膜囊巨大急性血腫位于胃和胰腺之間 緊急剖腹探查術(shù)中完成血腫清除和出血點(diǎn)結(jié)扎 2 小網(wǎng)膜或網(wǎng)膜囊內(nèi)散在團(tuán)塊 網(wǎng)膜囊上隱窩占位性病變包括胰腺假性囊腫或膿腫 胃小彎淋巴結(jié)增大 和原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤 胰腺假性囊腫特征性表現(xiàn)為單房性囊性包塊 壁薄而光滑 幾乎都發(fā)生于胰腺炎之后 該區(qū)域病理性淋巴結(jié)增大通常都是由胃或食管的癌腫或結(jié)核引起的 胰腺假性囊腫男 31歲 3周前患急性胰腺炎 軸位 a 和冠狀位 b CT掃描示網(wǎng)膜囊 箭頭示 和左側(cè)膈下間隙內(nèi)多發(fā)囊性病變 符合胰腺假性囊腫的表現(xiàn) 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移女 46歲 腫瘤標(biāo)記物水平升高 CT掃描示小網(wǎng)膜內(nèi)小結(jié)節(jié)病灶 箭頭示 影像診斷為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤 胃鏡發(fā)現(xiàn)早期胃癌 術(shù)中證實(shí)胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 該區(qū)域的繼發(fā)性腫瘤較原發(fā)腫瘤更常見 侵犯小網(wǎng)膜的腫瘤通常來源于鄰近結(jié)構(gòu) 比如胃 肝或胰腺 小網(wǎng)膜的原發(fā)腫瘤非常罕見 包括良性腫瘤 淋巴管瘤 神經(jīng)源性腫瘤和畸胎瘤 和惡性腫瘤 脂肪肉瘤和惡性胃腸道間質(zhì)瘤 盡管幾乎所有腫瘤有各種各樣的非特異性CT表現(xiàn) 但也有些表現(xiàn)具有特征性 比如 淋巴管瘤CT掃描時表現(xiàn)為多房性低密度團(tuán)塊 壁薄而光滑 胃腸道間質(zhì)瘤女 43歲 腹部不適2個月 CT掃描示肝左葉 胃及胰腺之間邊界清楚的不均質(zhì)腫塊 鑒別診斷包括外生性肝腫瘤 胃黏膜下腫瘤和小網(wǎng)膜原發(fā)性腫瘤 手術(shù)發(fā)現(xiàn) 患者為惡性胃腸道間質(zhì)瘤 起源于胃 囊性淋巴管瘤女 48歲 腹部不適 軸位 a 和冠狀位 b CT掃描示網(wǎng)膜囊內(nèi)巨大多房性囊性腫塊 平掃病灶的CT值約16HU 范圍自 14HU至40HU 手術(shù)證實(shí)為囊性淋巴管瘤 3 網(wǎng)膜囊內(nèi)疝 網(wǎng)膜囊疝僅占所有內(nèi)疝的1 4 疝入的器官包括小腸 盲腸 近端結(jié)腸 橫結(jié)腸 網(wǎng)膜和膽囊等 疝入口通常是經(jīng)Winslow孔 其次為經(jīng)橫結(jié)腸系膜或經(jīng)網(wǎng)膜 通常為醫(yī)源性 網(wǎng)膜囊疝的CT表現(xiàn)為肝 胃和胰腺之間小腸袢的積氣或積液 胃常向前外側(cè)移位 小腸管徑增大 突出腸袢的腸系膜內(nèi)放射狀走行的血管紋理穿過胃十二指腸或胃結(jié)腸韌帶有助于診斷網(wǎng)膜囊內(nèi)疝 大網(wǎng)膜病變 大網(wǎng)膜病變的CT表現(xiàn)包括如下 a 多灶性邊界不清的浸潤性病變 包括腹膜轉(zhuǎn)移癌 結(jié)核性腹膜炎 惡性腹膜間皮瘤 腹膜假黏液瘤 淋巴瘤和肝硬化 門脈高壓等 b 實(shí)性或囊性團(tuán)塊狀病變 包括原發(fā)和繼發(fā)性腫瘤及感染性病變 c 其他各種各樣的病變 包括網(wǎng)膜梗塞 異物肉芽腫 血腫和疝氣 1 多灶性邊界不清的浸潤性病變 當(dāng)CT顯示腹膜 網(wǎng)膜或腸系膜的彌漫性浸潤時 包括肝硬化滲出性水腫 彌漫性腹膜腫瘤及感染性腹膜炎等 彌漫性腹膜腫瘤 比如腹膜轉(zhuǎn)移癌 惡性間皮瘤 淋巴瘤和結(jié)核性腹膜炎等之間的鑒別比較困難 網(wǎng)膜病變的CT表現(xiàn)形式 包括脂肪浸潤 結(jié)節(jié)性浸潤 大團(tuán)塊或網(wǎng)膜結(jié)節(jié)等 腹膜轉(zhuǎn)移癌男 22歲 上腹部疼痛 CT軸位和冠狀位掃描示大量腹水 彌漫性結(jié)節(jié)狀網(wǎng)膜浸潤 網(wǎng)膜結(jié)節(jié) 箭頭所示 和胃壁異常增厚 b中三角形箭頭所示 這些表現(xiàn)提示轉(zhuǎn)移癌原發(fā)于胃 腹膜轉(zhuǎn)移癌女 30歲 患有惡性黑色素瘤 CT掃描示腹膜腔包括網(wǎng)膜 箭頭所示 腹膜后腔和腹部皮下脂肪層的血源性播散的惡性結(jié)節(jié) 結(jié)核性腹膜炎女 38歲 腹脹1周 CT掃描示大量腹水 腹膜均勻增厚 三角箭頭所示 和彌漫性網(wǎng)膜浸潤 箭頭所示 無相關(guān)淋巴結(jié)病變 最初印象診斷為腹膜轉(zhuǎn)移癌 但是當(dāng)原發(fā)惡性病灶未找到時 鑒別診斷應(yīng)該包括結(jié)核性腹膜炎 尤其在結(jié)核病流行地區(qū) 惡性腹膜間皮瘤男 47歲 呼吸困難1個月 CT掃描示大網(wǎng)膜彌漫性盤狀團(tuán)塊 箭頭所示 大量腹水和腹膜增厚 通過胸膜穿刺活檢和腹水細(xì)胞學(xué)分析確診為惡性間皮瘤 腹膜假性黏液瘤男 47歲 腹部不適 軸位 a 和冠狀位 b CT掃描示網(wǎng)膜和腹膜腔內(nèi)多發(fā)低密度結(jié)節(jié)和團(tuán)塊 播散結(jié)節(jié)的曲線狀或點(diǎn)狀鈣化 肝 脾和胃的扇狀征和腸系膜浸潤引起的小腸粘連非常明顯 本病例通過腹腔鏡活檢確診 腹膜淋巴瘤男 71歲 腹脹15天 CT掃描示盆腔腹水和腹膜腔及網(wǎng)膜的大量播散結(jié)節(jié) 白箭頭示 腹膜后腔內(nèi)可見多發(fā)腫大淋巴結(jié)并相互融合 黑箭頭示 胃鏡活檢示B細(xì)胞淋巴瘤 因此證實(shí)了淋巴瘤的診斷 2 實(shí)性或囊性團(tuán)塊狀病變 繼發(fā)性腫瘤侵犯大網(wǎng)膜比原發(fā)腫瘤更常見 很多腫瘤通過直接擴(kuò)散 腹膜種植或血行播散侵犯大網(wǎng)膜 轉(zhuǎn)移性腹膜腫瘤大多來自于卵巢癌 胃癌 胰腺癌和結(jié)腸癌 網(wǎng)膜原發(fā)腫瘤不常見 包括間皮瘤 血管外皮細(xì)胞瘤 間質(zhì)瘤 平滑肌瘤 脂肪瘤 神經(jīng)纖維瘤 纖維瘤 平滑肌肉瘤 脂肪肉瘤和纖維肉瘤 網(wǎng)膜原發(fā)腫瘤的影像表現(xiàn)是非特異性的 良性腫瘤通常邊界清晰 局限于網(wǎng)膜 惡性腫瘤常邊界不清 侵犯周圍結(jié)構(gòu) 良 惡性腫瘤表現(xiàn)復(fù)雜 可表現(xiàn)為囊性或?qū)嵭猿煞?常侵犯大網(wǎng)膜的囊性病變包括囊性淋巴管瘤 腸道重復(fù)囊腫和非胰腺假性囊腫 腹部淋巴管瘤特征性表現(xiàn)為單房或多房性充滿液體的腫塊 壁薄 偶有分隔 大網(wǎng)膜繼發(fā)腫瘤女 80歲 消化不良 冠狀位CT掃描示左上腹部巨大分葉狀腫塊 箭頭示 腫塊代表源自胃大彎的外生性腫瘤 提示為外生性胃癌 轉(zhuǎn)移性腹膜腫瘤女 73歲 腹部可觸及腫塊2個月 CT掃描示中腹部巨大分葉狀不均勻密度腫塊 位于胃下方 腫塊附近增厚的腹膜提示為惡性病變 外科手術(shù)切除時證實(shí)為轉(zhuǎn)移癌 該患者右卵巢癌病史 腹部淋巴管瘤女 38歲 CT偶然發(fā)現(xiàn)胃潰瘍 軸位CT平掃 a 和冠狀位CT增強(qiáng) b 掃描示大網(wǎng)膜分葉狀囊性腫塊 位于胃竇下方 腫塊非常像囊性淋巴管瘤 罕見的感染如放線菌病或肺吸蟲病也可以表現(xiàn)為大網(wǎng)膜囊性或?qū)嵭哉嘉恍圆∽?在CT上常表現(xiàn)為中心低密度的實(shí)性團(tuán)塊或囊壁不規(guī)則增厚 不均勻強(qiáng)化的囊性團(tuán)塊 腫瘤和其他炎性病變 尤其是結(jié)核 常有相似的表現(xiàn) 可能與放線菌病發(fā)生混淆 腹部肺吸蟲病的CT平掃特征為腹膜腔內(nèi)多發(fā)散在高密度鈣化的小結(jié)節(jié)影 網(wǎng)膜感染肺吸蟲病在臨床上可能并不重要 但了解其影像特征 對早期診斷和避免不必要的手術(shù)是非常重要的 腹部肺吸蟲病男 49歲 行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時偶然發(fā)現(xiàn)肝臟病變 a CT掃描示肝右葉多房性囊性病灶 b CT掃描示右側(cè)腹部網(wǎng)膜內(nèi)多房性邊界不清的囊性病變和多個結(jié)節(jié) 這些表現(xiàn)表明肝臟發(fā)生多葉性寄生蟲膿腫并腹膜腔寄生蟲的肉芽腫性種植 經(jīng)肝臟和網(wǎng)膜穿刺活檢為肺吸蟲病 3 其他各種病變 節(jié)段性網(wǎng)膜梗塞非常罕見 可引起急腹癥 原發(fā)性扭轉(zhuǎn)無明顯誘因 繼發(fā)性扭轉(zhuǎn)多見 主要誘因包括疝 局限性炎癥 剖腹術(shù)病史或腫瘤 一般右腹部網(wǎng)膜發(fā)生較多 其臨床體征和癥狀通常為非特異性 可能與急性闌尾炎或膽囊炎表現(xiàn)相似 其CT表現(xiàn)可以是網(wǎng)膜的輕度局限性模糊的軟組織浸潤 也可以是整個網(wǎng)膜的廣泛性團(tuán)塊狀腫脹 繞著血管旋轉(zhuǎn)走行的脂肪組織可能是網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)的特征性表現(xiàn) 與鈍器傷相比 大網(wǎng)膜往往更容易受貫穿性損傷 網(wǎng)膜血管損傷可引起網(wǎng)膜梗塞 網(wǎng)膜梗塞男 47歲 腹部疼痛 軸位 a 和矢狀位 b CT掃描示右前下腹部局限性脂肪浸潤和淤血 并形成繼發(fā)性團(tuán)塊 箭頭示 異物肉芽腫女 39歲 腹部可觸及包塊10年 腹痛1周 非增強(qiáng)CT掃描示中腹部前方一巨大團(tuán)塊 邊界清晰 可見高密度鈣化 該表現(xiàn)提示異物肉芽腫或機(jī)化性血腫 注射造影劑后 團(tuán)塊無強(qiáng)化 剖腹術(shù)中發(fā)現(xiàn)一塊手術(shù)用紗布 患者10年前曾行剖腹產(chǎn) 根據(jù)疝出的部位和原因 腹疝被分為以下類型 上腹部疝 臍疝 臍下疝 側(cè)腹壁疝 切口疝和切口旁疝等 通常腹疝疝出的內(nèi)容包括腹膜外脂肪 網(wǎng)膜和血管結(jié)構(gòu) 偶爾還有腸管 皮下的疝囊有時容易混淆為腹壁脂肪瘤CT掃描可以顯示疝囊的確切位置和內(nèi)容物 也可以顯示套囊及周圍各壁的特征 對臨床確診和發(fā)現(xiàn)潛在并發(fā)癥是必需的 腹疝女 66歲 腹部可觸及包塊 矢狀位CT掃描示網(wǎng)膜脂肪經(jīng)前腹壁一處缺損 箭頭示 疝出 鄰近腹壁缺損處網(wǎng)膜脂肪內(nèi)局灶性邊界不清的病變 三角箭頭示 是繼發(fā)于血管受累引起的網(wǎng)膜脂肪梗塞 Bochdalek疝 后外側(cè)疝 是最常見的先天性膈疝 通常發(fā)生在左側(cè) 疝出的器官包括網(wǎng)膜脂肪 腸管 胃 脾和肝左葉 由于肺組織發(fā)育不全 這類患者通常出生時就有癥狀 Morgagni疝 胸骨后疝 是一種罕見的膈疝類型 好發(fā)于右側(cè)靠近劍突后方的區(qū)域 兒童時常無癥狀 多為偶然發(fā)現(xiàn) 外傷性膈疝多見于鈍器傷 車禍或墜落 也可發(fā)生于銳器傷或醫(yī)源性損傷 以左側(cè)多見 醫(yī)源性膈疝通常是由于胸腹聯(lián)合手術(shù)引起的 比如食管癌患者的食管胃