腹外疝(講課用)

腹外疝 陜西電子409醫(yī)院外二科馮永安 流行病學 腹外疝是普外科領域里最常見的疾病之一美國腹外疝的發(fā)病率每年超過70萬人我國的腹外疝發(fā)病率會超過每年一百萬人男女比率約為15 1年齡在60歲及以上的患者約占60 80 好發(fā)部位 腹股溝疝InguinalHernia90 以上股疝5 切口疝臍疝白線疝腰疝 一 概念 疝Hernia腹外疝 腹內疝 腹外疝真性腹外疝 內臟脫垂 疝 體內某個臟器或組織離開其正常解剖部位 通過先天或后天形成的薄弱點 缺損或孔隙進入另一部位 腹外疝 腹腔內臟器或組織連同腹膜壁層 經腹壁薄弱點或孔隙 向體表突出所形成 腹內疝 臟器或組織進入腹腔內的間隙囊內而形成 如小網膜孔疝 真性腹外疝 疝內容物連同壁層腹膜一起突出體腔 真性腹外疝 內臟脫出 內臟脫出 脫出物無腹膜及皮膚全層覆蓋 腹壁薄弱或缺損 解剖結構原因 疝發(fā)生基礎先天性 腹膜鞘狀突未閉 腹內斜肌下緣高位 寬大的腹股溝三角 臍環(huán)閉鎖不全 腹壁白線缺損等 正常解剖薄弱部位 后天性 手術切口 引流口愈合不良 外傷 炎癥 感染 肥胖 老齡 膠原代謝異常腹內壓增加 慢性咳嗽 便秘 晚期妊娠 腹水 排尿困難 嬰兒嚎哭 舉重 嘔吐 病因 腹外疝病理解剖 疝囊 疝囊頸 疝囊體 疝囊底疝內容物疝外被蓋疝門 命名依據 疝的組成 疝環(huán)疝囊疝內容物疝被蓋 是疝突向體表的門戶壁層腹膜經疝門向外突出形成的囊袋進入疝囊的腹內臟器或組織疝囊以外的各層組織 疝環(huán) 疝囊 疝內容物 疝外被蓋 要點 疝內容物最常見的是小腸難復性疝的內容物最常見為大網膜 腹外疝臨床分型 按疝的內容物能否回納分 易復性疝 reduciblehernia 最常見難復性疝 irreduciblehernia 包括滑動疝按疝的內容物有無血循環(huán)障礙可分為 嵌頓性疝 incarceratedhernia 絞窄性疝 strangulatedhernia 嵌頓性疝或絞窄性疝常同時伴有急性機械性腸梗阻 易復性 難復性 嵌頓性 絞窄性 特殊類型 能自由進出粘連 巨大疝 滑動性疝疝內容物被卡住 不能還納嵌頓性的進一步發(fā)展 出現動脈血運障礙Richter疝 Littre疝 逆行性嵌頓 滑動性疝 屬難復性疝 疝內容物是疝囊壁的一部分 疝內容物常見為 闌尾 乙狀結腸 膀胱返回 Richter 嵌頓的疝內容物為腸管壁的一部分 也稱為腸管壁疝Littre 嵌頓的內容物為Meckel憩室返回 嵌頓和絞窄常多為一個腸段 但有時嵌頓的內容物為兩個以上腸袢使腸袢呈W形狀者稱逆行性嵌頓性疝不僅在疝囊內的 而且在腹腔內的嵌頓腸管均可發(fā)生壞死 逆行性嵌頓性疝 臨床表現 癥狀腹內臟器組織移位而突出于體表出現包塊 嵌頓或絞窄者 除伴有局部脹痛外 若內容物為腸管 則可引起機械性腸梗阻癥狀 如腹痛 嘔吐 腹脹停止排氣排便 體征呈現部位 大小 形態(tài)不一的包塊 輔助檢查 血常規(guī)腹部立位平片電解質 治療原則 易復性或難復性疝早期手術 以免嵌頓或絞窄嵌頓性疝原則上急診手術 一部分患者可考慮先暫用手法復位 再擇期手術絞窄性疝急診手術 第二節(jié)腹股溝疝 inguinalhernia 腹腔內臟在腹股溝區(qū)通過腹壁缺損突出者 稱為腹股溝疝腹股溝區(qū)前外下腹壁的三角形區(qū)域 腹股溝韌帶 腹直肌外側緣 髂前上棘至腹直肌外側緣水平連線 一 概述 腹內疝腹外疝腹股溝疝斜疝 indirectinguinalhernia 90 直疝 directinguinalhernia 5 股疝3 5 其它腹外疝 切口疝 臍疝 白線疝其它疝 膈疝 腦疝 右側腹股溝斜疝 術前 二 腹股溝區(qū)應用解剖 腹股溝區(qū)解剖層次 皮膚 皮下組織和淺筋膜腹外斜肌及腱膜腹股溝韌帶 腔隙韌帶 陷窩韌帶 恥骨梳韌帶 腹股溝管淺環(huán) 外環(huán) 皮下環(huán) 腹內斜肌和腹橫肌腹股溝鐮 聯合腱 腹橫筋膜髂恥束 腹股溝管深環(huán) 內環(huán) 腹環(huán) 腹膜外脂肪 壁層腹膜 腹外斜肌 腹內斜肌 腹橫肌 腹直肌 截斷的精索 腹壁下血管 聯合肌腱 腹橫筋膜 腹內疝與腹外疝 疝環(huán) 疝內容物 疝囊 疝外背蓋 腹外疝病理解剖 難復性斜疝 巨大疝 滑動性疝盲腸成為疝囊的一部分 嵌頓的腸管缺血壞死 絞窄性疝 特殊類型 腹腔內的腸管已壞死 皮膚 皮下組織和淺筋膜 皮膚皮下組織 腹外斜肌腱膜 皮膚 皮下組織和淺筋膜 腹外斜肌 腹內斜肌和腹橫肌 腹橫筋膜 腹膜外脂肪和壁層腹膜 腹外斜肌 腹外斜肌腱膜 外環(huán) 皮膚 皮下組織和淺筋膜 腹外斜肌 腹內斜肌和腹橫肌 腹橫筋膜 腹膜外脂肪和壁層腹膜 腹內斜肌和腹橫肌 髂腹下神經 髂腹股溝神經 腹內斜肌 提睪肌 皮膚 皮下組織和淺筋膜 腹外斜肌 腹內斜肌和腹橫肌 腹橫筋膜 腹膜外脂肪和壁層腹膜 腹股溝韌帶 精索 弓狀下緣 腹內斜肌和腹橫肌 皮膚 皮下組織和淺筋膜 腹外斜肌 腹內斜肌和腹橫肌 腹橫筋膜 腹膜外脂肪和壁層腹膜 腹內斜肌 腹橫肌 腹橫筋膜 腹內斜肌和腹橫肌 皮膚 皮下組織和淺筋膜 腹外斜肌 腹內斜肌和腹橫肌 腹橫筋膜 腹膜外脂肪和壁層腹膜 腹橫筋膜 腹橫筋膜 腹壁下A V 皮膚 皮下組織和淺筋膜 腹外斜肌 腹內斜肌和腹橫肌 腹橫筋膜 腹膜外脂肪和壁層腹膜 腹膜外脂肪和壁層腹膜 腹膜 腹壁下A V 皮膚 皮下組織和淺筋膜 腹外斜肌 腹內斜肌和腹橫肌 腹橫筋膜 腹膜外脂肪和壁層腹膜 上壁腹內斜肌 腹橫肌的弓狀下緣 下壁腹股溝韌帶和腔隙韌帶 后壁腹橫筋膜和腹膜 腹股溝管解剖 外口 內口 腹股溝斜疝與直疝動畫示意 斜疝 直疝 腹股溝解剖內面觀 腹股溝管的解剖 腹前壁 腹股溝韌帶內上方 腹內斜肌 腹橫肌弓狀下緣與腹股溝韌帶之間的空隙男性有精索 女性有子宮圓韌帶通過兩口四壁內口 深環(huán)是腹橫筋膜的卵圓形裂隙外口 淺環(huán)是腹外斜肌的三角形裂隙前壁 皮膚 皮下組織和腹外斜肌腱膜 外1 3有腹內斜肌后壁 腹橫筋膜和腹膜上壁 腹內斜肌 腹橫肌的弓狀下緣下壁 腹股溝韌帶和腔隙韌帶 上壁 前壁 下壁 后壁 由腹壁下動脈外側的腹股溝管內環(huán)突出 向內 向下 向前斜行經過腹股溝管 穿出腹股溝管外環(huán) 可進入陰囊 由腹壁下動脈內側的直疝三角區(qū) Hesselbach三角 直接由后向前突出 不經過內環(huán) 也不進入陰囊 斜疝 直疝 直疝三角Hesselbach三角 Hesselbach三角 直疝三角的組成 腹壁下動脈構成外側邊腹直肌外緣構成內側邊腹股溝韌帶構成底邊的 發(fā)病機制 先天性解剖異常詳解后天性腹壁薄弱或缺損詳解 病因及發(fā)病機制 先天性解剖異常 嬰兒出生后 若鞘突不閉鎖或閉鎖不完全 與腹腔相通 當小兒啼哭 排便等腹內壓力增加時 可使未閉合的鞘突擴大 腸管 大網膜等即可進入鞘突形成疝 鞘突就成為先天性斜疝的疝囊 胚胎早期睪丸位于腹膜后L2 3旁睪丸下降鞘突下段成為睪丸固有鞘膜鞘突未閉或閉不全即成疝返回 后天性腹壁薄弱或缺損腹橫筋膜薄弱 缺損腹橫肌和腹內斜肌發(fā)育不全腹內斜肌弓狀下緣發(fā)育不全或位置偏高易發(fā)生腹股溝疝 特別是直疝 護理評估 健康史身體狀況心理 社會支持狀況輔助檢查 腹股溝區(qū)有一突出腫塊 可伴輕度墜脹感 腫塊明顯 可進入陰囊 易復性斜疝 腹股溝區(qū)可復性腫塊難復性斜疝 疝塊不能完全還納嵌頓性疝 疝塊突然增大 并伴明顯疼痛 可伴有機械性腸梗阻的臨床表現絞窄性疝 臨床癥狀較嚴重 可伴膿毒癥 斜疝與直疝鑒別 斜疝直疝發(fā)病年齡兒童 青壯年老年突出途徑經腹股溝管 可入陰囊經直疝三角 不入陰囊疝塊外形橢圓或梨形 上部呈蒂柄狀半球形 基底寬回納疝塊后壓住深環(huán)疝塊不復出疝塊仍可突出精索與疝囊關系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊頸與腹壁下動脈關系外側內側嵌頓機會較多極少 患側陰囊睪丸缺如體檢時注意細致檢查腹股溝區(qū) 睪丸鞘膜積液 精索鞘膜積液 交通性鞘膜積液 隱睪 急性腸梗阻 鞘膜積液 簡單 看完示意圖就明白了 陽性 鞘膜積液 陰性 疝塊 透光試驗 治療要點 非手術治療手術治療 半歲以內的嬰幼兒年老體弱者伴有嚴重疾病而禁忌手術者 非手術治療指征 疝帶 腹股溝疝的手術治療 手術是最有效的治療方法術前需糾正腹內高壓及糖尿病手術方法傳統(tǒng)疝修補術無張力疝修補術腹腔鏡疝修補術 傳統(tǒng)疝修補術 基本原則 疝囊高位結扎 加強或修補腹股溝管管壁疝囊高位結扎術 在內環(huán)處顯露疝囊頸 以粗絲線作高位結扎或貫穿縫合 切去疝囊 手術沒有修補腹股溝區(qū)的薄弱區(qū) 僅適用于嬰幼兒 但對成年人不能預防其復發(fā) 也適用于斜疝絞窄發(fā)生腸壞死 局部有嚴重感染的病例 腹股溝管管壁加強修補 前壁加強 Ferguson法后壁加強 Bassini法Halsted法McVay法Shouldice法 真正加強腹橫筋膜的方法 傳統(tǒng)疝修補手術 加強腹股溝前壁的方法 Ferguson法 疝囊頸高位結扎后 不游離精索 將腹內斜肌下緣和腹橫腱膜弓 或聯合肌腱 在精索前面縫至腹股溝韌帶上 消滅兩者間的空隙薄弱區(qū) 適用 于腹橫腱膜弓無明顯缺損 腹股溝管后壁尚腱合的兒童和年青人的小型斜疝 傳統(tǒng)疝修補手術 Furguson法 加強腹股溝后壁的方法 Bassini法 高位結扎疝囊頸后 將精索游離提起 在它后方將腹內斜肌下緣和腹橫腱膜弓 或聯合肌腱 縫至腹股溝韌帶上 術后 精索移位至腹內斜肌和腹外斜肌腱膜之間 應用最廣的傳統(tǒng)疝修補術 適用于成人腹股溝斜疝 腹壁一般性薄弱者 傳統(tǒng)疝修補手術 Bassini法 加強腹股溝后壁的方法 Halsted法 精索移位于皮下 在其深面先將腹內斜肌 腹橫腱膜弓 或聯合肌腱 與腹股溝韌帶的對攏縫合 再做腹外斜肌腱膜縫合 適用于腹壁肌肉重度薄弱的斜疝和老年人大斜疝 但由于精索移位較高 可能影響其發(fā)育 不適用于兒童與年青患者 傳統(tǒng)疝修補手術 Halsted法 加強腹股溝后壁的方法 McVay法 與Bassini法的唯一區(qū)別是將腹內斜肌下緣 腹橫腱膜弓 或聯合肌腱 縫于恥骨梳韌帶上 以達到加強腹股溝管后壁的目的 適用于腹壁肌肉重度薄弱的成人大疝 老年人和復發(fā)性斜疝 傳統(tǒng)疝修補手術 McVay法 加強腹股溝后壁的方法 Shouldice法 重點放在腹橫筋膜這一層次上 將腹橫筋膜自恥骨結節(jié)向上切開至內環(huán) 將切開的兩葉予以重疊縫合 先將外下葉縫于內上葉深面 再將內上葉邊緣縫于髂恥束上 以再造合適的內環(huán) 余同Bassini法 術后復發(fā)率低于1 其它傳統(tǒng)疝修補術無法比擬 手術對于外科技術要求高 非疝?？漆t(yī)生難以勝任 僅適合于腹橫筋膜完整的輕癥病人 Shouldice法 Shouldice法 傳統(tǒng)疝修補術 缺點 用有缺陷的鄰近組織進行修復 強行拉攏縫合 張力大 不符合外科手術原則 聯合肌腱與腹股溝韌帶是兩種不同性質的組織 不能產生真正的愈合 復發(fā)疝病人再次接受手術治療時 醫(yī)生難以找到用于再次修補的組織 傳統(tǒng)疝修補術 缺點 高張力造成組織退變 局部膠原纖維合成減少而分解增加 抗張力強度減弱 易造成修補失敗和復發(fā) 尤其是遠期復發(fā) 未修補腹橫筋膜 現代觀點認為所有成年腹股溝疝病人都存在不同程度的腹橫筋膜薄弱或缺損 不修補腹橫筋膜的疝修補術都是不成功的 無張力疝修補術 Lichtenstein于1986年提出無張力疝修補術 tension freehernioplasty 的概念 以人工合成材料作為補片 用以加強腹股溝管的后壁 可克服傳統(tǒng)手術對正常解剖的干擾 且縫合無張力 Rutkow和Gibert等作了進一步改進和完善 無張力疝修補術 現代材料科學的進展 如早期的聚酯補片和滌綸補片 目前廣泛使用的聚丙烯補片和聚四氟乙烯補片等現代人工合成材料的應用 是當今的無張力疝修補術的基礎 疝氣補片 補片修補 無張力疝修補術 Rutkow手術 疝環(huán)充填式無張力修補術 用圓錐形充填物填塞疝環(huán)以修補缺損 其突入腹腔內的部分有分散腹內壓的作用 再用人工網片修補腹股溝后壁 不僅起到了修補的作用 因其可充填較大缺損 還起到了預防復發(fā)的作用 是當今無張力疝修補手術的最佳方式 無張力疝修補術 經腹腔鏡疝修補術 經腹膜前法完全經腹膜外法經腹腔內法單純疝環(huán)縫合法 腔鏡下修補 經腹腹膜前補片植入術 TransabdominalPreperitoneal TAPP 全腹膜外補片植入術 TotallyExtraperitoneal TEP 腹股溝直疝 腹股溝直疝 指從腹壁下動脈內側 經腹股溝三角區(qū)突出的腹股溝疝 發(fā)病率較斜疝為低 約占腹股溝疝的5 多見于老年男性常為雙側 病因 主要是腹壁發(fā)育不健全老年人因肌肉萎縮退化慢性咳嗽 習慣性便秘或排尿困難 斜疝 股疝 直疝 Triangleinguinal X X X 臨床表現 腹股溝區(qū)可復性腫塊 位于恥骨結節(jié)外上方呈半球形 當站立時 疝塊即刻出現 平臥時消失腫塊不進入陰囊 極少嵌頓 咳嗽時指尖有膨脹性沖擊感 內環(huán)壓迫試驗 仍有疝塊出現 治療 采用手術療法加強腹內斜肌和腹橫筋膜直疝修補方法 與斜疝相同術前須考慮其發(fā)病的誘因 嵌頓性疝處理原則 手法復位指征嵌頓時間在3 4小時以內 局部壓痛不明顯 且無腹膜刺激征者年老體弱或伴有其他較嚴重疾病而估計腸袢尚未絞窄壞死者 嵌頓性疝處理原則 緊急手術治療注意點警惕腸袢逆行性嵌頓可能切勿將活力可疑的腸管送回腹腔如遇疝內容物自行回納必須探查腸管活力施行腸切除吻合術的病人 高位結扎疝囊后 不宜行疝修補術 護理診斷 斜疝 股疝發(fā)生嵌頓可能腹痛及體液紊亂術中有誤傷膀胱可能傳統(tǒng)疝修補術后可有局部不適或疼痛感術后潛在并發(fā)癥術后疝有復發(fā)可能 護理目標 疝不發(fā)生嵌頓腹痛緩解及體液平衡術中發(fā)生誤傷膀胱幾率降低術后局部不適及疼痛減輕或消失 促進組織愈合術后不發(fā)生并發(fā)癥 或發(fā)生后能及時發(fā)現處理患者能自述預防疝復發(fā)的有關措施 護理措施 常規(guī)護理生活護理病情觀察 術前病情觀察 a 突發(fā)腹痛b 觀察腹部情況c 腹膜炎變化術后觀察 a 牽拉不適b 腹內壓增高因素c 并發(fā)癥處理d 疝復發(fā) 對癥護理 術前護理配合醫(yī)師消除腹內壓增高因素備皮插尿管及灌腸嵌頓性及絞窄性疝給予胃腸減壓 糾正體液紊亂及預防性應用抗生素 對癥護理 術后護理臥位與活動防治腹內壓增高防止切口感染預防陰囊血腫形成 用藥護理 注意抗生素之間的配伍禁忌及不良反應 心理護理 針對患者存在的心理問題進行心理護理 給患者講解有關腹外疝的知識 嵌頓疝及絞窄性疝急診手術的必要性以緩解患者焦慮 護理評價 術前有無在院內發(fā)生嵌頓 嵌頓者有無及時發(fā)現和及時通知醫(yī)師 是否因病情觀察不到位而發(fā)生絞窄嵌頓或絞窄疝有無體液紊亂 術前是否得以補液糾正傳統(tǒng)性疝修補術后切口不適和疼痛是否緩解術后有無發(fā)生并發(fā)癥有無疝復發(fā) 健康教育 出院后3個月內 必要時6個月內避免重體力勞動及提拿重物以免腹壓增高引起疝復發(fā)注意避免和治療腹內壓增高因素若疝復發(fā)及早來院就診 第三節(jié)股疝 femoralhernia 疝囊通過股環(huán) 經股管向卵圓窩突出的疝股管的解剖上口 股環(huán)下口 卵圓窩前緣 腹股溝韌帶后緣 恥骨梳韌帶內緣 腔隙韌帶外緣 股靜脈 上口為股環(huán)下口為卵園窩前緣為腹股溝韌帶后緣為恥骨疏韌帶內緣為腔隙韌帶外緣為股靜脈 股疝最易嵌頓 股管解剖概要 腹股溝韌帶 腔隙韌帶 股靜脈 股環(huán) 病因 女性骨盆寬 聯合肌腱及陷窩韌帶常發(fā)育不全或變薄 導致股環(huán)寬大松弛 腹內壓增高 使下墜的腹腔內臟經股環(huán)進入股管 自卵圓窩突出 由于解剖的原因容易發(fā)生嵌頓和絞窄 臨床表現 腹股溝韌帶下方卵圓窩處表現為一半球性突起可伴急性機械性腸梗阻 鑒別診斷 腹股溝斜疝脂肪瘤腹股溝區(qū)淋巴結炎大隱靜脈曲張結節(jié)樣膨大髂腰部結核性膿腫 治療原則 易嵌頓發(fā)生絞窄 診斷明確后應及時手術治療常用McVay修補術 也可采用無張力疝修補法或經腹腔鏡疝修補術嵌頓性或絞窄性股疝手術時 應切斷腹股溝韌帶以擴大股環(huán) McVay修補法直接縫合 將腹股溝韌帶與腔隙韌帶和恥骨肌筋膜縫合在一起 關閉股環(huán) 一 切口疝 與切口愈合好壞密切相關一期愈合 1 切口感染10 切口裂開30 腹部切口 縱形切口多見 經腹直肌切口最常見 其次是正中 旁正中切口 第四節(jié)其他腹外疝 診斷 臨床癥狀 腹壁切口處膨隆 出現腫塊 可伴消化道癥狀查體 見切口疤痕處腫塊 可見腸型和腸蠕動波 腫塊復位 可觸及疝環(huán)邊緣 治療 原則上應手術治療缺損較大者需使用合成補片 切口疝 術后 二 臍疝 umbilicalhernia 疝囊通過臍環(huán)突出的疝小兒臍疝和成人臍疝 小兒臍疝 病因臍環(huán)閉鎖不全或臍部疤痕組織不堅強腹壓增高 哭鬧 便秘治療非手術 2歲之前臍環(huán)多能自行閉鎖回納疝塊后局部壓迫手術 原則上5歲以上兒童均采取手術治療 成人臍疝 后天性 多為中年經產婦女疝環(huán)小 易嵌頓 絞窄 應采取手術治療手術修補原則 切除疝囊 縫合疝環(huán) 保留臍眼 三 白線疝 herniaoflineaalba 發(fā)生于腹壁正中線 白線 的不同部位 多位于臍上 又稱上腹疝 白線腱纖維均為斜行交叉 以適應軀體活動或腹壁呼吸活動時的變化 腹脹時需同時伸長和展寬 可撕破交叉的腱纖維 形成白線疝 疝內容物 腹膜外脂 早期 大網膜臨床表現 早期無明顯癥狀 后因腹膜牽拉可出現上腹疼痛 伴 消化不良 惡心 嘔吐等 平臥 回納疝塊 可捫及缺損空隙 治療 無明顯癥狀者不必治療手術 A大網膜B小腸C膀胱D結腸EMeckel憩室1腹股溝疝疝內容物最常見的是 B2難復性疝的疝內容物最常見的是 A3滑疝的內容物最常見的是 C 1994由腸壁一部分構成疝內容的疝 稱為A滑疝B直疝C股疝DRichter疝EL