2011年版重癥心力衰竭的藥物治療ppt課件.ppt

重癥心力衰竭的藥物治療 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院賀麗霞 1 循環(huán)系統(tǒng)示意圖 2 心臟解剖示意圖 3 心力衰竭的分期 A期 器質(zhì)性心臟病未造成心臟形態(tài)和功能的異常 有導(dǎo)致心力衰竭的基礎(chǔ) 及時(shí)控制原發(fā)心臟病 可預(yù)防發(fā)生心力衰竭B期 器質(zhì)性心臟病已造成心臟形態(tài)改變 如心臟擴(kuò)大 心肌肥厚 心臟功能尚能代償 此期抗心衰治療可阻止病情進(jìn)展到C期 并可使心臟形態(tài)在器官水平恢復(fù)正常C期 器質(zhì)性心臟病不僅造成心臟形態(tài)改變 而且導(dǎo)致心臟功能失代償 如左心室射血分?jǐn)?shù)下降 堅(jiān)持門(mén)診治療尚可穩(wěn)定病情 合理抗心衰治療可使心功能狀態(tài)向B期 A期恢復(fù)D期 因心臟功能失代償而需反復(fù)住院 4 重癥心力衰竭的臨床表現(xiàn) 各種慢性器質(zhì)性心臟病有心源性水腫 左心衰 右心衰 全心衰急性廣泛心肌損傷 如急性前壁 廣泛前壁心肌梗死 累及廣泛心肌受損的急性心肌炎 盡管暫無(wú)心源性水腫的體征 但病人有明顯的心動(dòng)過(guò)速 廣泛導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高 TNI及心肌酶升高 5 重癥心力衰竭的藥物治療 利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ACEI 受體阻滯劑地高辛及西地蘭醛固酮受體拮抗劑血管緊張素受體阻滯劑 ARB 常用血管活性藥物注意多臟器保護(hù)相關(guān)病因的藥物及非藥物治療 6 一 利尿劑 有鈉水儲(chǔ)留的重癥心力衰竭治療階段 用靜脈利尿劑 呋噻咪 托拉噻咪 布美他尼 給藥方法 1 呋噻咪20 40mgiv1 2次 天 2 呋噻咪20 40mg 小時(shí)持續(xù)靜脈泵入小劑量多巴胺 100 200ug 分鐘 可增強(qiáng)或改善靜脈利尿劑的利尿效應(yīng) 給藥方法 1 0 9 氯化鈉50ml 多巴胺100mg3ml 小時(shí)持續(xù)泵入 用深靜脈 2 0 9 氯化鈉100ml多巴胺20mg 8 10滴 分鐘持續(xù)靜脈點(diǎn)滴 7 使用袢利尿劑的注意事項(xiàng) 電解質(zhì)平衡1 1預(yù)防和糾正低鉀血癥1 2預(yù)防和糾正稀釋性低鈉血癥糾正原發(fā)或代償性代謝性酸中毒糾正中 重度貧血糾正低蛋白血癥控制合并的急性感染糾正低血壓注意避免過(guò)渡利尿 8 使用袢利尿劑的注意事項(xiàng)之1 1 預(yù)防及糾正低鉀血癥 利尿治療過(guò)程中血清鉀應(yīng) 4 0mmol L 有利于預(yù)防心衰合并室性心律失常 從而預(yù)防猝死 在重癥心力衰竭使用利尿劑治療過(guò)程中 低鉀血癥的發(fā)生概率遠(yuǎn)高于高鉀血癥預(yù)防 使用袢利尿劑治療時(shí) 同時(shí)給螺內(nèi)酯 氯化鉀緩釋片 適當(dāng)靜脈補(bǔ)鉀糾正低鉀血癥 臨時(shí)增量給予氯化鉀緩釋片 螺內(nèi)酯 及深靜脈補(bǔ)鉀及時(shí)復(fù)查血清電解質(zhì) 9 使用袢利尿劑的注意事項(xiàng)之1 2 糾正和預(yù)防稀釋性低鈉血癥 10 稀釋性低鈉血癥的定義 2007年中國(guó)心衰指南 稀釋性低鈉血癥 心源性 又稱(chēng)難治性水腫 見(jiàn)于心衰進(jìn)行性惡化者 此時(shí)鈉 水有潴留 而水潴留多于鈉潴留 故稱(chēng)高容量性低鈉血癥 患者尿少而比重低 心源性水腫 低鈉血癥 11 稀釋性低鈉血癥的發(fā)生背景 連續(xù)使用靜脈利尿劑 或較長(zhǎng)時(shí)間每天口服速尿 40mg低鹽飲食或進(jìn)食量少 12 對(duì)稀釋性低鈉血癥的傳統(tǒng)處理觀念 治療應(yīng)嚴(yán)格限制入水量 并按利尿劑抵抗處理利尿劑抵抗的處理對(duì)策 呋塞米靜脈注射40mg 繼以持續(xù)靜脈滴注 10 40mg h 類(lèi) A級(jí) 短期應(yīng)用小劑量的增加腎血流的藥物如多巴胺100 200 g min 類(lèi) A級(jí) 13 對(duì)傳統(tǒng)觀念的再認(rèn)識(shí) 對(duì) 但不全面 14 合并稀釋性低鈉血癥心衰患者的預(yù)后 發(fā)生稀釋性低鈉血癥時(shí)即時(shí)加大靜脈利尿劑劑量 也難以達(dá)到理想的利尿效應(yīng) 并會(huì)加重稀釋性低鈉血癥的程度 并形成利尿劑加量 稀釋性低鈉血癥加重 利尿效應(yīng)減低 心力衰竭進(jìn)行性加重的惡性循環(huán) 稀釋性低鈉血癥的嚴(yán)重程度是公認(rèn)的預(yù)后不良指標(biāo) 15 重癥心衰袢利尿劑治療稀釋性低鈉血癥形成原因 腎臟髓質(zhì)高滲形成機(jī)制腎臟髓袢升支粗段對(duì)Na和Cl的主動(dòng)重吸收是髓質(zhì)高滲形成的主要?jiǎng)恿χ获壤騽┑淖饔脵C(jī)制作用于腎臟髓袢升支粗段 故稱(chēng)袢利尿劑 抑制髓袢升支粗段對(duì)Na Cl的主動(dòng)重吸收 降低髓質(zhì)高滲 排出大量近于等滲的尿液 排出的陽(yáng)離子主要是Na K 16 重癥心衰心源性水腫 尿鈉排出增加 低鹽飲食鈉攝入 低鈉血癥 心源性水腫 稀釋性低鈉血癥 稀釋性低鈉血癥的形成過(guò)程 17 稀釋性低鈉血癥導(dǎo)致利尿劑抵抗的原因 稀釋性低鈉血癥影響了袢利尿劑作用的電解質(zhì)基礎(chǔ) 導(dǎo)致利尿效應(yīng)降低 利尿劑抵抗不糾正稀釋性低鈉血癥僅增加利尿劑劑量 會(huì)加重低鈉血癥 使利尿劑效應(yīng)進(jìn)一步降低 18 糾正稀釋性低鈉血癥可改善利尿劑效應(yīng) 糾正低鈉血癥改善了袢利尿劑作用的電解質(zhì)基礎(chǔ) 可改善并恢復(fù)袢利尿劑的利尿效果 19 重癥心衰心源性水腫 尿鈉排出增加 預(yù)防糾正低鈉血癥 血鈉正常 袢利尿劑持續(xù)有效 心臟功能持續(xù)改善 預(yù)防和糾正稀釋性低鈉血癥的作用 20 阜外醫(yī)院急重癥中心對(duì)糾正和預(yù)防稀釋性低鈉血癥的認(rèn)識(shí)過(guò)程 自上世紀(jì)90年代中后期 我院急重癥診治中心就在臨床實(shí)踐中認(rèn)識(shí)到 在治療有嚴(yán)重心源性水腫的重癥心衰患者過(guò)程中 保持袢利尿劑持續(xù)發(fā)揮滿(mǎn)意的利尿效應(yīng)的前提之一 就是要糾正使用靜脈利尿劑治療重癥心衰過(guò)程中合并的低鈉血癥 在本世紀(jì)初 我們又認(rèn)識(shí)到稀釋性低鈉血癥是可以預(yù)防的 并且 在長(zhǎng)期的臨床工作中形成了清晰的治療理念和一套安全有效的預(yù)防和糾正稀釋性低鈉血癥的方法 介紹如下 21 預(yù)防稀釋性低鈉血癥的方法 對(duì)需長(zhǎng)期口服袢利尿劑的心衰患者 普食即可預(yù)防低鈉血癥對(duì)需使用靜脈利尿劑的重癥心衰患者 早上適量吃咸菜 可有效預(yù)防發(fā)生嚴(yán)重低鈉血癥所有心衰患者要控制入量 22 糾正稀釋性低鈉血癥的方法 在規(guī)范的重癥心力衰竭治療 并給予上述預(yù)防措施的基礎(chǔ)上 對(duì)發(fā)生了稀釋性低鈉血癥的重癥心衰患者 給予以下糾正措施1 輕度低鈉血癥 血鈉濃度 130 134mmol L 消化道補(bǔ)充 鼓勵(lì)病人吃咸菜2 中 重度低鈉血癥 中度低鈉血癥 血鈉濃度125 129mmol L 重度低鈉血癥 血鈉濃度 125mmol L 1 消化道 鼓勵(lì)病人吃咸菜 2 靜脈補(bǔ)充高滲鹽 3 NaCl每小時(shí)10ml持續(xù)靜脈泵入 補(bǔ)充血鈉濃度至正常值低限 23 靜脈泵人高滲鹽的注意事項(xiàng) 靜脈泵入高滲鹽的濃度較高 速度就應(yīng)較慢心功能狀態(tài)是靜脈泵入高滲鹽速度的主要考慮因素 左心衰患者不宜超過(guò)我們推薦的濃度和速度邊泵入高滲鹽邊用靜脈利尿劑 同時(shí)密切觀察心功能狀態(tài)泵入高滲鹽糾正低鈉血癥 至血鈉濃度恢復(fù)致正常值低限絕對(duì)不可靜脈點(diǎn)滴高滲鹽 避免急性左心衰所有稀釋性低鈉血癥患者要控制液體入量 24 糾正和預(yù)防稀釋性低鈉血癥的療效 目前 雖然稀釋性低鈉血癥仍是我院重癥心衰治療中較常見(jiàn)的并發(fā)癥 但已不是難以克服的治療障礙有效改善了合并稀釋性低鈉血癥的重癥心衰病人的近期預(yù)后 為他們爭(zhēng)取到進(jìn)一步治療的機(jī)會(huì) 從而改善遠(yuǎn)期預(yù)后 25 討論及思考 問(wèn)題一 心衰治療應(yīng)低鹽或適度補(bǔ)鹽 取決于病人所處的心衰病程 取決于是否需用袢利尿劑治療問(wèn)題二 適度補(bǔ)鹽的途徑 在控制液體入量的基礎(chǔ)上 消化道吃咸菜最安全 靜脈補(bǔ)充高滲鹽只能用微量泵泵入 禁用靜脈點(diǎn)滴問(wèn)題三 每天需要泵入多少高滲鹽 靜脈泵入高滲鹽的療程 取決于靜脈利尿劑所需劑量 使用時(shí)間及患者消化道進(jìn)食狀態(tài) 總之 盡量在使用靜脈利尿劑過(guò)程中 使每天血鈉濃度接近或達(dá)到正常范圍低限 26 討論及思考 問(wèn)題四 頑固 難治性心衰患者基本對(duì)靜脈利尿劑沒(méi)有反應(yīng)時(shí)能否適度補(bǔ)鹽 取決于對(duì)利尿劑抵抗原因的分析 如果 就是因?yàn)樵谇捌谥委熤泻喜⒘酥?重度稀釋性低鈉血癥而利尿劑抵抗 就只有先選擇上述的適度補(bǔ)鹽的方法 在適度糾正了低鈉血癥的基礎(chǔ)上 再用靜脈利尿劑 同時(shí)持續(xù)適度補(bǔ)鹽 才能改善和恢復(fù)靜脈利尿劑的利尿效應(yīng) 27 討論及思考 其他可用于治療稀釋性低鈉血癥的方法 血液超濾 優(yōu)點(diǎn)是見(jiàn)效快 限制是設(shè)備技術(shù)要求較高凍干重組人腦利鈉肽 優(yōu)點(diǎn)是起效快 該藥與袢利尿劑的作用機(jī)制不同 是生物制劑 利尿機(jī)制更類(lèi)同于生理應(yīng)激性排尿 利尿效應(yīng)不受電解質(zhì)影響 發(fā)揮了利尿效果也不會(huì)造成嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂 缺點(diǎn)是價(jià)格貴加壓素受體拮抗劑 美國(guó)FDA已批準(zhǔn)托伐普坦等用于治療充血性心衰等合并的低鈉血癥 28 討論及思考 糾正稀釋性低鈉血癥的錯(cuò)誤方法 靜脈點(diǎn)滴生理鹽水 無(wú)效并加重左心衰靜脈點(diǎn)滴不同濃度高滲鹽 誘發(fā)急性左心衰使用糖皮質(zhì)激素 加重鈉水潴留 加重心衰 誘發(fā)感染 29 病例1 患者女性 40歲 風(fēng)心病重度二尖瓣狹窄 全心衰 約30 40 高枕臥位 胸悶氣短 血鈉125mmol dl 靜脈利尿反應(yīng)差主要治療 3 氯化鈉每小時(shí)10ml持續(xù)泵入 5小時(shí)后速尿40mg靜脈入壺 同時(shí)繼續(xù)每小時(shí) 氯化鈉10ml持續(xù)泵入療效 約12小時(shí)后負(fù)平衡1000ml 左心衰明顯改善 30 病例2 患者男性 80歲 高血壓 陳舊心梗 全心衰 譫妄 不能平臥 高度浮腫 腹水 血鈉120 對(duì)利尿劑反應(yīng)差處理 停用口服利尿劑 ACEI 硝酸脂類(lèi)多巴胺100 g min持續(xù)泵人硝普鈉6 25 12 5 g min持續(xù)泵人 31 病例2 續(xù) 3 氯化鈉每小時(shí)10 l持續(xù)泵人速尿40 靜脈入壺bid 1 2周速尿20 靜脈入壺bid 1 2周速尿20 靜脈入壺qd 2 3天患者每天尿量約2000 3500ml 治療3 4周后 體重減少約10 15公斤 神志清醒 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 無(wú)鈉水儲(chǔ)留體征 停用所有靜脈藥物 改為口服速尿40mgqd 開(kāi)博通 螺內(nèi)酯 消心痛等 32 病例3 在無(wú)微量泵的基層醫(yī)院 患者女性 65歲 高血壓 陳舊心梗 全心衰 血鈉111 利尿反應(yīng)差處理 分次飲淡鹽水 約24小時(shí)后血清鈉130 利尿劑利尿效應(yīng)明顯改善 33 使用攀利尿劑的注意事項(xiàng)之2 糾正代謝性酸中毒 代謝性酸中毒的發(fā)生原因 心衰持續(xù)尿少使酸性產(chǎn)物排出減少 或低血壓低灌注使生成增加 或代償原發(fā)呼堿酸中毒降低利尿劑利尿效應(yīng)的機(jī)制 代謝性酸中毒時(shí) 腎小管NaHCO2重吸收增加 使靜脈利尿劑抑制髓袢升支粗段對(duì)Na離子的主動(dòng)重吸收 降低髓質(zhì)高滲的作用減弱 臨床表現(xiàn)為靜脈利尿劑的療效差糾正方法 及時(shí)糾正酸中毒可改善靜脈利尿劑的利尿效應(yīng) 當(dāng)BE 5 0以下時(shí)要用靜脈碳酸氫鈉糾正酸中毒注意事項(xiàng) 靜脈利尿劑效果差及糾酸后均應(yīng)及時(shí)復(fù)查血?dú)?34 使用攀利尿劑的注意事項(xiàng)之3 糾正中 重度貧血 原因 長(zhǎng)期慢性心衰使造血系統(tǒng)受抑制 進(jìn)食差營(yíng)養(yǎng)不良降低利尿劑療效的機(jī)制 高動(dòng)力循環(huán) 腎血管收縮糾正方法 及時(shí)輸紅細(xì)胞速力菲 促紅細(xì)胞生成素注意事項(xiàng) 輸血過(guò)程中注意心功能狀態(tài) 輸紅細(xì)胞前或輸血同時(shí)給靜脈利尿劑 預(yù)防急性左心衰 35 使用攀利尿劑的注意事項(xiàng)之4 糾正低蛋白血癥 形成原因 一般情況差 長(zhǎng)期進(jìn)食不好 心源性肝硬化低蛋白血癥加重心衰的機(jī)制 降低血液膠體滲透壓 患者多有腹腔或胸腔積液 同時(shí)利尿效應(yīng)差糾正 消化道補(bǔ)充 靜脈輸白蛋白 新鮮血漿注意事項(xiàng) 靜脈輸白蛋白 新鮮血漿時(shí)注意心功能狀態(tài) 適時(shí)給利尿劑預(yù)防急性左心衰 36 使用攀利尿劑的注意事項(xiàng)之5 控制合并的急性感染 多為呼吸道急性感染急性感染導(dǎo)致心衰加重的機(jī)制 感染 發(fā)熱加重體循環(huán)負(fù)擔(dān)急性呼吸道感染加重基礎(chǔ)心臟病原有的肺動(dòng)脈高壓急性感染使治療重癥心衰容量負(fù)荷調(diào)整更趨困難抗菌素選用原則 首選中強(qiáng)效廣譜抗菌素 以期盡快控制感染 為治療重癥心衰爭(zhēng)取時(shí)間 37 使用攀利尿劑的注意事項(xiàng)之6 糾正低血壓 在重癥心衰治療過(guò)程中 注意避免并及時(shí)糾正低血壓 低血壓會(huì)使腎小球有效濾過(guò)壓降低 使靜脈利尿劑利尿效應(yīng)降低影響靜脈利尿劑的絕對(duì)低血壓 動(dòng)脈血壓 80mmHg 有效濾過(guò)壓降低 腎小球?yàn)V過(guò)率減少 動(dòng)脈血壓 40 50mmHg時(shí) 腎小球?yàn)V過(guò)率將降到零 因而無(wú)尿影響靜脈利尿劑的相對(duì)低血壓 長(zhǎng)期高血壓 糖尿病使腎臟入球小動(dòng)脈發(fā)生器質(zhì)性病變 腎小球?yàn)V過(guò)率減少 如因合并重癥心衰需用袢利尿劑時(shí) 注意避免相對(duì)性低血壓進(jìn)一步降低腎小球?yàn)V過(guò)率而導(dǎo)致少尿 38 使用攀利尿劑的注意事項(xiàng)之8 注意避免過(guò)渡利尿 重癥心衰鈉水儲(chǔ)留體征消除后 判斷病人已開(kāi)始進(jìn)入長(zhǎng)期慢性心力衰竭 心力衰竭C期 治療階段 要適時(shí)換用適量口服袢利尿劑 出人量平衡即可 避免過(guò)渡負(fù)平衡可能導(dǎo)致的心衰合并低容量 低血壓 心力衰竭病人容量調(diào)節(jié)的基本要求 D期心力衰竭 重癥心力衰竭 急性左心衰 強(qiáng)化治療階段要出入量負(fù)平衡C期 B期心力衰竭治療階段要用口服袢利尿劑 出入量平衡 39 心衰合并低容量 低血壓的識(shí)別 有近期過(guò)度利尿的治療過(guò)程 出入量 體重同時(shí)有下列之一的心衰合并低容量的客觀現(xiàn)象 不能用心功能狀態(tài)解釋的新出現(xiàn)的低血壓心功能改善過(guò)程中 血肌酐升高口渴 皮膚干皺使用靜脈袢利尿劑治療過(guò)程中 血清鈉高于正常低限 或血紅蛋白濃度增加心力衰竭病人的X光胸片沒(méi)有或僅有與基礎(chǔ)心臟病不匹配的輕度肺淤血床旁超聲 左心室 左心房?jī)?nèi)徑絕對(duì)或相對(duì)減小中心靜脈壓絕對(duì)或相對(duì)降低 40 心衰合并低容量 低血壓的糾正 糾正方法 首先用多巴胺提升血壓 90 60mmHg減少靜脈利尿劑劑量 強(qiáng)度少量 多次增加消化道飲水在嚴(yán)密觀察下 選用等滲晶體液 如5 糖鹽水 0 9 氯化鈉 林格氏液 以適當(dāng)速度靜脈補(bǔ)容 同時(shí)注意邊補(bǔ)容量邊利尿 以預(yù)防可能發(fā)生的左心衰心衰病人即使發(fā)生低容量 也不應(yīng)該用容量負(fù)荷試驗(yàn)的方式補(bǔ)充容量 41 新型利尿劑 凍干重組人腦利鈉肽 作用機(jī)制 擴(kuò)張血管 對(duì)抗腎素 血管緊張素 醛固酮使用方法 負(fù)荷量 維持量與袢利尿劑的比較作用機(jī)制不同 生物制劑 更類(lèi)同于生理性排尿 利尿?qū)﹄娊赓|(zhì)無(wú)影響對(duì)袢利尿劑療效差的患者 對(duì)重組人腦利鈉肽仍有效價(jià)格相對(duì)較貴 42 二 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI 抑制腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng) 主要改善重癥心衰病人的長(zhǎng)期預(yù)后對(duì)不合并血壓高的重癥心衰患者 建議選用短效制劑 可起效快 劑量易調(diào)節(jié)控制從小劑量開(kāi)始 根據(jù)血壓增減劑量血壓偏低的重癥心衰患者 可暫不用ACEI 待重癥心衰治療緩解 換用口服袢利尿劑時(shí) 從小劑量開(kāi)始 逐漸增量ACEI 43 三 受體阻滯劑在不同病因的重癥心力衰竭中的應(yīng)用 對(duì) 受體阻滯劑治療心力衰竭的再認(rèn)識(shí) 受體阻滯劑引人心力衰竭的治療 是心衰治療理念里程碑式的進(jìn)步 但是 在應(yīng)用中要全面理解首先不應(yīng)以偏慨全 因?yàn)樗窃兄委熇砟畹倪M(jìn)步和完善 但不是對(duì)原有治療理念的全盤(pán)否定 它并不能代替其它抗心衰治療藥物的作用其次應(yīng)用要細(xì)化 用同一個(gè)使用模式治療不同病因 不同狀態(tài)的心力衰竭 顯然不合理 44 使用 受體阻滯劑治療重癥心力衰竭應(yīng)注意的共性問(wèn)題 不忘禁忌癥 沒(méi)有糾正的低血壓或心源性休克狀態(tài)合并沒(méi)有起搏器保障的緩慢性心律失常選用有循證醫(yī)學(xué)支持的 受體阻滯劑 倍他樂(lè)克 緩釋片 平片 比索洛爾 卡維地洛根據(jù)不同病因 不同病情 個(gè)體化安全用藥因心肌病變導(dǎo)致的心力衰竭 在心臟功能和形態(tài)恢復(fù)后仍應(yīng)終身服用 受體阻滯劑 以阻止基礎(chǔ)心臟病再次導(dǎo)致心力衰竭 45 三 受體阻滯劑在不同病因的重癥心力衰竭中的應(yīng)用 急性冠脈綜合癥合并重癥心力衰竭高血壓病合并重癥心力衰竭擴(kuò)張型心肌病合并重癥心力衰竭肥厚型心肌病合并重癥心力衰竭限制型心肌病合并重癥心力衰竭二尖瓣病變合并重癥心力衰竭主動(dòng)脈瓣病變合并重癥心力衰竭心包疾病合并重癥心力衰竭 46 1 受體阻滯劑在急性冠脈綜合癥合并重癥左心衰中的應(yīng)用 ACS合并重癥心力衰竭的基本病變是冠狀動(dòng)脈急性血栓性堵塞 導(dǎo)致心肌梗死及缺血 使得心臟收縮功能顯著受損 及時(shí)的血管重建是改善這部分患者預(yù)后的重要措施對(duì)急性期未能及時(shí)或成功血管重建的ACS合并重癥心力衰竭患者 在強(qiáng)化抗缺血 抗心衰藥物治療的基礎(chǔ)上及時(shí)使用 受體阻滯劑 其抑制過(guò)度增強(qiáng)的交感神經(jīng)張力 減慢心率的作用 可降低心肌耗氧量 其延長(zhǎng)舒張期 增加冠狀動(dòng)脈灌注時(shí)間的效應(yīng) 有助改善缺血心肌灌注 從而改善心功能 47 ACS合并重癥左心衰使用 受體阻滯的注意事項(xiàng) ACS合并嚴(yán)重左心衰竭使用 受體阻滯劑的前提是保障血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的穩(wěn)定和動(dòng)脈血壓可滿(mǎn)足重要臟器的灌注從小劑量開(kāi)始 按照個(gè)體化的原則 逐日根據(jù)患者血壓 心率的反應(yīng)增加劑量達(dá)到充分的 1受體阻滯效應(yīng) 控制靜息竇性心律60次 分鐘左右為避免低血壓 應(yīng)選用無(wú) 受體阻滯效應(yīng)的倍他樂(lè)克 比索洛爾 當(dāng)需大劑量 受體阻滯劑治療時(shí) 應(yīng)選用不通過(guò)血腦屏障的比索洛爾 48 受體阻滯劑在急性冠脈綜合癥合并重癥心力衰竭不合并低血壓的病人中的應(yīng)用 對(duì)血壓穩(wěn)定的ACS合并重癥心力衰竭患者 在強(qiáng)化抗缺血 抗心衰綜合藥物治療的基礎(chǔ)上 給予初始小劑量的 受體阻滯劑 并根據(jù)患者的血壓 心率對(duì)治療的反應(yīng) 逐日增量 隨著 受體阻滯劑劑量的增加 患者心率趨于下降 隨著缺血心肌功能的改善 血壓趨于升高或穩(wěn)定 心臟超聲可見(jiàn)LVEF改善 49 受體阻滯劑在ACS合并低心排 低血壓時(shí)的應(yīng)用 治療ACS導(dǎo)致的缺血性低心排 低血壓患者 首先要用多巴胺或多巴胺 IABP提升動(dòng)脈血壓至能穩(wěn)定維持重要臟器灌注的水平 同時(shí)給予強(qiáng)化抗缺血 抗心衰的綜合藥物治療 在此基礎(chǔ)上加用 受體阻滯劑可以理解為 沒(méi)有條件用 要?jiǎng)?chuàng)造條件用 50 病例4 男 60歲 因 反復(fù)胸痛11年 加重1月 于2008 10 30以冠心病 陳舊性前壁心肌梗死收入院 曾做冠狀動(dòng)脈造影 前降支完全閉塞 未做血管重建 入院時(shí)心電圖 V1 V4導(dǎo)聯(lián)QS波形入院第6天查心臟磁共振成像 左室橫徑68mm 左室射血分?jǐn)?shù)16 4 心排血量2 48L min 當(dāng)日晚餐后患者出現(xiàn)胸部壓迫感 心率70次 分增至90次 分 血壓110 70mmHg降至85 60mmHg 心電圖STV1 V4抬高0 1mv ST aVF壓低0 1mv 51 病例4 續(xù) 當(dāng)即給予硝酸甘油0 5mg舌下含化 硝酸異山梨酯注射液50ug 分 多巴胺注射液500ug 分 持續(xù)靜脈泵入 治療后血壓維持在110 70mmHg 心率90次 分 次日轉(zhuǎn)入HFCU 發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)TNI和肌酸激酶同工酶均正常 在持續(xù)靜脈泵入多巴胺400ug 分 穩(wěn)定維持血壓100 110 60 70mmHg前提下 在皮下注射低分子肝素鈉 口服阿司匹林腸溶片 硫酸氫氯吡格雷 辛伐他汀及呋塞米 地高辛 螺內(nèi)酯 硝酸異山梨酯等治療的同時(shí) 給予美托洛爾6 25mg 次 每天兩次 逐日增加 52 病例4 續(xù) 在HFCU治療第4天 美托洛爾25mg 次 每天三次 血壓124 80mmHg 心率78次 分 停用多巴胺 加用卡托普利6 25mg 次 每天二次在HFCU治療第6天 美托洛爾37 5mg 次 每天三次 患者血壓115 70mmHg 心率78次 分鐘在HFCU治療2周后 病情穩(wěn)定出院 出院時(shí)血壓110 65mmHg 心率70次 分鐘 53 2 受體阻滯劑在高血壓合并心力衰竭中的應(yīng)用 高血壓合并重癥心力衰竭的病理生理機(jī)制是高血壓使左心室收縮期后負(fù)荷增加 左室心肌細(xì)胞代償性肥厚 晚期心臟擴(kuò)大 左室射血分?jǐn)?shù)降低 其繼發(fā)性心肌病變和擴(kuò)張型心肌病的原發(fā)性心肌細(xì)胞變性 壞死及纖維化有本質(zhì)區(qū)別 受體阻滯劑是治療高血壓合并重癥心力衰竭的主要藥物之一 但仍然要在重癥心衰綜合治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用 初次用藥劑量及增加劑量的節(jié)奏要視病人基礎(chǔ)血壓 心率及其他心功能指標(biāo)而個(gè)體化掌握高血壓合并重癥心力衰竭的短期治療效果較好 隨著心功能改善 患者血壓會(huì)逐步增高 這不僅有助于明確高血壓病的診斷 也是 受體阻滯劑個(gè)體化增加劑量的基礎(chǔ) 54 3 受體阻滯劑在擴(kuò)張型心肌病中的應(yīng)用 準(zhǔn)確了解近期 受體阻滯劑的使用品種 劑量 盡可能保持原有劑量 以避免 受體阻滯劑劑量的突然減少導(dǎo)致的交感神經(jīng)張力反射性增強(qiáng) 加重心衰初次使用時(shí)要選用心衰治療指南推薦的 受體阻滯劑 從小劑量開(kāi)始原發(fā)病變?cè)谛募?加量節(jié)奏每?jī)芍芤淮?不能快治療心衰 抑制交感系統(tǒng)過(guò)渡增強(qiáng)的張力更重要 受體阻滯劑的作用重于ACEI類(lèi) 所以 當(dāng)兩類(lèi)藥增量時(shí) 應(yīng)優(yōu)先考慮 受體阻滯劑 55 4 受體阻滯劑在肥厚型心肌病合并重癥心力衰竭中的應(yīng)用 肥厚型心肌病合并重癥心力衰竭的發(fā)病機(jī)制是心肌細(xì)胞異常增生和排列 心臟舒張功能?chē)?yán)重受損 受體阻滯劑是主要治療藥物之一在肥厚型心肌病合并重癥心力衰竭的病程中 絕大多數(shù)病人的左心室收縮功能基本不受影響 受體阻滯劑可以在血壓可耐受的前提下 較快增加劑量 控制靜息心率至60次 分鐘肥厚型心肌病合并重癥心衰如合并持續(xù)房顫 建議選用美托洛爾緩釋片 比索洛爾 控制房顫心室率相對(duì)穩(wěn)定 56 5 受體阻滯劑在限制型心肌病合并重癥心力衰竭中的應(yīng)用 限制型心肌病的基本病變是心內(nèi)膜彈力纖維增生或異形物質(zhì)在心肌層的浸潤(rùn) 增生 首先損傷的是心臟的舒張功能 部分病人晚期心臟收縮功能受損 受體阻滯劑是主要治療藥物之一如病人心臟收縮功能基本未受損傷 在袢利尿劑治療基礎(chǔ)上 在血壓可耐受的前提下 可較快增加 受體阻滯劑劑量 控制靜息竇性心率至60次 分鐘 或房顫平均心室率70次 分鐘 57 6 1 受體阻滯劑在二尖瓣狹窄合并重癥心力衰竭中的應(yīng)用 二尖瓣狹窄合并重癥心力衰竭 血流動(dòng)力學(xué)的異常改變是狹窄的二尖瓣口限制了左心室在舒張期的充盈量 使左心房擴(kuò)大 肺循環(huán)容量負(fù)荷增加 導(dǎo)致肺循環(huán)高壓 晚期合并右心衰 左室心肌無(wú)病變 受體阻滯劑延長(zhǎng)舒張期 改善上述異常的血流動(dòng)力學(xué) 是主要的治療藥物之一 應(yīng)在袢利尿劑治療基礎(chǔ)上早用 并較快增加劑量控制房顫平均心室率70次 分鐘左右 或靜息竇性心律60次 分鐘 58 6 2 受體阻滯劑在二尖瓣關(guān)閉不全合并重癥心力衰竭中的應(yīng)用 二尖瓣關(guān)閉不全合并重癥心衰的異常血流動(dòng)力學(xué)改變是 收縮期左心房接受左心室返流血液 左房前負(fù)荷增加 導(dǎo)致舒張期左室前負(fù)荷也增加 左房 左室擴(kuò)大 超聲的LVEF不能反映體循環(huán)的心輸出量 左室心肌細(xì)胞沒(méi)有原發(fā)性損傷晚期重度的心臟擴(kuò)大 可能導(dǎo)致左室心肌繼發(fā)性病變 受體阻滯劑的負(fù)性肌力作用可減少二尖瓣返流 減輕上述異常血流動(dòng)力學(xué)改變 受體阻滯劑可有效控制合并的室性心律失常 是二尖瓣關(guān)閉不全合并重癥心衰的主要治療藥物之一 應(yīng)在袢利尿劑治療的基礎(chǔ)上早期應(yīng)用 在血壓能耐受前提下較快增加劑量 控制靜息竇性心率60次 分 或房顫平均心率70次 分 59 7 1 受體阻滯劑在主動(dòng)脈瓣狹窄合并重癥心力衰竭中的應(yīng)用 主動(dòng)脈瓣狹窄的異常血流動(dòng)力學(xué)改變是 狹窄的主動(dòng)脈瓣口使左室收縮期射血阻力增加 左室心肌代償性增厚 晚期心臟擴(kuò)大 心輸出量減少 易發(fā)生低血壓 所以 要謹(jǐn)慎使用 受體阻滯劑 60 7 2 受體阻滯劑在主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全合并重癥心力衰竭中的應(yīng)用 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全合并重癥心力衰竭的異常血流動(dòng)力學(xué)改變是 舒張期左室接受了從主動(dòng)脈瓣返流的血液 左室前負(fù)荷增加 導(dǎo)致左室擴(kuò)大 隨著病程進(jìn)展 LVEF從代償性增加 到相對(duì)降低至絕對(duì)降低 心臟超聲顯示的LVEF不能反映到體循環(huán)的心輸出量 受體阻滯劑延長(zhǎng)舒張期 增加舒張期主動(dòng)脈瓣的返流 謹(jǐn)慎應(yīng)用 61 8 受體阻滯劑在心包疾病合并重癥心力衰竭中的應(yīng)用 心包疾病限制了心臟舒張 左心室舒張期充盈不足 每搏輸出量降低 機(jī)體通過(guò)交感神經(jīng)張力增強(qiáng) 增加心率以代償每分鐘心輸出量滿(mǎn)足機(jī)體代謝的需要 受體阻滯劑延長(zhǎng)舒張期 改善上述異常血流動(dòng)力學(xué) 是心包疾病合并重癥心力衰竭的主要治療藥物之一基本病變不在心肌 應(yīng)在袢利尿劑治療的基礎(chǔ)上 較快增加 受體阻滯劑劑量至靜息竇性心率60次 分鐘 或房顫平均心室率70次 分鐘 62 四 地高辛及西地蘭 洋地黃類(lèi)藥物治療重癥心力衰竭有其局限性 也有其不可替代性任何病因?qū)е碌男呐K擴(kuò)大 同時(shí)有LVEF降低 都應(yīng)給予維持量地高辛 以改善活動(dòng)耐量并對(duì)抗 受體阻滯劑的負(fù)性肌力作用除外了ACS或左室流出道梗阻的低心排 低血壓應(yīng)考慮使用西地蘭 并洋地黃化除外了ACS或左室流出道梗阻的重癥心力衰竭合并快速房顫 房撲 都可考慮在使用西地蘭的基礎(chǔ)上合用 受體阻滯劑 63 五 醛固酮受體拮抗劑 螺內(nèi)酯 螺內(nèi)酯是醛固酮的競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑 通過(guò)抑制腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng)的活性而改善重癥心衰患者的長(zhǎng)期預(yù)后 推薦劑量20mg 天在重癥心衰強(qiáng)化治療階段需用袢利尿劑 在服用氯化鉀緩釋片基礎(chǔ)上合用螺內(nèi)酯 可有效避免發(fā)生嚴(yán)重低鉀血癥 從而避免發(fā)生重癥心衰合并嚴(yán)重室性心律失常螺內(nèi)酯的生物利用度 90 重癥心衰發(fā)生低鉀血癥時(shí) 臨時(shí)加量使用螺內(nèi)酯 可有效提高血鉀濃度 注意使用此法糾正低鉀血癥需及時(shí)復(fù)查電解質(zhì) 64 六 血管緊張素 受體拮抗劑 ARB 替代治療 因咳嗽而不能耐受ACEI類(lèi)藥物的重癥心力衰竭患者 可換用ARB類(lèi)藥ARB類(lèi)藥均為長(zhǎng)效制劑 對(duì)不合并高血壓的重癥心力衰竭患者 換用口服利尿劑后 從小劑量開(kāi)始 65 七 常用血管活性藥 多巴胺 小劑量100 200ug 分鐘 作用于腎球旁的多巴胺受體 改善腎灌注 從而增強(qiáng)或改善靜脈利尿劑的利尿效應(yīng)中 大劑量 有 受體興奮作用 用于即刻糾正低血壓狀態(tài)或心源性休克狀態(tài) 并可在一定時(shí)間內(nèi)穩(wěn)定維持血壓 為尋找和糾正導(dǎo)致低血壓的病因 誘因爭(zhēng)取時(shí)間 66 七 常用血管活性藥 硝普鈉 降低體循環(huán)及肺循環(huán)壓力常用劑量 12 5 25ug 分鐘持續(xù)靜脈泵人常與小劑量多巴胺聯(lián)合應(yīng)用治療重癥心力衰竭0 9 氯化鈉50ml硝普鈉12 5 25mg 3ml 小時(shí)持續(xù)泵人救治臨床表現(xiàn)為心源性休克的低心排 低血壓 組織低灌注的重癥心衰 在大劑量多巴胺保障動(dòng)脈血壓的前提下 6 25ug 分鐘的硝普鈉可改善組織灌注 67 七 常用血管活性藥 靜脈硝酸酯類(lèi)硝酸甘油 硝酸異山梨酯 異舒吉 用于冠心病合并重癥心力衰竭患者的