慢性粒細胞白血病介紹.doc

慢性粒細胞白血病介紹提要：慢性粒細胞白血病簡稱慢粒，是伴有獲得性染色體異常的多能干細胞水平上的惡性變而引起的一種細胞株病。慢性粒細胞白血病屬于白血病的一種，本文我們就從定義、病因、治療等方面進行全面的介紹。一、慢性粒細胞白血病的概述慢性粒細胞白血病簡稱慢粒，是伴有獲得性染色體異常的多能干細胞水平上的惡性變而引起的一種細胞株病。二、慢性粒細胞白血病的病因慢性粒細胞白血病中醫(yī)病因中醫(yī)認為慢粒是內(nèi)傷與外感相互作用所致。諸病源候論：“積聚者，由陰陽不和，臟腑虛弱，受于風邪，搏于臟腑血氣所為也?！笨梢姳静〉陌l(fā)生乃先天稟賦不足或后天失養(yǎng)引起臟腑虧虛，或由于外感六淫、內(nèi)傷七情等引起氣血功能紊亂，臟腑功能失調(diào)，致使毒邪乘虛而入，為氣血痰食邪毒相互搏結(jié)而引起本病。1.情志失調(diào) 濟生方積聚論治中說：“有如憂思喜怒之氣，人之所不能無者，過則傷乎五臟乃留結(jié)為五秋”。由于七情內(nèi)傷，導致氣機不暢，肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀而發(fā)病。2.飲食不節(jié) 景岳全書載有“脾胃不足乃虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病”。飲食無節(jié)，損傷脾胃，痰濁內(nèi)生，久聚成積。3.起居無常靈樞百病始生篇說：“積之始生，得寒乃生”。起居失常，寒溫不調(diào)，邪毒侵襲，氣血失和而得病。慢性粒細胞白血病西醫(yī)病因慢粒的病因迄今仍未完全明了，是物理、化學、遺傳等多因素性疾患。1.細胞遺傳學 慢?；颊哂刑禺惖募毎z傳學異常，即伴標記染色體ph1已得到公認。2.G6PD同工酶 慢粒的克隆性質(zhì)進一步亦為G6PD同工酶的研究所證實。目前已知G6PD的基因密碼子定位在X染色體上，在女性體細胞中二個G6PD調(diào)節(jié)基因僅其中之一處于活動狀態(tài)。作為G6PD雜合子的女性，體內(nèi)應(yīng)存在著二種細胞群體，即G6PDA和B同工酶。研究發(fā)現(xiàn)攜帶有G6PD同工酶的雜合子女性慢粒中，其粒細胞、單核細胞、紅細胞及淋巴細胞僅有一種A型或B型的G6PD同工酶，更進一步地提示慢粒的病變起源于多能干細胞水平上。3.細胞動力學 慢粒時全身粒細胞總量有明顯增加，而這種數(shù)量的增加并非由于白血病細胞的迅速分裂和增殖，亦不是因成熟障礙所致，是白血病細胞通過增殖池以及血中的時間延長，以白血病化的干細胞池擴大，正常造血干細胞池縮小導致大量細胞的積聚。4.脾臟因素 脾臟在慢粒發(fā)病機理中所起的作用，雖尚未闡明，但許多實驗和臨床觀察表明脾臟有利于白血病細胞移居，增殖和急變。慢性粒細胞白血病病理生理學慢粒的病理主要為血液、骨髓和脾內(nèi)充滿大量幼稚粒細胞。腫大的脾臟、正常結(jié)構(gòu)為髓外造血細胞所取代，有粒細胞、幼紅細胞和巨核細胞，甚至可發(fā)生梗死。輕度腫大的肝臟，雖有髓細胞浸潤，但對肝細胞無明顯損害。骨髓除見有各階段粒細胞，并有一定程度纖維變性，隨病程的進展，骨髓纖維變性不斷加重，骨質(zhì)硬化、髓腔狹窄，造血細胞顯著減少。三、慢性粒細胞白血病診斷慢性粒細胞白血病中醫(yī)診斷辨 證:(1)氣滯血瘀：證候：腔腹脹滿、肋下有塊，軟而不堅，固定不移，苔薄脈弦。證候分析：肝氣郁結(jié)，脈絡(luò)不和，積證初起，積猶未久，塊物軟而不堅，氣滯則血行不暢，塊物固定，脹痛一處，并無攻竄，弦為肝脈。(2)正虛瘀結(jié)：證候：積塊堅硬，疼痛不移，神疲倦怠，不思飲食，消瘦脫形，面色萎黃，自汗盜汗，肌膚甲錯，頭暈心慌，唇甲少華，舌淡或暗，脈弦細或沉細。證候分析：病勢已久，正氣已衰：脈絡(luò)瘀阻故積塊堅硬，疼痛加劇，脾胃運化無權(quán)，氣血來源不足，故形體消瘦、神疲倦怠，不思飲食，面色萎黃，唇甲少華等。氣虛衛(wèi)外不固，陰液外泄、見自汗陰虛則盜汗。血虛肌膚失其營養(yǎng)則肌膚甲錯。舌淡、暗，脈細為氣血兩虧挾瘀之象。(3)熱毒熾盛：證候：壯熱持續(xù)，汗出不解，煩躁不安，甚則譫語神昏，口燥而不甚渴，肋下腫塊繼增， 硬痛不移，倦怠乏力，形體消瘦，面色晦暗，骨節(jié)劇痛，或衄血不止，舌紅無苔，脈細數(shù)。證候分析：邪熱壅盛，汗出不解，內(nèi)傳營血，營陰受傷，心神被擾，以致煩躁不安，甚則熱入心包，神志被蒙，故神昏譫語。邪熱內(nèi)的營陰，陰液已傷，雖口燥而不甚渴。若迫血妄行則衄血不止。病久不愈，氣血兩傷，氣虛血瘀，結(jié)塊增甚則腫大硬痛不移，骨節(jié)劇痛。氣血不能上榮故面色晦暗，骨筋形體失其氣血榮養(yǎng)則倦怠無力，形體消瘦。舌紅無苔，脈細數(shù)為熱邪深入營分，傷陰劫津之象。慢性粒細胞白血病西醫(yī)診斷診斷標準：1.慢性粒細胞白血病慢性期(1)臨床表現(xiàn)：無癥狀或有低熱、乏力、多汗、體重減輕等癥狀，有肝脾腫大或不腫大。(2)血象：白細胞數(shù)增高，主要為中性中、晚幼和桿狀核粒細胞，原始細胞(型十型)5%10%，嗜酸、嗜堿粒細胞增多，可有少量有核細胞。(3)骨髓象：增生明顯至極度活躍，以粒系增生為主，中、晚幼粒和桿狀核粒細胞增多， 原始細胞(型十型)10%。(4)染色體：有ph1染色體。(5)CFU一GM 培養(yǎng)：集落和集簇較正常明顯增加。2.慢性粒細胞白血病加速期(1)不明原因的發(fā)熱、貧血、出血加重，和(或)骨骼疼痛。(2)脾臟進行性腫大。(3)不是因為藥物引起的血小板進行性降低或增高。(4)原始細胞(型十型)在血中及(或)骨髓中10%。(5)外周血嗜堿粒細胞20%。(6)骨髓中有顯著的膠原纖維增生。(7)出現(xiàn)ph1以外的其他染色體異常。(8)對傳統(tǒng)的抗慢粒藥物治療無效。(9) CFU-GM 增殖和分化缺陷，集簇增多，集簇和集落的比值增高。3.慢性粒細胞白血病急變期(1)原始粒細胞(型十型)(或原淋十幼淋、或原單十幼單)在外周血或骨髓中20%。(2)外周血中原始粒十早幼粒細胞30%。(3)骨髓中原始粒十早幼粒細胞50%。(4)有髓外原始細胞浸潤。此期臨床癥狀、體征比加速期更惡化。 CFU-GM 培養(yǎng)呈小簇生長或不生長。慢性粒細胞白血病鑒別診斷在診斷本病的同時，常需與下列疾病相鑒別。1.原發(fā)性骨髓纖維化貧血呈輕、中度并與脾腫大不一，白細胞減少或增多，但罕見有超過50109/L者，骨髓干抽，活檢示造血組織為纖維組織取代。無ph1陽性細胞。2.原發(fā)性血小板增多癥 臨床上以出血為主，白細胞50109/L，血小板顯著增高，可見異型血小板，骨髓巨核系增生為主，ph1染色體陰性。3.真性紅細胞增多癥 患者皮膚粘膜呈暗紅色、口唇紫暗、紅細胞增高顯著，中性粒細胞堿性磷酸酶增強，ph1染色體一般均陰性，粒系無核漿發(fā)育不平衡現(xiàn)象。4.慢性淋巴細胞白血病 多見于老年人，脾腫大程度不如慢粒，白細胞通常在100109/L，血象及骨髓分類以成熟淋巴細胞為主，偶有原淋、幼淋細胞。5.類白血病反應(yīng) 多有原發(fā)病灶，臨床上一般無貧血、出血及淋巴結(jié)、肝脾腫大，血象中雖見少數(shù)幼稚細胞，但以成熟細胞為主，細胞胞漿中有中毒性顆粒及空泡。骨髓增生明顯活躍，伴有核左移現(xiàn)象，無明顯的白血病變化，中性粒細胞堿性磷酸酶明顯增高，ph1染色體陰性。四、慢性粒細胞白血病的治療慢粒由于個體差異、加之治療方法不同，使就診后生存期長短懸殊很大，一般2145.5個月，長期存活720年以上病例僅為少數(shù)。多因急變而病情加劇惡化，約75%85%的慢粒在15年內(nèi)由穩(wěn)定期轉(zhuǎn)入急變期，慢粒一旦急變，預(yù)后不良，半數(shù)以上病例在36個月內(nèi)死亡，僅極個別病例能超過1年，因此急變是慢粒的終末表現(xiàn)。慢性粒細胞白血病中醫(yī)治療治法與方藥：(1)氣滯血瘀：治法：疏肝理氣，活血化瘀。方藥：膈下逐瘀湯加減。方中延胡索、烏藥、枳殼疏肝理氣；紅花、當歸、莪術(shù)、三棱、五靈脂活血化瘀；丹皮、赤芍具有活血止血雙重作用，以防活血過量引起出血?？勺粢郧圜?、 雄黃解毒祛瘀；甘草調(diào)和諸藥。如納差加砂仁。(2)正虛瘀結(jié)：治法，益氣養(yǎng)血，活血散瘀。方藥：八珍湯加味。八珍湯為益氣養(yǎng)血之代表方，方中黨參、白術(shù)、茯苓，健脾益氣；當歸、首烏、阿膠補血；三棱、莪術(shù)、紅花、延胡索活血散瘀；佐以青黛、雄黃解毒祛瘀。如陰血不足，加地黃、麥冬、枸杞子滋陰，出汗多加用五味子斂陰。(3)熱毒熾盛：治法：清熱涼血。方藥：犀角地黃湯或清營湯加減。方中犀角(以水牛角代替)、生地、丹皮、赤芍、清熱涼血；金銀花、黃芩、黃連清熱解毒，佐以青黛、白花蛇舌草、龍葵以解毒。壯熱不退加生石膏、知母、生甘草。便血加用白芨粉、三七粉；尿血選大薊、小薊；齒齦出血加藕節(jié)、白茅根等。慢性粒細胞白血病西醫(yī)治療1.慢性粒細胞白血病慢性期治療2.加速期治療 多選用羥基脲、6-TG及聯(lián)合化療，參照慢性期用法。3.急變期治療 慢性急變的防治仍無理想方法，一旦急變，治療原則按急性白血病聯(lián)合化療方法進行，具體方案根據(jù)急變后的細胞類型確定。 (二)慢性粒細胞白血病非藥物治療1. 放射治療 對病情進行性進展，白細胞數(shù)急劇增高，脾及淋巴結(jié)顯著腫大的病例可進行脾區(qū)照射，5rad*開始，隨后增至100150rad，每日或隔日一次，當白細胞下降至20109/L時停止照射，一般總劑量在10005000rad之間。2.脾切除 有下列情況者可考慮脾切除：巨脾，壓迫癥狀顯著；繼發(fā)性脾功能亢進； 藥物控制不理想或發(fā)生頑固性血小板減少者；脾破裂、出血或栓塞者；能耐受手術(shù)治療者。3.白細胞清除術(shù) 適用于白細胞過高者，是防止栓塞的應(yīng)急辦法，在短時間內(nèi)可使過高的白細胞總數(shù)下降。4.造血干細胞移植 同種異基因骨髓移植，是目前唯一能根除白血病細胞株，達到臨床治愈的方法。選擇慢性期患者，經(jīng)預(yù)處理后，再接受HLA相合同胞的骨髓移植，使臨床部分病例長期無病存活。自體外周血干細胞移植和自體骨髓移植，一般在慢粒慢性期經(jīng)治療緩解后，用血細胞分離器自患者本身外周血中分離出白細胞或1次收集足夠量的自身骨髓，深低溫液氮保存，日后發(fā)生急變時經(jīng)大量化療和放療預(yù)處理后，再將貯存的自身細胞或骨髓復(fù)溫后回輸給患者，使患者再回到慢粒慢性期。慢性粒細胞白血病其他治療慢粒為難治性疾病，生存期有限，治療時先辨別標本所在，進行適宜論治，審其病機，正氣不足為病之本，邪毒瘀結(jié)為病之標，在早、中期階段，正氣仍存，瘀毒尤甚之時，當祛其標實，祛：“毒”化瘀，以祛邪而達到扶正作用，讓正氣自然恢復(fù)，中、晚期，瘀毒熱邪強盛，正氣衰敗，不宜強攻強瀉，注意攻補兼施，對重癥合并嚴重感染、出血、貧血者，應(yīng)積極采取救治措施，給予足量抗生素、止血藥物及輸血等支持療法。五、慢性粒細胞白血病的護理慢性粒細胞白血病病情觀察密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色、皮膚、甲床的變化，了解貧血有無改善。觀察尿色的變化及有無出血情況，做好預(yù)防出血的各項護理措施。慢性粒細胞白血病藥物不良反應(yīng)的觀察1、硫酸亞鐵此藥和維生素C合用可促進鐵的吸收，有胃腸道反應(yīng)，飯后服用。服用鐵劑的過程中要禁喝濃茶，以免影響鐵吸收。2、羥基脲經(jīng)常查血常規(guī)，觀察血小板及白細胞計數(shù)。觀察有無胃腸道反應(yīng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。3、強的松觀察有無消化道癥狀：如腹痛、反酸、噯氣、惡心、嘔吐和黑便。皮質(zhì)醇增多癥：如滿月臉、水牛背。減量后有腎上腺皮質(zhì)減退表現(xiàn)：如食欲減退、疲勞、頭昏、皮膚色素沉著等。加強慢性粒細胞白血病基礎(chǔ)護理1、體溫若超過39攝氏度，應(yīng)給予物理降溫，如冰袋冷敷，物理降溫后半小時注意測量體溫。禁擦浴。2、保持皮膚清潔，勤更換內(nèi)衣，勤擦澡。保持床鋪清潔干 燥。3、保持口腔清潔，每晚及飯前、飯后用0.9%氯化鈉溶液漱口。4、囑病人養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，不挖耳朵，不摳鼻子，不揉眼睛。5、給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化的流食，禁食辛辣、刺激性食物。