精神藥物臨床應(yīng)用技巧

1 精神藥物臨床應(yīng)用技巧 換藥與停藥 2 換藥方案 3 0 換藥方案 間隔方案 先停用第一種藥物 間隔一段時間 再用第二種藥物 100 Drug2 options SwitchingpsychotropicsSwitch1 interval Drugdose 4 優(yōu)點(diǎn)發(fā)生藥物相互作用最小 如病人病情穩(wěn)定 間歇期不長 復(fù)發(fā)危險較低 很少引起聯(lián)合用藥不良反應(yīng) 第二種藥的副作用與停用第一種藥物作用很少混淆 抗膽堿能藥劑量需要逐漸遞減劑量 缺點(diǎn)延長住院時間 使癥狀或不良反應(yīng)緩解延遲 間隔期間擔(dān)心復(fù)發(fā)早期復(fù)發(fā)可能認(rèn)為第二種藥物缺乏療效 換藥方案 間隔方案 5 換藥方案 SwitchingpsychotropicsSwitch2a nointerval 無間隔方案 停用第一種藥物 立即開始第二種藥物 0 無間隔方案1 options 6 換藥方案 100 Drug2 SwitchingpsychotropicsSwitch2b nointerval abrupt 0 Exampleclozapineredresult 無間隔方案 無間方案2 options 7 無間隔方案 優(yōu)點(diǎn)直接達(dá)到換藥目的適合于較好監(jiān)督的住院病人適合于發(fā)生急性嚴(yán)重藥物反應(yīng)時 如氯氮平引起脊髓抑制需要即刻停藥 缺點(diǎn)第一種藥物快速停藥 可引起較高復(fù)發(fā)率 如果第一種藥物半衰期長 可引起藥物相互作用 盡管半衰期短 亦可發(fā)生藥物聯(lián)合的不良反應(yīng) 第一種藥物的停藥反應(yīng)與第二種藥物副作用易混淆 換藥方案 8 換藥方案 部分重疊方案1 SwitchingpsychotropicsSwitch3a overlap 0 9 SwitchingpsychotropicsSwitch3b overlap highrisk 0 部分重疊方案2 換藥方案 10 SwitchingpsychotropicsSwitch3c overlap depot 0 換藥方案 部分重疊方案3 Drug2 Drug1 depot Drug2StartedWhennextDepotdosedue Plasmalevelofdepot 11 SwitchingpsychotropicsSwitch3d minimaloverlap Drug1 Drug2 startedbeforedrug1discontinuedfully 部分重疊方案4 換藥方案 0 12 部分重疊方案 優(yōu)點(diǎn)需要減輕不良反應(yīng)時適合 但復(fù)發(fā)危險高 對不穩(wěn)定狀態(tài)病人 不會發(fā)生突然的變化 3C適合于長效劑換為口服劑 適用于高效價藥物換為非典型藥物 和低效價藥物膽堿能發(fā)生反跳時 抗膽堿能藥物需要維持幾周 換藥方案 13 部分重疊方案 缺點(diǎn)如減藥太快 兩種藥物可能都在治療劑量之下 可發(fā)生聯(lián)合用藥不良反應(yīng) 可發(fā)生藥物相互作用 特別是使用抗抑郁藥 如果沒有完整計劃可發(fā)生醫(yī)療失誤 換藥方案 14 換藥方案 完全重疊方案 加新藥達(dá)到治療劑量 然后緩慢遞減前藥 SwitchingpsychotropicsSwitch4 fulloverlap Drug1 Drug2 0 15 優(yōu)點(diǎn)預(yù)防復(fù)發(fā)最安全多適合于應(yīng)用第一種藥物治療急性復(fù)發(fā)近期 3月 緩解的病人 較少發(fā)生停用第一種藥物停藥反應(yīng) 由長效制劑改為口服藥物 對評估口服依從性是個良好機(jī)會 對抗膽堿能活性高的藥物 緩慢遞減是最好的 換藥方案 完全重疊方案 16 缺點(diǎn)可能發(fā)生聯(lián)合用藥不良反應(yīng) 有藥物相互作用潛在危險 如果未完成換藥 如病人出院 失去聯(lián)系 病人病情改善 以及不愿意停用第一種藥物 或病人可能處于不穩(wěn)定狀態(tài) 有可能多藥合用 換藥方案 完全重疊方案 17 各類藥物停藥與換藥 18 各類藥物換藥與停藥 注意不良反應(yīng)發(fā)生 體重增加 過度鎮(zhèn)靜 催乳素增高 需要充分的試驗(yàn) 完成更換藥需要時間過程 換藥成功的概念如何評價成功換藥及其風(fēng)險新藥并不是最完美的 換藥之前告知病人 應(yīng)用非典型藥物 抗精神病藥 19 確定治療目標(biāo)換藥應(yīng)避免與嚴(yán)重的生活應(yīng)激事件同時 換藥應(yīng)避免更換治療者治愈3 6個月內(nèi)避免更換藥物緩慢遞減第1種藥物劑量 至少需要8周 可減少復(fù)發(fā)危險 緩慢遞減抗膽堿能藥 停藥若出現(xiàn)急癥 必要時恢復(fù)原藥 對口服藥物不依從的病人 可應(yīng)用長效制劑1年 觀察病人的精神與軀體狀況 特別是最初1個月 各類藥物換藥與停藥 換藥一般原則 抗精神病藥 20 膽堿能反跳 常發(fā)生在停藥后 或換藥時第2種藥物抗膽堿能作用輕 或停用抗膽堿能藥物 出現(xiàn)惡心 嘔吐 焦慮 不安 失眠 頭痛等癥狀 戒斷性運(yùn)動障礙 EPS 靜坐不能反跳 肌張力障礙反跳 TD惡化 復(fù)發(fā)或不穩(wěn)定狀態(tài) 停藥6個月復(fù)發(fā)率可達(dá)50 由換藥引起的突發(fā)焦慮 與前藥相比療效未提高 不良反應(yīng)仍然存在 各類藥物換藥與停藥 抗精神病藥 換藥與停藥的危害 21 持續(xù)的陽性癥狀持續(xù)的陰性癥狀盡管依從仍復(fù)發(fā)持續(xù)的痛苦的不良反應(yīng) 如EPS 靜坐不能 高催乳血癥 性功能障礙 從口服改為長效制劑 各類藥物換藥與停藥 抗精神病藥 換藥適應(yīng)證 22 口服制劑改為長效制劑 若謹(jǐn)慎選擇劑量 更換相同藥物無問題 采用3C部分重疊方案 不同長效藥物更換 一般沒有明顯問題 采用3C部分重疊方案 口服加長效劑變?yōu)閱斡瞄L效劑 采取增加長效藥物劑量 然后減少口服劑量 藥物血濃度在治療范圍之下時 在換藥3 4月可發(fā)生復(fù)發(fā) 各類藥物換藥與停藥 抗精神病藥 長效制劑 23 各類藥物換藥與停藥 抗精神病藥 換藥方案 24 各類藥物換藥與停藥 抗精神病藥 換藥方案 25 各類藥物換藥與停藥 抗精神病藥 換藥方案 26 各類藥物換藥與停藥 抗精神病藥 換藥方案 27 各類藥物換藥與停藥 抗精神病藥 換藥方案 28 各類藥物換藥與停藥 抗精神病藥 換藥方案 29 各類藥物換藥與停藥 抗精神病藥 氟哌啶醇 劑量換算 30 各類藥物換藥與停藥 抗精神病藥 31 各類藥物換藥與停藥 抗精神病藥 32 各類藥物換藥與停藥 抗精神病藥 33 氯氮平 其它藥物 停用氯氮平后復(fù)發(fā)率較高 發(fā)生較嚴(yán)重的停藥癥狀 因此 需逐漸減藥 逐漸遞增其它藥物 其它藥物 氯氮平 氯氮平開始之前 應(yīng)將前藥完全減停 包括長效制劑 應(yīng)用氯氮平應(yīng)注意對血象影響 過度鎮(zhèn)靜及體位性低血壓 其它藥物 利培酮 利培酮可引起低血壓 因此推薦遞增劑量前最少3天以上達(dá)到6mg 日 在應(yīng)用低效價藥物換藥時可發(fā)生低血壓 大約60 病人突然換藥可能成功 但一般推薦逐漸更換 采用部分重疊方案 利培酮可能是氯氮平合適的替換藥 抗精神病藥 各類藥物換藥與停藥 換藥技巧 34 其它藥物 奧氮平 采用3 部分重疊方案 或完全重疊方案 口服制劑 長效制劑 氟奮乃靜 日劑量 1 2 長效劑劑量 以氟奮乃靜癸酸酯 肌肉注射 每1 2周1次 間隔時間逐漸延長 每3周1次 以后4 6周注射1次 氟哌啶醇 日劑量 15 20 長效劑劑量 最大劑量300mg 一般應(yīng)用劑量較低 氟哌啶醇癸酸酯 每月遞減25 直到最低有效劑量 平均維持劑量 每4周200mg 老年人口服應(yīng)在10mg 日以下 應(yīng)用氟哌啶醇酸酯 應(yīng)15 20倍口服劑量 每4周1次 各類藥物換藥與停藥 抗精神病藥 換藥技巧 35 每種藥物充分治療劑量 至少8 12周 前藥停用6周內(nèi) 應(yīng)注意其血藥濃度變化 達(dá)到充分治療劑量 前藥被停用后其不良反應(yīng)逐漸減少 新藥發(fā)揮作用 癥狀可改善 抗膽堿能藥或抗帕金森藥 在第8周后 逐漸停用 催乳素濃度增高 約3個月后逐漸消退 尤其婦女應(yīng)需注意 換藥成功 可以有效防止病情復(fù)發(fā) 各類藥物換藥與停藥 抗精神病藥 換藥后的問題 療效評價 36 換藥后療效不佳處理 治療6周無改善 排除不依從 劑量不充分 應(yīng)在充分劑量下繼續(xù)治療達(dá)12周 治療6周有改善 病人無興奮癥狀 繼續(xù)到12周 治療6 12周部分有效 考慮增加劑量 持續(xù)到6個月 換藥后有效的處理需要增加社會心理支持 加強(qiáng)隨訪觀察 減少精神病后抑郁和自傷的發(fā)生 各類藥物換藥與停藥 抗精神病藥 換藥后的問題 37 應(yīng)注意觀察撤藥綜合征 如遲發(fā)性運(yùn)動障礙 遲發(fā)性精神障礙 膽堿能反跳 如頭痛 不安 腹瀉 惡心 嘔吐 精神病復(fù)發(fā) 1006例精神分裂癥突然停用抗精神病藥 10周內(nèi)有25 復(fù)發(fā) 30周內(nèi)50 復(fù)發(fā) 逐漸減藥停藥其復(fù)發(fā)明顯減少 超敏性精神障礙 各類藥物換藥與停藥 抗精神病藥 停藥 38 換藥原因主要是副反應(yīng)和療效不佳 需要快速換藥 通常選擇安全方案 并進(jìn)行密切監(jiān)測 第一種藥物目前使用劑量 個體藥物作用 如藥代動力學(xué) 對中樞神經(jīng)遞質(zhì)作用 個體對藥物不良反應(yīng)的敏感性 各類藥物換藥與停藥 抗抑郁藥 選擇換藥方案前應(yīng)考慮的因素 39 膽堿能反跳 停用影響膽堿能藥物如三環(huán)類藥物 可發(fā)生膽堿能反跳 如頭痛 不安 腹瀉 惡心 嘔吐等 戒斷或撤藥癥狀5 羥色胺綜合征藥物相互作用 兩種藥物之間可改變藥物濃度和藥物代謝 混淆第一種藥物停藥反應(yīng)和第二種藥物的副作用 各類藥物換藥與停藥 抗抑郁藥 換藥中的問題 40 MAOI MAOI 推薦2周間歇期 停用其它抗抑郁藥至少7天間歇 再用MAOI 有換藥中發(fā)生死亡的報告 因此 必須密切監(jiān)測 SSRI TCA由于氟西汀 帕羅西汀 氟伏沙明 不包括西酞普蘭 舍曲林標(biāo)準(zhǔn)劑量 可抑制2D6酶 使TCA 如丙咪嗪 阿米替林 去甲咪嗪 去甲替林 氯丙咪嗪 血藥濃度提高2 3倍 換藥時需注意安全 推薦開始第二種藥之前 應(yīng)漸減至停用前一種藥物 各類藥物換藥與停藥 抗抑郁藥 換藥方法 41 SSRI TCA更換藥物時需注意的問題 需要快速換藥 應(yīng)監(jiān)測TCA血藥濃度和心臟狀態(tài) SSRI劑量 有些藥物如帕羅西汀對2D6抑制與劑量相關(guān) TCA 具有較強(qiáng)的5 HT再攝取作用 如氯丙咪嗪 可引起5 HT綜合征 丙咪嗪 阿米替林 氯丙咪嗪由藥酶3A3 4 1A2代謝 氟伏沙明可抑制藥酶1A2 3A43 4 個體對SSRI和TCA副作用的敏感性 抗抑郁藥 各類藥物換藥與停藥 換藥方法 42 SSRI TCA換藥中應(yīng)注意的問題 膽堿能反跳 TCA SSRI撤藥癥狀 5 HT綜合征 由SSRI抑制藥酶使TCA代謝降低 導(dǎo)致TCA血藥濃度增高 抗抑郁藥 各類藥物換藥與停藥 換藥方法 43 SSRI TCA換藥方案選擇 TCA 氟西汀 帕羅西汀氟伏沙明 遞減TCA劑量到50mg 日 再開始應(yīng)用SSRI 5 7天后再停用TCA 換藥期間注意觀察 5 HT綜合征 TCA血液濃度 膽堿能反跳 或TCA撤藥癥狀 TCA 西酞普蘭 舍曲林 兩類藥物很少有相互作用 發(fā)生問題較少 但舍曲林與阿米替林換藥中有引起5 HT綜合征的報告 抗抑郁藥 各類藥物換藥與停藥 換藥方法 44 SSRI TCA換藥方案選擇 氟西汀 TCA 停氟西汀7天后 加TCA從小劑量緩慢遞增 需觀察4周 注意長期的藥物相互作用 換藥期間需注意5 HT綜合征 TCA血藥濃度增加 帕羅西汀 TCA 遞減帕羅西汀劑量至10mg 日 給予小劑量TCA 7天后停用帕羅西汀 然后增加TCA達(dá)治療劑量 換藥期間常見問題 帕羅西汀停藥反應(yīng) 5 HT綜合征 尤其是氯丙咪嗪 TCA血藥濃度增高 氟伏沙明 TCA 換藥方法與帕羅西汀相同 抗抑郁藥 各類藥物換藥與停藥 換藥方法 45 SSRI TCA換藥方案選擇 西酞普蘭 舍曲林 TCA首先將西酞普蘭劑量減到20mg 日 舍曲林50mg 日 然后停SSRI 再根據(jù)病人耐受狀況遞增TCA 曲唑酮 氟西汀 氟西汀有輕微升高曲唑酮血濃度作用 兩者一起用增強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用 可引起5 HT綜合征 TCA TCA 兩種藥物逐漸更替 未發(fā)現(xiàn)明顯問題 抗抑郁藥 各類藥物換藥與停藥 換藥方法 46 SSRI SSRI 任何SSRI類藥物聯(lián)合應(yīng)用均能引起5 HT綜合征 更換時應(yīng)密切觀察 緩慢進(jìn)行 Stock等 1994年 報告氟西汀20mg即刻換為舍曲林50mg 63 換藥成功 37 失敗 其中18 不能耐受不良反應(yīng) 5 HT樣綜合征表現(xiàn)心神不安 惡心 頭痛 緊張 Kreider等 1995年 報告240例氟西汀即刻換帕羅西汀引起副反應(yīng)增加 如失眠 惡心 口干 緊張 震顫等 當(dāng)給于2周清洗期則耐受良好 抗抑郁藥 各類藥物換藥與停藥 換藥方法 47 SSRI 嗎氯貝胺停SSRI后經(jīng)4 5個半衰期 再開始應(yīng)用嗎氯貝胺 西酞普蘭 嗎氯貝胺 推薦7天間歇期 氟西汀 嗎氯貝胺 因氟西汀半衰期長 間歇應(yīng)6周 如果間歇3周 應(yīng)當(dāng)密切觀察不良反應(yīng) 氟伏沙明 嗎氯貝胺 應(yīng)有3天間歇期 帕羅西汀 嗎氯貝胺 間歇期為5天 舍曲林 嗎氯貝胺 去甲舍曲林半衰較長 換藥應(yīng)13天間歇期 輝瑞藥廠推薦5 7天間歇期 抗抑郁藥 各類藥物換藥與停藥 換藥方法 48 TCA 嗎氯貝胺氯丙咪嗪需間歇7天 阿米替林5天 丙咪嗪4天 耐受良好 TCA 萬拉法新 在開始應(yīng)用萬拉法新前 需要5倍半衰期的間歇期 一般需2 3周 萬拉法新 MAOI 惠氏藥廠推薦7天間歇期 MAOI 萬拉法新 惠氏藥廠推薦14天間歇期 抗抑郁藥 各類藥物換藥與停藥 換藥方法 49 抗抑郁藥物治療8周以內(nèi) 停藥需要1 2周 抗抑郁藥物治療6 8個月 應(yīng)逐漸遞減藥物 需6 8周停藥期 長期維持治療 以每4 6周 減少劑量25 為宜 抗抑郁藥 各類藥物換藥與停藥 停藥方法 突然停藥可引起停藥癥狀群 50 撤藥綜合征 51 撤藥綜合征 撤藥綜合征是指停用或驟然減量后 出現(xiàn)的一些軀體和精神癥狀 其基本特征為 撤藥癥狀不能歸于其他原因 在停藥后出現(xiàn) 少數(shù)發(fā)生在減量時 一般說癥狀較輕 且持續(xù)時間較短 癥狀有自限性 但可給病人造成痛苦 重新服用原藥或換用同類藥物癥狀迅速消失 緩慢減藥或換用半衰期長的藥物可使癥狀減輕 撤藥綜合征癥狀較輕 有自限性 不會引起覓藥行為 也不會引起明顯的軀體 心理和社會功能損害 概述 52 概念 抗精神病藥雖不產(chǎn)生依賴 但當(dāng)驟然停藥時 可引起撤藥綜合征 發(fā)生機(jī)制膽堿能反跳 長期服抗精神病藥 特別是服氯氮平后 可發(fā)生抗膽堿效應(yīng)耐受 即乙酰膽堿受體超敏和向上調(diào)節(jié) 停藥2周內(nèi)可發(fā)生擬膽堿能癥狀 撤藥綜合征 抗精神病藥 53 多巴胺能反跳 長期服抗精神病藥可發(fā)生抗多巴胺效應(yīng)耐受 即多巴胺D2受體超敏和向上調(diào)節(jié) 停藥后可發(fā)生擬多巴胺能癥狀 表現(xiàn)為超敏性癥狀群 即早期 撤藥后24 48小時以內(nèi) 復(fù)燃 遲發(fā)性運(yùn)動障礙 意識改變和精神錯亂狀態(tài) 隨著時間的延長 這種超敏傾向減退 癥狀傾向緩解 年輕人緩解的較快 氯氮平阻斷D2受體很弱 不引起受體超敏和向上調(diào)節(jié) 但撤除后 在D2受體上殘存的氯氮平很容易被內(nèi)源性多巴替代 可引起快帶復(fù)燃 Seeman 1997 抗精神病藥 撤藥綜合征 發(fā)生機(jī)制 54 5 HT受體超敏 氯氮平長期阻斷多巴胺D2受體 5 HT2A受體和5 HT2C受體 當(dāng)突然撤藥時 多巴胺D2受體暴露 5 HT2A和5 TH2C活動過度 表現(xiàn)為撤藥癥狀 可用奮乃靜加賽庚啶4mg一日三次治療 3 7天見效 另外 維思通既阻斷5 HT2A又阻斷D2受體 也能改善撤藥癥狀 Meltzer 1997 撤藥綜合征 抗精神病藥 發(fā)生機(jī)制 55 軀體癥狀 抗精神病藥驟然停用時 1 4天內(nèi)出現(xiàn)撤藥綜合征 最常見的癥狀為惡心 嘔吐和厭食 還可出現(xiàn)腹瀉 出汗 頭痛 眩暈 失眠 煩躁 流感樣癥狀 肌肉疼痛等 7 14天后消失 老年人發(fā)生率高 女性多于男性 撤藥癥狀的發(fā)生與藥物的劑量無關(guān) 而與藥物抗膽堿能作用強(qiáng)弱有關(guān) 氯丙嗪 硫利達(dá)嗪 氯氮平等藥物 具有較強(qiáng)的抗膽堿能作用 其撤藥癥狀發(fā)生率較高 而奮乃靜 氟奮乃靜及三氟拉嗪等抗膽堿能作用較弱 產(chǎn)生撤藥癥狀較少 撤藥綜合征 抗精神病藥 臨床表現(xiàn) 56 運(yùn)動障礙 抗精神病藥引起的錐體外系癥狀 一般隨著減藥或停藥而好轉(zhuǎn) 但當(dāng)急速減藥或停藥時 反而出現(xiàn)肌張力高 震顫 運(yùn)動不能等癥狀 若同時停用抗精神病藥和抗膽堿能藥可產(chǎn)生錐體外系反應(yīng) 可能是由于抗膽堿能藥排泄較快 體內(nèi)遺留的抗精神病藥仍發(fā)揮藥理作用所致 抗精神病藥長期使用后多巴胺受體超敏 停藥后可致多巴胺功能反跳性增強(qiáng) 出現(xiàn)遲發(fā)性運(yùn)動障礙 撤藥綜合征 臨床表現(xiàn) 抗精神病藥 57 精神障礙 停用抗精神病藥后可出現(xiàn)精神癥狀 但這些癥狀不是原有精神病的復(fù)發(fā) 表現(xiàn)與原有精神癥狀不同 繼續(xù)用藥癥狀即可消失 有人稱之為戒斷性精神病 Withdrawalpsychosis 超敏性精神病 Supersensitivitypsychosis 超敏性精神病的發(fā)生可能是抗精神病藥引起多巴胺D2受體的向上調(diào)節(jié)和超敏 在抗精神病藥治療期間 如果催乳素水平下降或出現(xiàn)不自主運(yùn)動 則預(yù)示中樞神經(jīng)系統(tǒng)的多巴胺受體超敏 撤藥會發(fā)生超敏性精神病 撤藥綜合征 臨床表現(xiàn) 抗精神病藥 58 精神障礙 Chouinard診斷超敏性精神病的標(biāo)準(zhǔn)如下 用抗精神病藥至少3個月 主要標(biāo)準(zhǔn) 至少具備1項(xiàng) 1 口服藥撤藥6周內(nèi) 肌注長效藥撤藥3個月內(nèi) 再現(xiàn)精神病癥狀 2 持續(xù)用抗精神病藥 但復(fù)發(fā)率仍較高 3 因藥效耐受 抗精神病藥劑量增加20 以上 4 因藥效高度耐受 即使增加抗精神病藥劑量 精神病仍惡化 且無明顯的帕金森綜合征癥狀 5 抗精神病藥減量后出現(xiàn)新的或更重的精神病癥狀 6 突然減藥10 以上 精神病復(fù)發(fā) 而逐漸減藥10 以下 則不復(fù)發(fā) 7 即往有藥物耐受 目前用高劑量抗精神病藥治療 撤藥綜合征 臨床表現(xiàn) 抗精神病藥 59 精神障礙 次要標(biāo)準(zhǔn) 如果主要標(biāo)準(zhǔn)只具備1項(xiàng) 則次要標(biāo)準(zhǔn)至少需有1項(xiàng) 1 遲發(fā)性運(yùn)動障礙 2 撤藥后復(fù)發(fā) 但用有效劑量1周內(nèi)改善 3 應(yīng)激后精神病明顯惡化 4 肌注長效藥的間歇期未出現(xiàn)精神病癥狀 5 近2周內(nèi)催乳素濃度或抗精神病藥活性是正常范圍的2倍 至少是1倍 排除標(biāo)準(zhǔn) 兩項(xiàng)均需符合 1 首次發(fā)病的急性階段 2 用抗精神病藥始終無效的精神病 撤藥綜合征 抗精神病藥 臨床表現(xiàn) 60 主要是緩慢撤藥 緩慢撤藥的意義有 1 減少不良反應(yīng)發(fā)生率 抗精神病藥長期阻斷多巴胺 去甲腎上素 5 羥色胺和乙酰膽堿受體 導(dǎo)致這些受體超敏和向上調(diào)節(jié) 當(dāng)撤藥時 這些超敏和向上調(diào)節(jié)的受體突然暴露 如果緩慢撤藥 則允許受體功能有一恢復(fù)過程 不致引起撤藥不良反應(yīng) 如果驟然停藥 這些受體功能亢進(jìn) 出現(xiàn)焦慮 失眠 肌肉不適 錐體外系癥狀惡化 甚至譫妄和癲癇發(fā)作 撤藥綜合征 抗精神病藥 處理 61 減少復(fù)燃 復(fù)發(fā)率 對精神分裂癥病人的調(diào)查表明 8周以上完成撤藥的病人比2周以內(nèi)完成撤藥的病人復(fù)燃率為低 8 50 長效藥半衰期長 中斷后濃度逐漸衰減 相當(dāng)于口服藥的逐漸撤藥 有時 遇到特殊情況不得不突然停藥 如藥敏反應(yīng) 突然停藥可明顯增加上述不良反應(yīng)和復(fù)燃 復(fù)發(fā)危險性 當(dāng)用其他抗精神病藥替代治療時 一時很難確定其替代劑量和療效 故最好能住院觀察一段時間 抗精神病藥 處理 撤藥綜合征 62 突然停用三環(huán)類抗抑郁藥 亦可出現(xiàn)撤藥綜合征 軀體癥狀 以全身癥狀和胃腸道癥狀突出 在停藥1 2天內(nèi) 出現(xiàn)全身不適 頭痛 頭暈 肌痛 疲乏 無力 流感樣癥狀和惡心 嘔吐 厭食 腹痛 腹瀉 運(yùn)動障礙 運(yùn)動遲緩 齒輪樣肌強(qiáng)直 靜坐不能等錐體外系反應(yīng) 精神障礙 失眠 多夢 焦慮 煩躁 輕躁狂 驚恐發(fā)作 譫妄狀態(tài) 撤藥綜合征 三環(huán)類抗抑郁藥 63 三環(huán)類抗抑郁劑為膽堿能拮抗劑 具有較強(qiáng)的抗膽堿能作用 長期用藥使膽堿能受體被阻滯 突然撤藥會引起膽堿能系統(tǒng)的反跳 產(chǎn)生一系列中樞和周圍膽堿能亢進(jìn)的癥狀和體征 治療 輕者不需特殊治療 1 7天癥狀可消失 重者選用抗膽堿能藥物 口服阿托品0 3 0 6mg 1日3次 或苯甲托品 2 4mg 睡前服 撤藥綜合征 三環(huán)類抗抑郁藥 64 臨床表現(xiàn) 軀體癥狀 胃腸道癥狀 惡心 嘔吐 流感樣癥狀 疲乏 倦怠 肌痛 寒戰(zhàn) 感覺異常 燒灼感 電擊感 緊繃感 頭昏 眩暈 運(yùn)動性共濟(jì)失調(diào) 失眠 多夢等 精神障礙 主要有焦慮 易激動 陣發(fā)性哭泣 煩躁不安 多動 人格解體 注意力不集中 思維遲鈍 心境低落 意識模糊 記憶力障礙 癥狀在停藥后1 3天內(nèi)出現(xiàn) 持續(xù)1 2周 最長不超過3周 大多數(shù)病人的癥狀輕微 短暫 僅個別病人反應(yīng)較重 若恢復(fù)原用藥物 癥狀一般都會緩解 撤藥綜合征 5 HT再攝取抑制劑 65 向病人提供適當(dāng)?shù)谋ＷC 說明這些癥狀的特點(diǎn) 程度較輕 病程短暫 預(yù)后良好 對于急性癥狀 可采取恢復(fù)原來用藥劑量或放慢減藥速度 除氟西汀外 其他藥應(yīng)逐步減藥 不可驟然停藥 為防止停藥綜合征發(fā)生 推薦5 7天減藥量1次 每次減量分別為 帕羅西汀10mg 日 氟伏沙明50mg 日 舍曲林50mg 日 氟西汀20mg 日 萬拉法新25mg 日 如果上述減量仍有停藥綜合征發(fā)生時 可酌情再減少 減緩 可換半衰期長的抗抑郁藥如氟西汀 撤藥綜合征 5 HT再攝取抑制劑 治療 66 抗震顫麻痹藥如苯海索 苯扎托品 開馬君 安克痙 金剛烷胺等 主要用于改善抗精神病藥所致錐體外系癥狀 當(dāng)兩種藥同時停用 停藥癥狀的發(fā)生率明顯增高 長期服用抗震顫麻痹藥 單獨(dú)停藥時可出現(xiàn)煩躁不安 焦慮 疲勞 抑郁 運(yùn)動不能等癥狀 部分病人可能產(chǎn)生心理依賴 撤藥綜合征 抗震顫麻痹藥 67 5 羥色胺綜合征是由于各種原因促使腦內(nèi)突觸間隙5 羥色胺 5 HT 含量增加所致 藥物誘發(fā)5 羥色胺綜合征系某些藥物引起的嚴(yán)重的副作用 Gerson 1980年 研究5 HT在動物中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的作用 發(fā)現(xiàn)當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中5 HT能神經(jīng)元活動過多時 出現(xiàn)震顫 僵直 肌張力增高 后肢外展 向一側(cè)搖頭 聽覺刺激過敏 肌陣攣 全身抽搐 各種自主神經(jīng)反應(yīng) 如流涎 陰莖勃起 射精等 提示5 HT神經(jīng)元活動過多可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)活動異常 稱之為5 羥色胺綜合征 Insel 1982年 首先提出人類可能存在5 羥色胺綜合征 近15年共有106例個案報告 目前估計5 羥色胺綜合征的發(fā)生率尚有困難 撤藥綜合征 5 HT綜合征 68 單一藥物 如三環(huán)類抗抑郁藥 TCAS 氯丙米嗪 5 HT再攝抑制劑 SSRIS 如氟西汀 氟伏沙明 舍曲林 帕羅西汀 西酞普蘭 單胺氧化酶抑制劑 如嗎氯貝胺等 聯(lián)合用藥 兩種SSRIS藥物并用 色氨酸與單胺氧化酶抑制劑 MAOIS SSRIS伍用MAOIS SSRIS與鋰鹽 卡馬西平 TCAS 去甲替林 丙米嗪 合用 此外 曲唑酮單用或與丁螺環(huán)酮 異卡波肼合用等均有引起藥源性5 羥色胺綜合征的報告 撤藥綜合征 5 HT綜合征 誘發(fā)5 HT綜合征的藥物 69 診斷 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按Sternbach 1991 年提出的診斷標(biāo)準(zhǔn) 有明確的接受5 HT藥物治療史 癥狀隨給藥或藥物劑量的增加而出現(xiàn) 至少具有下列癥狀中的3個 精神狀態(tài)改變 意識障礙 輕躁狂 激越 肌陣攣 腱反射亢進(jìn) 寒戰(zhàn) 高熱 出汗 腹瀉 震顫 共濟(jì)失調(diào) 可排除其他原因 如感染 代謝障礙 戒斷綜合征 嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn) 輕度為肌震顫 意識模糊 共濟(jì)失調(diào) 中度為激越 寒戰(zhàn) 出汗 反射亢進(jìn) 重度為發(fā)熱 腹瀉 肌強(qiáng)直 撤藥綜合征 5 HT綜合征 70 鑒別診斷 本綜合征與抗精神病藥誘發(fā)的惡性綜合征有時很難鑒別 這兩種綜合征均可引起高熱 出汗 肌痙攣 共濟(jì)失調(diào) 反射亢進(jìn) 激越 肌僵直 自主神經(jīng)功能障礙和意識障礙 而抗精神病藥誘發(fā)惡性綜合征屬于多巴胺神經(jīng)元功能紊亂 癥狀以僵直 自主神經(jīng)功能障礙和意識障礙更為突出 常伴有肌酸磷酸激酶 CPK 增高 撤藥綜合征 5 HT綜合征 71 處理 停用藥物 發(fā)生5 羥色胺綜合征時 首要的是停用所有精神藥物 尤其是5 HT能藥物 同時停用可能影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物 對癥治療 大多數(shù)病人在停用原有治療藥物后 臨床癥狀逐漸消失 一般在24小時內(nèi)均可緩解 如癥狀嚴(yán)重 可選用5 HT受體拮抗劑美西麥角 methysergide 每日2 6mg 賽庚啶 最初用4 8mg 以后每2 4小時用4mg 總量0 5 kg d 心得安 10mg 每日3次 出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作 僵直 震顫 使用氯硝西泮 勞拉西泮 苯扎托品 苯海拉明 肌肉強(qiáng)直予以肌肉松弛劑 撤藥綜合征 5 HT綜合征 72 合理用藥 對預(yù)防5 羥色胺綜合征的發(fā)生具有重要意義 限制SSRIS類各種藥物之間的聯(lián)合應(yīng)用 單胺氧化酶抑制劑與許多藥物配伍使用 可誘發(fā)5 羥色胺綜合征 在停用單胺氧化酶抑制劑后 不應(yīng)立即使用擬5 HT藥物 反之亦然