安全生產記錄臺賬匯編.doc

事故調查報告表 事故名稱事故日期：事故地點：調查時間：事故編號：事件描述（包括傷害/財產損失/環(huán)境污染）：種類（打或）未遂事故輕微事故一般事故上報事故急救人身傷害火災/爆炸設備事故應急措施（當事人姓名和行為/醫(yī)療保險項目/公眾保護措施等）：事故原因：事故損失（直接的和間接的）：調查小組成員：防止事件再次發(fā)生的糾正措施責任人目標日期完成日期編制：審核：批準：日期：67 / 67事故臺帳序號部 門發(fā)生日期事故類別發(fā)生事故概況“四不放過”處理結果備注年度編制：事故“四不放過”處理記錄部門發(fā)生時間事故類別事故簡述事故原因責任人及責任責任人處理防范措施相關人員教育年度員工培訓計劃序號培訓主要內容培訓方式培訓對象計劃培訓時間備注編制： 審核： 批準： 日期：員工三級安全教育卡姓名出生年月性別健康狀況從何處來入廠時間工種學歷廠級培訓教育內容：教育時間：從 年 月 日至 年 月 日共 學時，考試成績： 受教育者簽字： 教育負責人簽字： 車間級培訓教育內容：教育時間：從 年 月 日至 年 月 日共 學時，考試成績： 受教育者簽字： 教育負責人簽字： 班組級培訓教育內容：教育時間：從 年 月 日至 年 月 日共 學時，考試成績： 受教育者簽字： 教育負責人簽字： 受教育者個人意見受教育者簽字： 年 月 日教育主管部門意見主管部門領導簽字： 年 月 日安全培訓教育記錄表時間:培訓題目受培訓人員地點:培訓方式參加培訓人員簽到 （共 人）培訓內容記錄記錄人：效果評價培訓考核方式:注：培訓內容應注明所用學時員工培訓檔案表員工姓名性別出生年月崗 位學歷職 稱培訓日期參加培訓內容學時主辦單位考核成績安全管理人員培訓教育臺帳序號姓名職務/崗位發(fā)證機關證件編號首次取得時間第一次復審第二次復審第三次復審備注安全生產會議記錄會議名稱 會議時間主持人 記錄人 會議地點與會單位及人員主要內容召集人簽字安全生產會議簽到表會議名稱會議時間會議地點姓 名部 門職 務聯系電話管理制度評審表評審日期地 點 主持人評審目的：評審依據：評審范圍：參加評審部門、人員：管理評審會議主要內容：評審綜述：總經理決策：管理評審結論：編制： 審核： 批準： 日期：管理制度修訂審批表文件名稱原版本號文件編號現版本號 歸口部門經 辦 人更改方式更改內容：（可附頁）發(fā)放范圍：會 簽：審核意見：部門負責人：日期：批準意見：主管領導：日期：文件發(fā)放記錄文件名稱文件編號版 本 號受 控 號收文部門或人員份 數簽 收收 文 日 期備 注 自評計劃共 2 頁 第 1 頁受考評方名稱聯系人地址電 話傳真考評類型 自評 第 次抽查 升級考評 擴大考評范圍考評目的確認安全標準化工作是否符合危險化學品從業(yè)單位安全標準化通用規(guī)范要求，并確認其有效性?？荚u范圍生產經營與服務活動及現場考評準則 危險化學品從業(yè)單位安全標準化規(guī)范 適用于受考評方的法律法規(guī)及相關要求 受考評方的安全標準化文件考評組長考評員專家考評分組考評日期年 月 日至 年 月 日共 天。計劃確認工作語言漢語 英語 其它保密要求考評計劃共 2 頁 第 2 頁日期/時間組別部門/活動涉 及 要 素5.15.25.35.45.55.65.75.85.95.10制表： 審批： 日期：自評檢查表總 頁 /第 頁 自 評 員被自評單位時 間要素號考 核 內容方 法考 核 結 果 記 錄判 定安全標準化不符合項報告 第 份/共 份受考評方名稱 受考評部門考評日期 年 月 日考評組長考評員技術專家不符合事實描述不符合項類別： 管理 現場 否決項 上述發(fā)現不符合： 不符合項現場確認上述發(fā)現是否屬實： 是 否 受考評方代表（簽字）： 年 月 日不符合項整改要求 分析原因 采取糾正措施 采取預防措施對上述不符合項整改有效性驗證： 考評組到現場驗證考評組異地驗證不符合項驗證結論考評組意見：原因分析是否準確 是 否，指出不準確之處：糾正措施是否有效 是 否，證據：整改是否有效 是 否，證據：驗證人（簽字）： 年 月 日安全標準化不符合項報告（續(xù)）不符合項分析整改表（受考評方填寫） 第 份/共 份不符合原因分析： 簽名： 年 月 日采取整改措施：簽名： 年 月 日采取預防措施：簽名： 年 月 日受考評方負責人意見：簽名： 年 月 日證據資料共 份 頁適用安全生產法律法規(guī)及其他要求清單序號法律法規(guī)及其他要求名稱施行日期頒布部門法規(guī)/標準編號相關條款說明適用部門法律法規(guī)符合性評價表序號法規(guī)及標準評價依據條款符合性評價相關方符合性情況評價時間作業(yè)活動清單序號作業(yè)時間作業(yè)地點作業(yè)內容作業(yè)人業(yè)務匯報人作業(yè)注意事項部門： 填寫人員： 時間：工作危害分析表（JHA）部門： 工作崗位： 工作任務： 分析人： 分析日期:序 號工作步驟危害或潛在事件（作業(yè)環(huán)境、人、物、管理）主要后果以往發(fā)生頻率及現有安全控制措施LSR建議改進措施偏差發(fā) 生頻率管理措施員工勝 任程度安全 措施主要設備清單序號設備名稱型號規(guī)格材質單位數量電機功率制造廠家備注KW/臺安全檢查分析表（SCL）部門區(qū)域設備名稱及編號日期年月日分析人員：審核人：序號檢查項目標準產生偏差的主要后果以往發(fā)生頻率及安全控制措施LSR建議改進 安全措施發(fā)生 頻率管理措施勝任程度/設備現狀安全設施中等、重大及不可容許風險控制清單（EIS）序號活動點、工序、部位中等、重大及不可容許危險源風險降低前控制措施主管部門風險降低后嚴重性s可能性L風險值D嚴重性可能性剩余風險SLD等級編制： 審核： 批準： 日期：承包商調查評價表部門：承包商名稱承包商提供服務名稱承包商聯系人地 址、電 話1、承包條件：2、承包商能力：具有營業(yè)執(zhí)照 具有相關資質 具有質量體系認證證書其他：3、信譽、服務情況或以往服務情況：良好 一般 差4、詢價情況：適中 較高 較低調查初步意見： 合格 基本合格 不合格調查人意見：簽名： 日期：分管領導意見：簽名： 日期：合格承包商名錄 年度 NO序號承包商名稱承包商提供服務名稱資質情況聯系人聯系電話評價結果 填寫人： 批準人： 日期：供應商調查評價表部門：供應商名稱供應商產品名稱供應商聯系人地 址、電 話1、生產供貨能力或外包條件：2、產品質量保證能力：具有營業(yè)執(zhí)照 具有產品檢測報告 具有質量體系認證證書其他：3、信譽、服務情況或以往供貨情況：良好 一般 差4、詢價情況：適中 較高 較低調查初步意見： 合格 基本合格 不合格調查人意見：簽名： 日期：分管領導審批意見：簽名： 日期：合格供應商名錄年 NO序號供應商單位名稱供應商產品名稱規(guī)格型號聯系人聯系電話評價結果批準人： 填寫人： 日期：變更申請表變更名稱部 門申請人姓名日 期變更說明及其技術依據：風險分析情況：基層領導意見：簽字： 日期：審批部門意見：簽字： 日期：主管領導簽字：簽字： 日期：變更驗收表驗收變更的項目變更所在部門組織驗收部門日期驗收組成員姓名所屬部門職務驗收意見（附驗收報告）：驗收負責人簽字：主管部門/領導審查意見簽簽字：企業(yè)安全費用提取、使用、結余表企業(yè)名稱（蓋章）： 年 月項 目金額(萬元)一年初結余二本年提取三本年支出123456四年末結余提取基數（年度實際銷售收入）按規(guī)定提取金額提取標準注：年初結余+本年提取本年支出=年末結余；提取基數提取標準=本年提??；提取標準按照高危行業(yè)企業(yè)安全生產費用財務管理暫行辦法執(zhí)行。財務主管人（簽字）： 主要負責人（簽字）：安全費用使用臺賬 年 月 NO. 序號項目費用（萬元）使用時間備注合計安全活動記錄部門 時間班組 記錄人 地點參加人員（簽字）主要內容（可另附頁）參加領導（簽字）安全管理人員檢查（簽字）特種設備臺帳 單位內部編號設備名稱規(guī)格型號注冊登記日期使用登記證編號檢驗日期下次檢驗日期目前使用狀態(tài)安裝位置數量編制： 年 月 日設備、設施安全檢查表序號時間設備名稱存在問題檢查人整改措施整改人復查人備注危險化學品檔案原輔料、產品、中間產品（生產、使用單位）欄號12345678910序號化學品CAS號UN號是否劇毒化學品危規(guī)號生產地點生產能力（噸）/年儲存地點最大儲量（噸）登記號商品名化學名俗名1氯氰菊酯氯氰菊酯52315-07-82588否6190420053201123756121802氯菊酯二氯苯醚菊酯52645-53-12902否61904502.5320112375612177危險化學品檔案儲存的危險化學品（儲存單位）欄號123456789序號化學品CAS號UN號是否劇毒化學品危規(guī)號包裝方式儲存地點最大儲量（噸）登記號商品名化學名俗名1氯氰菊酯氯氰菊酯52315-07-82588否6190453201123756121802氯菊酯二氯苯醚菊酯52645-53-12902否619042.5320112375612177危險化學品檔案經營的危險化學品（經營單位）欄號12345678910序號化學品CAS號UN號是否劇毒化學品危規(guī)號包裝方式儲存地點最大儲量（噸）經營地點登記號商品名化學名俗名1氯氰菊酯氯氰菊酯52315-07-82588否6190453201123756121802氯菊酯二氯苯醚菊酯52645-53-12902否619042.5320112375612177特種作業(yè)人員臺賬序號姓名工種發(fā)證機關證件編號首次取得時間第一次復審第二次復審第三次復審備注安全檢查記錄表檢查類別檢查日期組織部門檢查組長序號檢查中發(fā)現的問題及隱患責任部門/人員檢查組成員（簽字）記錄人時 間第 頁/共 頁注：檢查類別填寫綜合性檢查、專業(yè)性檢查、季節(jié)性檢查、節(jié)假日檢查、日常檢查等。隱患整改通知單序號部門隱患名稱整改措施費用萬元計劃完成時間責任人實際完成時間驗收人備注編制： 批準： 年 月 日 隱患治理臺帳 年 月序號部門隱患名稱隱患等級費用（萬元）資金來源項目負責人完成時間隱患治理后的評估備注計劃實際計劃實際編制： 年 月 日 安全標識一覽表序號標志名稱規(guī)格型號數量安裝位置備注編制： 年 月 日 安全設施登記、維護保養(yǎng)及檢測臺帳 序號安全設施名稱規(guī)格型號數量安全設施編號生產單位檢驗檢測檢查日期下次檢驗檢測檢查日期目前使用狀態(tài)安裝位置類別編制： 年 月 日監(jiān)視測量設備臺帳序號設備名稱型號規(guī)格測量范圍精度校準日期數量備注編制： 年 月 日安全獎懲臺帳年度 NO.時間被獎懲部門或個人主要先進事跡或存在問題獎懲意見獎懲情況審批人備注記錄人：動火作業(yè)許可證 （ 級） 第 聯 記錄編號申請單位 申請人用火裝置、設施部位及內容用火人 特殊工種類別及編號監(jiān)火人監(jiān)火人員工種采樣檢測時間采樣點分析結果分析人用火時間年月日 時 分至 年月日 時 分序號用火主要安全措施確認人簽字1用火設備內部構件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達到用火條件2斷開與用火設備相連接的所有管線，加盲板（ ）塊3用火點周圍（最小半徑15米）的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進行隔離。4罐區(qū)內用火點同一圍堰內和防火間距內的油罐不得進行脫水作業(yè)5高處作業(yè)應采取防火花飛濺措施6清除用火點周圍易燃物7電焊回路線應接在焊件上，把線不得穿過下水井或與其他設備搭接8乙炔氣瓶（禁止臥放）、氧氣瓶與火源間的距離不得少于10米9現場配備消防蒸汽帶（ ）根，滅火器（ ）臺，鐵鍬（ ）把，石棉布（ ）塊10其他安全措施：危險、有害因素識別：申請用火基層單位意見：年 月 日生產相關單位意見：年 月 日安全部門意見：年 月 日領導審批意見：年 月 日完工驗收年 月 日 時 分簽名進入受限空間作業(yè)許可證第 聯 編 號施工單位所屬單位設施名稱原有介質主要危險因素作業(yè)內容填寫人作業(yè)人監(jiān)護人采樣分析數據分析項目氧含量可燃氣分析人分析結果采樣時間開工時間年 月 日 時 分序號主要安全措施確認人簽名1作業(yè)前對進入受限空間危險性進行分析2所有與受限空間有聯系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，并落實拆裝盲板責任人3設備經過置換、吹掃、蒸煮4設備打開通風孔進行自然通風，溫度適宜人員作業(yè)；必要時采用強制通風或佩戴空氣呼吸器，但設備內缺氧時，嚴禁用通氧氣的方法補充氧。5相關設備進行處理，帶攪拌機的設備應切斷電源，掛“禁止合閘”標志牌，設專人監(jiān)護。6檢查受限空間內部，具備作業(yè)條件，清罐時應用防爆工具7檢查受限空間進出口通道，不得有阻礙人員進出的障礙物8盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間，應分析可燃、有毒有害氣體含量9作業(yè)人員清楚受限空間內存在的其他危害因素，如內部附件、集渣坑等10作業(yè)監(jiān)護措施：消防器材（ ）、救生繩（ ）、氣防裝備（ ）11其他補充措施危害識別施工作業(yè)負責人意見年月日基層單位現場負責人意見年月日基層單位領導審批意見 年月日領導審批意見 年月日完工驗收： 年 月 日 時 分簽名：臨時用電作業(yè)許可證 第 聯編 號申請作業(yè)單位工程名稱施工單位施工地點用電設備及功率電源接入點工作電壓臨時用電人電工證號臨時用電時間從 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分序號主要安全措施確認人簽名1安裝臨時線路人員持有電工作業(yè)操作證2在防爆場所使用的臨時電源、電氣元件和線路達到相應的防爆等級要求3臨時用電的單相和混用線路采用五線制4臨時用電線路架空高度在裝置內不低于2.5米，道路不低于5米5臨時用電線路架空進線不得采用裸線，不得在樹上或腳手架上架設6暗管埋設及地下電纜線路設有“走向標志”和安全標志，電纜埋深大于0.7米7現場臨時用電配電盤、箱應有防雨措施8臨時用電設施安有漏電保護器，移動工具、手持工具應一機一閘一保護9用電設備、線路容量、負荷符合要求10其他補充安全措施危險、有害因素識別：臨時用電單位意見年 月 日主管部門意見年 月 日供電執(zhí)行單位意見 年 月 日完工驗收： 年 月 日 時 分簽名：破土作業(yè)許可證第 聯編 號施工單位建設單位施工地點電源接入點工作電壓作業(yè)內容填寫人作業(yè)人開工時間年 月 日 時 分序號主要安全措施確認人簽名1電力電纜已確認，保護措施已落實2電信電纜已確認，保護措施已落實3地下供排水管線、工藝管線已確認，保護措施已落實4已按施工方案圖劃線施工5作業(yè)現場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設置6已進行放坡處理和固壁支撐7道路施工作業(yè)已報：交通、消防、調度、安全監(jiān)督管理部門8人員進出口和撤離保護措施已落實：A梯子；B修坡道