醫(yī)院感染預(yù)防與控制評價規(guī)范.doc

.醫(yī)院感染預(yù)防與控制評價規(guī)范評價內(nèi)容一、醫(yī)院感染組織管理二、醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識的培訓(xùn)與教育三、醫(yī)院感染監(jiān)測四、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施五、重點部門醫(yī)院感染的預(yù)防與控制六、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露和感染的預(yù)防與控制。評價方法1、 采取現(xiàn)場評估和查閱資料相結(jié)合的方法，對醫(yī)院感染管理工作進行評價。2、 現(xiàn)場評估宜采用個案追蹤和系統(tǒng)追蹤方法。3 、醫(yī)院感染管理質(zhì)量指標宜與同地區(qū)同類醫(yī)院進行比較分析，促進醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的持續(xù)質(zhì)量改進。1、 醫(yī)院感染組織管理1、組織、制度建設(shè)與落實2、醫(yī)院感染管理部門職責(zé)對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。3、醫(yī)院感染相關(guān)部門、科室的醫(yī)院感染管理職責(zé)與落實2、 培訓(xùn)與教育1、有針對各級各類人員制定的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃和培訓(xùn)內(nèi)容。2、有培訓(xùn)責(zé)任部門，根據(jù)不同人員設(shè)計相關(guān)知識與技能等培訓(xùn)內(nèi)容，并有考核。3、各級各類人員應(yīng)掌握本部門、本崗位相應(yīng)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識與技能。3、 監(jiān)測1、基本監(jiān)測要求1.1 有醫(yī)院感染監(jiān)測計劃，有全院綜合性監(jiān)測、目標性監(jiān)測、醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)因素如消毒、滅菌和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)等的監(jiān)測，監(jiān)測方法規(guī)范。1.2 對監(jiān)測資料有定期（至少每季度）分析、總結(jié)與反饋，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。1.3 根據(jù)需要開展現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)范。1.4 宜開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施，如手衛(wèi)生、術(shù)前正確皮膚準備、預(yù)防血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染最大無菌屏障等依從性的監(jiān)測。1.5 有信息系統(tǒng)的醫(yī)院，宜采用信息技術(shù)對醫(yī)院感染及其危險因素進行監(jiān)測、分析，其結(jié)果對醫(yī)院感染預(yù)防及控制決策提供支持作用。2、目標性監(jiān)測要求2.1 應(yīng)有針對醫(yī)院感染重點部門、重點人群與高風(fēng)險因素的監(jiān)測計劃與控制措施，并落實。2.2 有對呼吸機相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、手術(shù)部位感染等主要部位感染和多重耐藥菌感染的監(jiān)測。2.3 對目標性監(jiān)測工作有定期（至少每季度）檢查、自查，對監(jiān)測資料有定期（至少每季度）總結(jié)、分析與反饋，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。3、醫(yī)院感染暴發(fā)的報告與處理3.1 有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案。3.2 相關(guān)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預(yù)案知曉率達100%。3.3 有對存在問題所采取的改進措施和成效進行追蹤。4、 措施1、手衛(wèi)生 2、清潔、消毒與滅菌2.1基本要求2.1.1 環(huán)境、物體表面無塵、無污漬。2.1.2 醫(yī)務(wù)人員知曉本崗位的清潔、消毒知識與技能。2.1.3 對重點部門清潔、消毒和/或滅菌工作有定期的檢查、總結(jié)分析與反饋，提出改進措施。2.2 消毒藥械的管理2.2.1 應(yīng)有感染管理部門對醫(yī)院購置消毒藥械的審核意見。2.2.2 消毒、滅菌產(chǎn)品符合國家相關(guān)規(guī)定，證件齊全，質(zhì)量和來源可追溯。2.2.3 對消毒藥械管理工作有定期的自查、檢查、總結(jié)分析與反饋，能做到持續(xù)質(zhì)量改進。3、隔離3.1 醫(yī)務(wù)人員知曉本崗位的隔離知識與技能。3.2 對重點部門隔離工作有定期的檢查、總結(jié)分析與反饋，提出改進措施。4、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理4.1 有一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度、流程，有相關(guān)記錄。4.2 有一次性使用無菌醫(yī)療用品感染監(jiān)測與報告制度與程序，有改進措施并得到落實。5、主要感染部位的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施（呼吸機相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、手術(shù)部位感染）5.1 醫(yī)院應(yīng)制定相關(guān)感染預(yù)防與控制相關(guān)管理制度和操作流程，并落實。5.2 醫(yī)護人員應(yīng)評估患者發(fā)生相關(guān)部位感染的危險因素，實施預(yù)防和控制感染的綜合措施，包括落實無菌操作、手衛(wèi)生、護理等相關(guān)措施。5.3 開展重癥監(jiān)護病房相關(guān)感染部位的目標性監(jiān)測。5.4 目標監(jiān)測資料有定期（至少每季度）分析、總結(jié)、反饋及持續(xù)質(zhì)量改進。5、 重點部門醫(yī)院感染的預(yù)防與控制1、重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒病房及重癥新生兒監(jiān)護病房1.1 布局合理，要有單獨的隔離房間。1.2 手衛(wèi)生設(shè)施、用品及醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生符合WS/T 313的要求。1.3 新生兒要有暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒制度及流程，并落實； 要對消毒效果進行定期監(jiān)測。1.4 有預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、多重耐藥菌感染等的制度及措施。1.5 了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥情況。2、感染性疾病科2.1 建筑布局、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施基本符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制有關(guān)規(guī)范。2.2 有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。2.3 有完善的感染性疾病科各項規(guī)章制度與流程、崗位職責(zé)，并落實。3、手術(shù)室3.1 手術(shù)室布局合理，分區(qū)明確，標識清楚，潔污區(qū)域分開。3.2 醫(yī)務(wù)人員知曉各工作區(qū)域功能及要求，并有效執(zhí)行。3.3 有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。3.4 在手術(shù)室內(nèi)消毒的手術(shù)器械及物品，應(yīng)達到WS 310.1、WS 310.2和WS 310.3的要求。3.5 手術(shù)室工作區(qū)域，手術(shù)全部完畢后，應(yīng)進行徹底清潔與消毒；連臺手術(shù)之間，應(yīng)及時對手術(shù)間進行清潔、消毒處理。4、血液透析中心（室）4.1 布局和流程應(yīng)滿足工作需要，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。4.2 有滿足工作需要的設(shè)備及物品，如水處理、復(fù)用設(shè)備、職業(yè)防護物品等。4.3 有患者管理制度，對初次透析的患者進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，每半年復(fù)查一次，上述患者應(yīng)在隔離透析治療區(qū)（或間）進行專機血液透析。4.4 定期對反滲機和供水管路進行消毒和沖洗，沖洗后檢測消毒劑殘留量，有記錄。4.5 有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程，有完整的水質(zhì)量監(jiān)測記錄。4.6 透析器復(fù)用的，有相應(yīng)的管理制度和流程，符合國家相關(guān)規(guī)定。5、內(nèi)鏡中心（室）5.1布局合理，有符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求的清洗、消毒與儲存空間。5.2內(nèi)鏡及其配件的數(shù)量應(yīng)滿足患者診療工作的需要，并配備合適的清洗、消毒與滅菌設(shè)備。5.3有內(nèi)鏡清洗、消毒、滅菌與無菌操作等制度并落實，有消毒滅菌效果的監(jiān)測并記錄。5.4有針對內(nèi)鏡診療特點的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識培訓(xùn)，并記錄，醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)內(nèi)容。A.5.7.5內(nèi)鏡清洗消毒的相關(guān)管理要求應(yīng)符合WS 507的要求。A.5.7.6有醫(yī)院感染預(yù)防與控制包括內(nèi)鏡清洗與消毒工作的自查、檢查、總結(jié)分析及持續(xù)質(zhì)量改進。6、臨床檢驗科（實驗室，含輸血科）6.1至少每季度分析常見細菌、藥敏試驗及細菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果并反饋，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和耐藥趨勢等，為醫(yī)院抗菌藥物管理提供依據(jù)。6.2有臨床標本采集、運送、交接、處理和保存過程等相應(yīng)的生物安全制度與流程，有培訓(xùn)與考核，防護設(shè)施齊備、合理、完好，醫(yī)務(wù)人員知曉并能正確操作。6.3有標本溢灑處理流程，有各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急預(yù)案，有發(fā)生生物安全事項的登記、上報。6.4有適當?shù)纳锇踩緲俗R。6.5有微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程。6.6消毒、樣品收集、取用等有相應(yīng)的過程記錄。6.7有醫(yī)療廢物的處理制度與流程；有落實措施；有明確的責(zé)任人。6.8能配合醫(yī)院感染流行病學(xué)病原微生物的檢測。6.9手衛(wèi)生設(shè)施合格；有針對不同情況的消毒措施并實施，并定期監(jiān)測各種消毒用品的有效性。6.10有定期檢查、分析、反饋和持續(xù)質(zhì)量改進。7、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心7.1 應(yīng)采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)中心回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)，相應(yīng)工作符合WS 310.1的要求。7.2 消毒供應(yīng)中心相對獨立，周圍環(huán)境清潔，無污染源，內(nèi)部環(huán)境整潔，通風(fēng)、采光良好，分區(qū)明確并有間隔。7.3 有基本消毒滅菌設(shè)備、設(shè)施。7.4 污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。潔、污染物品分別有專用通道。7.5 有清洗、消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范，并符合WS 310.2的要求。7.6 有清洗、消毒與滅菌質(zhì)量控制、監(jiān)測、醫(yī)務(wù)人員防護等的制度與流程，符合WS 310.3的要求，并落實。7.7 消毒供應(yīng)中心清洗、消毒與滅菌效果監(jiān)測落實到位，并有原始記錄與監(jiān)測報告。7.8 消毒供應(yīng)中心人員知曉相關(guān)制度、本崗位職責(zé)、操作技能與知識，并執(zhí)行。6、 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露和感染的預(yù)防與控制1、有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露與感染的預(yù)防與控制的規(guī)章制度，并落實。2、醫(yī)務(wù)人員在診療工作中采取標準預(yù)防的原則和相應(yīng)的措施。3、有根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在工作時的感染風(fēng)險