產(chǎn)后無痛性甲狀腺炎23例誤診分析.doc

產(chǎn)后無痛性甲狀腺炎23例誤診分析臨床誤診誤治雜志 1999年第5期第12卷 專病誤診誤治討論作者：蘇光方德齡傅冬芹單位：河北省邯鄲市第二醫(yī)院056001關(guān)鍵詞：甲狀腺疾病；甲狀腺炎，自身免疫性/診斷；產(chǎn)褥期；誤診；甲狀腺炎，亞急性/診斷；甲狀腺功能亢進(jìn)癥/診斷Key wordsThyroid diseasesThyroiditis，autoimmune / diagnosis Puerperium Diagnostic errors Thyroiditis，subacute/ diagnosis Hyperthyroidism /diagnosis 產(chǎn)后無痛性甲狀腺炎，是病人在產(chǎn)后17個(gè)月內(nèi)發(fā)生的甲狀腺功能障礙1。我院于1995年3月1998年3月收治40例產(chǎn)后無痛性甲狀腺炎病人，其中23例曾在外院誤診，誤診率57.5%?，F(xiàn)分析總結(jié)如下。1臨床資料1.1一般資料年齡2136歲，平均28.9歲。初次來院就診時(shí)間為產(chǎn)后14.5個(gè)月，平均2.6個(gè)月；病程16個(gè)月，平均3.4個(gè)月。足月順產(chǎn)后初發(fā)者20例，人工流產(chǎn)或引產(chǎn)后初發(fā)者3例。1.2臨床表現(xiàn)甲狀腺呈結(jié)節(jié)性腫大3例，甲狀腺?gòu)浡阅[大15例，未見明顯腫大5例。均不伴甲狀腺區(qū)疼痛，妊娠期均無明顯甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)癥狀。1.3誤診疾病誤診為亞急性甲狀腺炎(亞甲炎)3例，慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎7例，Graves病4例，甲亢6例；3例不完全妊娠流產(chǎn)或引產(chǎn)后的病人均誤診為其它疾病。1.4確診經(jīng)過23例在我院均通過相關(guān)檢查確診為產(chǎn)后無痛性甲狀腺炎。甲狀腺功能測(cè)定：甲狀腺球蛋白抗體8.5%51.0%，甲狀腺微粒體抗體8.1%48.0%，三碘甲狀腺原氨酸0.354.06 nmol/L，甲狀腺素49.8175.3 nmol/L，促甲狀腺激素7.312.0 mU/L。14例測(cè)甲狀腺131I吸收率，6例降低。3例行甲狀腺細(xì)針抽吸活檢術(shù)，均示淋巴細(xì)胞彌漫性或局灶性浸潤(rùn)，無發(fā)生中心和淋巴濾泡形式。1例甲狀腺右葉針刺活檢提示甲狀腺囊性瘤。2例甲狀腺核素掃描顯示甲狀腺血流正常。1例放射性同位素-照像提示右側(cè)甲狀腺內(nèi)“冷結(jié)節(jié)”。B超檢查15例，其中13例甲狀腺?gòu)浡阅[大，1例甲狀腺右側(cè)葉腺瘤囊性變，1例左甲狀腺中極1.5 cm1.0 cm實(shí)質(zhì)性腫塊。2討論產(chǎn)后無痛性甲狀腺炎是一種自身免疫性甲狀腺炎，在產(chǎn)后發(fā)生率為5%10%2，產(chǎn)后17個(gè)月發(fā)病。甲狀腺組織淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，無發(fā)生中心和淋巴濾泡形成，為本病最顯著的病理學(xué)特征。其發(fā)生機(jī)理目前認(rèn)為：妊娠期為了使與母體抗原不同的胎兒能夠成活，母體免疫功能相對(duì)減弱，細(xì)胞免疫和體液免疫均受抑制3?；加凶陨砻庖咝约谞钕偌膊〉牟∪耍谌焉镏泻笃?，抗體濃度下降，甚至消失，分娩后可出現(xiàn)暫時(shí)性免疫反跳，抗體滴度恢復(fù)到妊娠前的水平，甲狀腺濾泡急劇破壞，血中甲狀腺激素水平一過性增高而出現(xiàn)甲亢表現(xiàn)，繼而出現(xiàn)甲狀腺功能減退(甲減)表現(xiàn)。本病起病較急，其特征為產(chǎn)后一過性、無痛性、彌漫性或結(jié)節(jié)樣甲狀腺腫大，伴有可自行緩解的甲狀腺功能亢進(jìn)或減退，甲狀腺131I吸收率降低，甲狀腺自身抗體陽性。有40%病人具有特征性甲狀腺功能演變過程，起病初期多數(shù)表現(xiàn)為甲亢，少數(shù)為Graves病產(chǎn)后復(fù)發(fā)，一般產(chǎn)后46周甲狀腺功能基本恢復(fù)正常，隨后繼發(fā)甲減，其中部分病例甲減不消失，呈持續(xù)性。但60%的病例只有甲亢期，經(jīng)治療直接過渡到痊愈期。有些病人無甲狀腺功能變化，僅查體時(shí)發(fā)現(xiàn)無痛性甲狀腺腫大。產(chǎn)后無痛性甲狀腺炎與產(chǎn)后甲狀腺炎(均含Graves病產(chǎn)后復(fù)發(fā))都是在產(chǎn)后發(fā)生的甲狀腺功能障礙，統(tǒng)稱產(chǎn)后甲狀腺綜合征或稱產(chǎn)后甲狀腺毒癥4。二者臨床表現(xiàn)相同，僅甲狀腺131I吸收率略有差別，前者正常或稍低，后者增高。按Amino5分類，產(chǎn)后甲狀腺毒癥屬破壞性毒癥者，131I吸收率顯著降低；屬暫時(shí)性毒癥者，131I吸收率正常或稍高；屬持續(xù)性毒癥者，131I吸收率明顯增高。本組測(cè)定131I吸收率14例，6例低于正常，屬破壞性甲狀腺毒癥。本病易與甲亢、亞甲炎、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎相混淆，應(yīng)仔細(xì)鑒別：本病甲狀腺131I吸收率降低有別于其它類型甲亢，對(duì)鑒別十分有意義。本病的甲亢癥狀不用治療，因用抗甲亢藥物易造成甲減。本病與亞甲炎有許多相似之處，起病初期都有血清甲狀腺激素水平暫時(shí)增高，而甲狀腺131I吸收率降低，但主要區(qū)別是本病無甲狀腺疼痛，組織細(xì)胞學(xué)征象與后者也明顯不同。在治療上二者均對(duì)糖皮質(zhì)激素有效，本病一般無需治療，但有甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)者，可給予糖皮質(zhì)激素。本病臨床經(jīng)過與慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎不同，組織細(xì)胞學(xué)征象兩病有相似之處，即都有大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，但本病無發(fā)生中心和淋巴濾泡形成征象2、6。二者臨床表現(xiàn)有相同之處，即癥狀不明顯、甲狀腺腫不顯著、甲狀腺功能正常，這類病人均需隨訪觀察，可暫不用藥。若有甲狀腺明顯腫大，兩病均可短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。參考文獻(xiàn)1李前進(jìn)，于南，郭忠福.產(chǎn)后甲狀腺毒癥24例臨床分析.中華內(nèi)分泌代謝雜志，1991，7(4)：2362羅國(guó)春.甲狀腺功能減退與甲狀腺功能亢進(jìn).中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，1994，14(11)：6443齊今吾，都健.甲狀腺炎分類及其識(shí)別.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，1993，13(11)：6434白耀.妊娠與自身免疫性甲狀腺炎.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，1993，13(11)：6505Amino N.Aggravation of thyrotoxicosis in early pregnancy and after delivery in G