醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理.ppt

醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理 鄖西縣中醫(yī)院醫(yī)務(wù)科胡承林 二 醫(yī)療結(jié)構(gòu)質(zhì)量管理 一 醫(yī)療質(zhì)量管理概述 三 醫(yī)療核心制度 四 案例分析 目錄 CONTENTS 一 醫(yī)療質(zhì)量管理概述 醫(yī)療質(zhì)量 01 醫(yī)療質(zhì)量管理 02 醫(yī)療結(jié)構(gòu)質(zhì)量管理 03 醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)指標 04 一 醫(yī)療質(zhì)量 狹義角度 主要是指醫(yī)療服務(wù)的及時性 有效性和安全性 又稱診療質(zhì)量 如診斷是否正確 全面 及時 治療是否有效 及時 徹底 療程是長是短 有無因院內(nèi)感染或醫(yī)療失誤等原因給病人造成不應(yīng)有的損傷 危害和痛苦等診療質(zhì)量 廣義角度 它不僅涵蓋診療質(zhì)量的內(nèi)容 還強調(diào)病人的滿意度 社會對醫(yī)院整體服務(wù)功能評價的滿意程度 醫(yī)療工作效率 醫(yī)療費用是否合理 醫(yī)療技術(shù)經(jīng)濟效果 投入產(chǎn)出關(guān)系 以及醫(yī)療的連續(xù)性和系統(tǒng)性 又稱醫(yī)院 醫(yī)療 服務(wù)質(zhì)量 樹立病人至上 質(zhì)量第一 費用合理的原則預(yù)防為主 不斷提高質(zhì)量的原則系統(tǒng)管理的原則 強調(diào)過程 全部門和全員的質(zhì)量管理標準化和數(shù)據(jù)化的原則科學(xué)性與實用性相統(tǒng)一的原則 1 管理基本原則 2 三級質(zhì)量管理 基礎(chǔ)質(zhì)量 指滿足醫(yī)療工作要求的各要素所進行的質(zhì)量管理環(huán)節(jié)質(zhì)量 對各環(huán)節(jié)的具體工作實踐所進行的質(zhì)量管理 是全員管理終末質(zhì)量 醫(yī)院職工手冊 醫(yī)療質(zhì)量管理手冊 相關(guān)規(guī)定和標準 3 構(gòu)成要素 WTO 服務(wù)過程的有效性與舒適性 技術(shù)質(zhì)量 資源的利用效率 經(jīng)濟效益 危險管理 發(fā)現(xiàn)和避免與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的損害 傷害和疾病 病人的滿意程度 那 ThatDay 回憶 年那月的一個美好 二 醫(yī)療質(zhì)量管理 醫(yī)療質(zhì)量管理的概念 被醫(yī)療質(zhì)量管理之父的多那比第安 AvedisDonabedian 提出的結(jié)構(gòu) 過程 結(jié)果的三維內(nèi)涵得到了國際醫(yī)療管理學(xué)界的廣泛認同 從而建立了各自醫(yī)療質(zhì)量評估范式 結(jié)構(gòu) 指各類資源的靜態(tài)配置 過程 即醫(yī)療機構(gòu)動態(tài)運行的質(zhì)量與效率 結(jié)果 結(jié)構(gòu)與運行的最終質(zhì)量測定 1 結(jié)構(gòu)質(zhì)量管理 后面再介紹 科室標準化建設(shè) 目前醫(yī)院正在和藍海之略合作打造鄖西眼科中心就是例子 建立質(zhì)量管理體系 目前醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)德醫(yī)風相結(jié)合的質(zhì)控考核體系 制定質(zhì)量管理制度 醫(yī)療核心制度 科室管理制度 新技術(shù)準入制度等 2 醫(yī)療機構(gòu)動態(tài)運行的質(zhì)量與效率 醫(yī)療質(zhì)量過程指標是現(xiàn)代質(zhì)量管理的重點評價內(nèi)容 它反應(yīng)醫(yī)療質(zhì)量實時控制的管理思想 目前主要指標 床位使用率 床位周轉(zhuǎn)率 人均門診量 平均住院日 每床平均收治疑難危重病例數(shù) 門診收治待診率 患者平均醫(yī)療費用支出情況 藥費占總費用比例情況 出入院診斷符合率 誤診率 漏診率 診斷困難發(fā)生率 及時檢查 治療的執(zhí)行率 入院3日確診率 藥物毒副反應(yīng)發(fā)生率 抗生素使用率 醫(yī)院感染發(fā)生率 I級切口感染率 治療方案錯誤發(fā)生率 處方合格率 標本采集合格率 物理診斷與儀器設(shè)備檢查符合率 術(shù)前診斷與病理結(jié)果符合率 醫(yī)療護理差錯發(fā)生率 醫(yī)療事故發(fā)生率 醫(yī)療投訴率等反應(yīng)診療質(zhì)量 醫(yī)療效率 醫(yī)療費用合理性及社會滿意度的動態(tài)指標 3 結(jié)構(gòu)與運行的最終質(zhì)量測定 主要目前主要采用反應(yīng)診療結(jié)果的的一些指標 治愈率好轉(zhuǎn)率死亡率術(shù)后10日病死率危重病人搶救成功率 二 醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)指標管理 醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)指標主要包括醫(yī)療管理中傳統(tǒng)的規(guī)章制度 首診負責制三級查房制度疑難病例 死亡病例討論制度會診制度 急診搶救制度 術(shù)前討論制度危急值報告制度等十四項核心醫(yī)療制度醫(yī)療文書質(zhì)量指標 病歷優(yōu)良 合格率 醫(yī)技檢查申請單 報告單書寫合格率 會診申請單 記錄單書寫合格率 這也是目前質(zhì)控的重點內(nèi)容 三 醫(yī)療核心制度及注意事項 一 什么是規(guī)章制度 規(guī)章制度是規(guī)范規(guī)章制度是有關(guān)權(quán)利義務(wù)的設(shè)定規(guī)章制度是協(xié)調(diào)和處理醫(yī)療及其它各項工作的依據(jù)規(guī)章制度并非針對個別人個別事件規(guī)章制度面前人人平等醫(yī)療核心制度無條件執(zhí)行 二 質(zhì)量管理與醫(yī)療安全之間關(guān)系 規(guī)章規(guī)章制度 醫(yī)療質(zhì)量 醫(yī)療安全 醫(yī)患溝通 醫(yī)患關(guān)系轉(zhuǎn)變 患方 看來病人越來越厲害了 醫(yī)患關(guān)系轉(zhuǎn)變 醫(yī)方 白醫(yī)戰(zhàn)士是怎么轉(zhuǎn)變?yōu)榘桌堑?三 當前醫(yī)療核心制度現(xiàn)狀 三不 現(xiàn)狀醫(yī)院的醫(yī)療核心制度不完善 制度不健全 醫(yī)務(wù)人員不熟知醫(yī)療核心制度 制度不熟悉 醫(yī)療核心制度執(zhí)行不力 執(zhí)行不得力 四 執(zhí)行醫(yī)療核心制度的現(xiàn)實意義 規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為提高醫(yī)療質(zhì)量 保障醫(yī)療安全醫(yī)務(wù)人員自律維權(quán)的需要 五 醫(yī)療核心制度具體內(nèi)容 5part 01 首診醫(yī)師負責制度 02 三級醫(yī)師查房制度 03 疑難病例討論制度 04 會診制度和分級會診管理規(guī)定 05 危重病人搶救制度 鄖西縣中醫(yī)院十四項核心醫(yī)療制度 核心制度是臨床工作的高壓線 06 手術(shù)分級管理制度 07 術(shù)前病例討論制度 08 死亡病歷討論制度 09 查對制度 醫(yī)囑 處方 藥品 器械 10 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 2010版 鄖西縣中醫(yī)院十四項核心醫(yī)療制度 核心制度是血的教訓(xùn)換來的 11 醫(yī)師值班與交接班制度 12 臨床用血審核制度 13 醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定 2013版 14 手術(shù)安全核查制度 15 危急值報告制度 鄖西縣中醫(yī)院十四項核心醫(yī)療制度 1 首診醫(yī)師負責制度 患者首先就診的科室為首診科室第一個接診患者的醫(yī)師為首診醫(yī)師 力求四心 要以高度責任心 同情心接待就診病人 做到問診仔細 檢查認真 診斷治療精心 解答問題耐心 接待病人虛心 讓病人及家屬放心 經(jīng)檢查排除本科疾病后或診斷不清的急危 重癥 疑難病例 首診醫(yī)師應(yīng)先對患者進行一般搶救 并馬上通知有關(guān)科室值班人員 不得敷衍延誤時間 應(yīng)邀科室則應(yīng)積極派人會診或接受病員 應(yīng)由首診科室或被邀科室共同商量進行搶救處理 如首診醫(yī)師提前離開 未向接診醫(yī)師介紹病情及完成搶救 在此期間發(fā)生問題 由首診醫(yī)師負責 對急 危重癥病從要做到以下幾點 1 及時檢查 盡快處理 準確記錄 說明病情負責到底 2 特別注意醫(yī)療保護制度 以高度責任心診治病員 首診醫(yī)師及被邀醫(yī)師或科室均不得借故推諉 尤其對延誤病情 造成不良后果者 要追究責任 嚴肅處理 3 對危重病員在病情不允許搬動轉(zhuǎn)送急診科的 要分秒必爭就地處理 積極組織搶救 4 首診科室對搶救有困難者 可向有關(guān)科室提出急診會診或按程序請本科二線值班醫(yī)師 主任會診 由護士直接或電話通知被邀科室或醫(yī)師 并記錄時間 被邀醫(yī)師接到急診會診通知后 在10分鐘內(nèi)趕到搶救地點 5 會診醫(yī)師未到達之前 首診科室必須積極搶救治療 詳細記錄 6 會診確診后 屬于哪一科室即以該科為主 組織搶救 首診科室則應(yīng)向接受科室辦好移交手續(xù) 書寫好病歷及病程記錄 并注明科室 簽全名以示負責 7 醫(yī)技科室及其他輔助科室 遇有搶救患者要全力配合 簡化手續(xù) 迅速檢查 不得延誤 更不能借故推托 8 病情允許時 可考慮進一步檢查 轉(zhuǎn)科或住院治療 有關(guān)醫(yī)師要妥善安排 負責到底 尤其對于危重病 外傷 或其它在搬運途中有可能發(fā)生意外的患者 要安排擔架 合理運送 并且一定要有醫(yī)師或護士陪送 A 住院醫(yī)師 B 主治醫(yī)師 C 科主任主任醫(yī)師副主任醫(yī)師 2 三級醫(yī)師查房制度 1 我院堅持科主任 主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師三級責任查房制 科主任 主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師查房 應(yīng)有主治醫(yī)師 住院醫(yī)師 護士長和有關(guān)人員參加 主治醫(yī)師查房應(yīng)有住院醫(yī)師參加 科主任 主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師查房每周1 2次 主治醫(yī)師查房每日至少一次 查房一般在上午進行 住院醫(yī)師對所管理病員每日至少查房二次 上 下午各一次 一線及二線值班醫(yī)師每日必須堅持夜查房 2 對危重 急癥病員 住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理 必要時可請主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主任醫(yī)師及科主任隨時會診檢查病員 3 查房前醫(yī)護人員做好準備工作 如病歷 X光片 各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等 查房時要自上而下逐級嚴格要求 認真負責 經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷 當前病情 并提出需要解決的問題 主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析 并做出肯定性的指示 4 住院醫(yī)師查房內(nèi)容 要求重點巡視 重視疑難 待診斷 新入院 手術(shù)后的病員 同時巡視一般病員 檢查化驗報告單 分析檢查結(jié)果 提出進一步檢查意見 檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況 給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑 檢查病員飲食情況 主動征求病員對醫(yī)療 護理 生活等方面的意見 3 疑難病例討論制度 1 凡遇疑難病例 要由科主任或主治醫(yī)師主持召開討論會 有關(guān)人員參加 盡早明確診斷 提出治療方案 2 疑難臨床病例 病理 討論會可以單科進行 亦可多科聯(lián)合舉行 有病理檢查的病例 可邀請病理科醫(yī)師參加 3 舉行臨床病例討論會 主持科室要事先做好準備 將有關(guān)材料加以整理 盡可能寫出書面摘要 事先發(fā)給與會人員 以便做發(fā)言準備 4 疑難臨床病例討論會由主治科的科主任或主治醫(yī)師主持 負責介紹和解答有關(guān)病情 診斷 檢查 治療方面的問題 并提出分析意見 病歷由住院醫(yī)師報告 5 會議結(jié)束時主持人應(yīng)做總結(jié) 主持科室要做好記錄 及時整理 歸入病案 4 會診制度和分級會診管理規(guī)定 普通會診 科內(nèi)會診 對本科內(nèi)本專業(yè)較疑難或急重癥病人 由主治醫(yī)師提出 經(jīng)科主任同意后 召集本科室有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加 進行會診討論 以進一步明確和統(tǒng)一診療意見 同時應(yīng)在病歷中準確 完整的做好會診記錄 科間會診 1 本科內(nèi)病人遇有其他科室專業(yè)病情時 可由主治醫(yī)師提出 經(jīng)科主任同意后 邀請相關(guān)專業(yè)科室會診 2 申請會診科室會診前必須準備好有關(guān)資料 提供簡要病史 必要的輔助檢查 提出初步診斷意見 會診目的與要求 并注明會診日期和時間 由經(jīng)管住院醫(yī)師認真填寫會診申請單 經(jīng)主治醫(yī)師簽字后 由護士送往相關(guān)會診科室 3 各科室應(yīng)建立會診登記本 由專人負責保管 申請會診科室送出會診申請單時應(yīng)有登記 由接到會診申請單科室的辦公班護士或值班醫(yī)師簽字并寫明收到時間 以備檢查 4 被邀請會診科室應(yīng)按申請會診的級別要求 分級會診要求見后 派出相應(yīng)級別的醫(yī)師前往申請科室會診 科間會診 5 需要特殊?？茣\ 如查眼底 做婦檢 的輕病人 可自行攜帶會診單到有關(guān)?？茩z查 少數(shù)確需攜帶病歷前往檢查者 必須由科室醫(yī)務(wù)人員護送 不得將病歷交給病員及其家屬 6 會診時經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進行 以便隨時介紹病情 聽取會診意見 共同研究治療方案 同時表示對被邀醫(yī)師的尊敬 7 會診醫(yī)師應(yīng)以對病人完全負責的精神和實事求是的科學(xué)態(tài)度認真會診 并將檢查結(jié)果 診斷及處理意見詳細記錄于會診單上 8 如遇會診醫(yī)師無法解決的疑難問題或病情復(fù)雜病例 應(yīng)立即請示上一級醫(yī)師協(xié)助會診 或向醫(yī)務(wù)部匯報建議全院會診 根據(jù)不同情況妥善處理 保證會診質(zhì)量 門診會診 1 由首診科室醫(yī)師在門診病歷上寫明本科情況和處理意見 提出申請會診的科室 由病人持門診病歷直接前往被邀請科室會診 會診醫(yī)師應(yīng)將會論意見詳細記錄在門診病歷上 并簽全名 2 病人到相應(yīng)門診科室會診時 叫號護士應(yīng)予優(yōu)先安排 病人不必重復(fù)掛號 3 如病情特殊或危重病人無法行動時 首診科室可用電話通知 應(yīng)邀會診科室應(yīng)立即派人前往會診 不得推諉院外會診 外出會診 會診要求 1 申請會診科室應(yīng)嚴格掌握會診指征 2 對住院病人入院三日內(nèi)診斷不明確或治療效果差的病人應(yīng)組織科內(nèi)會診 對住院病人入院3日以上 5日以內(nèi)診斷不明確或治療效果差的病人應(yīng)組織科間會診 對住院病人入院5日以上 7日以內(nèi)診斷不明確或治療效果差的病人應(yīng)組織全院會診 對7日仍不能明確診斷或全院會診沒有解決問題的病人應(yīng)要求院外會診或轉(zhuǎn)院治療 3 對門診病人經(jīng)2次就診仍診斷不明或治療效果差的 在第3次就診時應(yīng)組織門診會診 4 對疑難病例 危重病人 特殊病人 自己要求會診的病人應(yīng)及時組織會診 會診要求 5 對病情突然變化的病人 有醫(yī)療糾紛苗頭的病人 可能導(dǎo)致醫(yī)療事故的病例要組織急診會診 6 術(shù)前診斷不清 醫(yī)院新開展的手術(shù)術(shù)前必須會診 7 切實提高會診質(zhì)量 做好會診前的充分準備 會診醫(yī)師應(yīng)認真做好會診記錄 提出明確的會診意見和具體的處理方案 如遇疑難復(fù)雜病例不能處理時 會診醫(yī)師必須立即請示上級醫(yī)師或科主任協(xié)助會診 以免延誤病情 8 任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求 9 各級會診醫(yī)師應(yīng)遵循首診醫(yī)師負責制 分級會診的規(guī)定 1 會診級別 將各種類型的會診分為三個級別 即一級會診 二級會診 三級會診 醫(yī)師在填寫會診申請單時必須在會診單上方注明會診級別 2 分級會診的指征 一級會診 指病情復(fù)雜和特殊 危重疑難病例 涉及多專業(yè)學(xué)科的跨科疾病 大型手術(shù)和高難度復(fù)雜手術(shù)等的會診 決定轉(zhuǎn)科治療的病人 一級會診必須要申請科室主任同意并簽字 二級會診 指本科室專業(yè)不能處理合并有其他專業(yè)疾病的一般病人和急診病人 需要他科指導(dǎo)和協(xié)助時的會診 如術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)心電圖輕度異?；蚍喂δ茌p度損害等 二級會診可由主治醫(yī)師 二線值班醫(yī)師同意并簽字 三級會診 指輕病人涉及其他專業(yè)或?qū)？茩z查的普通會診 如闌尾炎病人做婦檢 內(nèi)科請外科換藥等 三級會診由主治醫(yī)師同意并簽字 5 危重病人搶救制度 1 對危重患者 應(yīng)做到詳細詢問病史 準確掌握體征 密切觀察病情變化 及時進行搶救 2 搶救工作應(yīng)由值班醫(yī)師 護士長負責組織和指揮 并將病情及時報告上級醫(yī)師 科主任或主任醫(yī)師應(yīng)親自到場指導(dǎo)和協(xié)助搶救 遇有疑難問題 及時邀請會診 對重大搶救或特殊情況 如查無姓名 地址者 無經(jīng)濟來源者 須立即報告醫(yī)務(wù)科和主管院長 3 凡屬危重搶救病人 主管醫(yī)師應(yīng)填寫病重 危 通知單 一式二份 交家屬一份 病歷保留一份 在搶救過程中 應(yīng)按規(guī)定作好各項搶救記錄 若因搶救來不及記錄時 須在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記 4 各科應(yīng)有搶救室 搶救車及搶救器械專人保管 作好急救 搶救藥品 器械的準備工作 隨時檢查 隨時補充 藥劑科 器械科 總務(wù)科和各科室應(yīng)保證藥品 器械的正常供應(yīng) 便于工作 5 搶救時 當班醫(yī)護人員要及時到位 按照各種疾病的搶救程序進行工作 護士在醫(yī)生未到以前 應(yīng)根據(jù)病情 及時做好各種搶救措施的準備 如吸氧 吸痰 人工呼吸 建立靜脈通道等 護士在執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑時 應(yīng)復(fù)述一遍 認真 仔細核對搶救藥品的藥名 劑量 搶救時所用藥品的空瓶 經(jīng)二人核對后方可棄去 危重病人就地搶救 病情穩(wěn)定后 方可移動 6 搶救時 非搶救人員及病人家屬一律不得進入搶救室或搶救現(xiàn)場 以保持環(huán)境安靜 忙而不亂 搶救完畢 整理搶救現(xiàn)場 清洗搶救器械 按常規(guī)分別消毒以便備用 清點搶救藥品 及時補足 搶救物品合格率要達到100 7 若遇特殊情況超出一科范圍或本科力量不足時 科室之間應(yīng)支援配合 必要時醫(yī)院成立臨時搶救組織 加強搶救工作 8 各有關(guān)科室遇有危重病人的檢查 治療 取藥 住院等均應(yīng)及時處理 不得過分強調(diào)手續(xù) 以免延誤搶救 不得因搶救而忽視正規(guī)操作和傳染病人的消毒隔離以免造成事故和交叉感染 9 凡遇有重大災(zāi)害 事故搶救 接到病人或省 市衛(wèi)生廳 局 的呼叫時 應(yīng)服從醫(yī)院統(tǒng)一組織 立即準備 隨叫隨到 若把病人接運回院搶救 本專業(yè)無法加床時 找到其他專業(yè)借床 必須無條件服從 總值班有權(quán)協(xié)調(diào)處理 如被借床科室有空床而拒絕不借 一切責任由該科室負責 6 手術(shù)分級管理制度 住院醫(yī)師 取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后的醫(yī)師 主治醫(yī)師 取得主治醫(yī)師資格后的醫(yī)師 正副主任醫(yī)師 取得相應(yīng)資格后的醫(yī)師 1 醫(yī)師分級 2 手術(shù)分級管理制度 手術(shù)根據(jù)復(fù)雜程度分為一級手術(shù) 技術(shù)難度較低 手術(shù)過程簡單 風險度較小的普通常見的基本手術(shù) 二級手術(shù) 技術(shù)難度一般 手術(shù)過程不復(fù)雜 風險度中等的手術(shù) 三級手術(shù) 技術(shù)難度較大 手術(shù)過程較復(fù)雜 風險度較大的 疑難重癥大手術(shù) 四級手術(shù) 技術(shù)難度大 手術(shù)過程復(fù)雜 風險度大的手術(shù) 可能引起司法糾紛的 重大疑難手術(shù) 新開展的重大手術(shù) 殘廢性手術(shù) 科研項目 手術(shù)批準權(quán)限 決定手術(shù)治療方式 參加人員及具體分工 一 二 三級擇期手術(shù)由科主任批準急診手術(shù)由二線值班醫(yī)師批準 三級及以上須科主任批準 四級手術(shù)由醫(yī)務(wù)科及主管院長批準 二級以上手術(shù)須術(shù)前討論 四級以上手術(shù) 須科內(nèi)討論 科主任簽字后報醫(yī)務(wù)部和分管院長審批 由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單 此外 在急診或緊急情況下 為搶救病員生命 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當機立斷 爭分奪秒積極搶救 并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報 不得延誤搶救時機 各級醫(yī)師開展規(guī)定范圍外手術(shù)由所在科室根據(jù)其實際工作能力和水平測定后報醫(yī)務(wù)部審核 批準后方可執(zhí)行 對連續(xù)兩年發(fā)生兩起以上 含兩起 醫(yī)療糾紛 差錯的醫(yī)師 經(jīng)醫(yī)務(wù)部審查 分管院領(lǐng)導(dǎo)審批 由醫(yī)務(wù)部正式通知當事醫(yī)師手術(shù)級別降一級使用 直至取消手術(shù)資格 重新恢復(fù)手術(shù)級別 須經(jīng)個人申請 科室同意 醫(yī)務(wù)部審查 分管院領(lǐng)導(dǎo)審批后執(zhí)行 發(fā)生醫(yī)療事故的按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行 若遇緊急特殊情況 醫(yī)師超范圍開展與職 級不相稱的手術(shù) 需請示科主任批準后進行 并報總值班備案 術(shù)后24小時內(nèi)補辦書面手續(xù) 各科室根據(jù)本科實際情況制定本專業(yè)手術(shù)具體分級標準 并確定各級手術(shù)人員 經(jīng)醫(yī)務(wù)部組織專家討論審批后執(zhí)行 7 術(shù)前病例討論制度 1 術(shù)前討論會議一般由科主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師以上人員主持 科內(nèi)有關(guān)醫(yī)師參加 2 凡中級以上手術(shù) 即二級以上手術(shù) 和新開展的手術(shù) 都需認真進行術(shù)前討論和周密準備 必要時邀請麻醉科及有關(guān)人員參加 3 討論時由經(jīng)治醫(yī)師報告病例 包括一切檢查資料 提出診斷與鑒別診斷 手術(shù)指征及術(shù)前準備情況 然后由分管主治醫(yī)師補充 4 術(shù)前提出手術(shù)方案 預(yù)計術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及其并發(fā)癥 以及相應(yīng)的預(yù)防措施和應(yīng)急處理預(yù)案 5 討論時應(yīng)充分發(fā)表意見 全面分析 任何意見均應(yīng)有充分的理論根據(jù) 最后盡可能達到意見統(tǒng)一 并作出明確結(jié)論 6 術(shù)前討論意見及結(jié)論應(yīng)及時記入病歷 8 死亡病例討論制度 1 病人死亡后 必須在死亡后一周內(nèi)進行死亡病例討論 2 涉及糾紛和刑事案件的死亡病例必須在6小時內(nèi)完成死亡病例討論 3 參加死亡病例討論的人員由科室負責人根據(jù)情況決定 4 死亡病例討論程序 A討論前經(jīng)治醫(yī)師必須完成死亡記錄 B討論時經(jīng)治醫(yī)師匯報病情摘要 治療經(jīng)過 死亡原因 C討論內(nèi)容應(yīng)包括 診斷 治療 死亡原因 應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn) 死亡討論記錄 1 各科建立專用死亡討論記錄本 在進行死亡病例討論時 指定人員在死亡討論記錄本上按要求進行記錄 2 死亡討論記錄本應(yīng)指定專人保管 未經(jīng)主管院長或醫(yī)務(wù)部同意 科室外任何人員不得查閱或摘錄 3 經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)討論發(fā)言內(nèi)容進行綜合整理 經(jīng)科主任或主持人審閱簽字后 附在病歷上 9 查對制度 臨床各科室 1 開醫(yī)囑 處方或進行治療時 應(yīng)查對病員姓名 性別 住院號 門診號 2 執(zhí)行醫(yī)囑時要進行 三查八對一注意 操作前查 操作中查 操作后查 對床號 姓名和服用藥的藥名 劑量 效期 濃度 時間 用法 并注意用藥后的反應(yīng) 3 清點藥品時和使用藥品前 要檢查質(zhì)量 標簽 失效期和批號 如不符合要求 不得使用 4 給藥前要注意詢問有無過敏史 使用毒 麻 限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對 靜脈給藥時要注意有無變質(zhì) 瓶口有無松動 裂縫 給多種藥物時 要注意配伍禁忌 5 查對時如發(fā)現(xiàn)不是在本院藥劑科配方發(fā)放的藥品應(yīng)拒絕執(zhí)行 外購藥品不得在本院門診及病房使用 6 輸血前 需經(jīng)兩人查對 無誤后方可輸入 輸血時須注意觀察保證安全 9 查對制度 輸血科 血庫 血型鑒定和交叉配血試驗 兩人工作時要 雙查雙簽 一人工作時應(yīng)重復(fù)一次 發(fā)血時應(yīng)與取血人共同查對科別 床號 姓名 血型 交叉配血試驗 血瓶號 采血日期 血液質(zhì)量 手術(shù)室藥房理療科供應(yīng)室等 10 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 中醫(yī)病歷書寫規(guī)范 2010版 詳細課件見OA系統(tǒng)公告通知 11 醫(yī)師值班與交接班制度 1 醫(yī)院在非辦公時間及節(jié)假日 各科須設(shè)有值班醫(yī)師 科室必須設(shè)立一線值班 住院醫(yī)師 和二線值班 主治醫(yī)師或主任 副主任醫(yī)師 值班醫(yī)師應(yīng)嚴格堅守工作崗位 2 當日值班醫(yī)師為24小時值班負責制 接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作 交接班時 應(yīng)巡視病室 了解危重病員情況 并作好床前交接 3 各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班本 并作好交班工作 值班醫(yī)師對重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄 并扼要記入醫(yī)生交接班本 4 值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理 對急診入院病員及時完成病歷 給予必要的醫(yī)療處理 5 值班醫(yī)師遇有疑難問題時 應(yīng)請示主治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理 6 一線值班醫(yī)師在值班期間24小時不得擅自離開病房 護理人員邀請時應(yīng)立即前往視診 二線值班醫(yī)師不得離開醫(yī)院 如有事離開病房時必須向一線值班醫(yī)師說明去向 7 值班醫(yī)師一般不脫離日常工作 如因搶救病員不能休息時 應(yīng)根據(jù)情況給予適當補休 8 每日晨 值班醫(yī)師將病員情況向主治醫(yī)師或主任 副主任 醫(yī)師報告 并向經(jīng)治醫(yī)師交代危重病員情況及尚待處理的工作 9 節(jié)假日期間 各科室主任必須每日參加晨查房工作 了解新入院及危重病員情況 解決科室醫(yī)療中存在的疑難問題 親自參加科室危重病員的搶救及大的手術(shù) 12 臨床用血審核制度 1 血液資源必須加以保護 合理應(yīng)用 避免浪費 杜絕不必要的輸血 提倡成分輸血 2 臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴格掌握輸血適應(yīng)證 正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護技術(shù) 包括成分輸血和自體輸血等 3 輸血科負責臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實施 確保貯血 配血和其他科學(xué) 合理用血措施的執(zhí)行 4 輸血申請應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫 臨床輸血申請單 由主治醫(yī)師核準簽字 連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血 5 如果因病情需要 輸血量一次超過1600毫升時要履行報批手續(xù) 經(jīng)治醫(yī)師必須填寫 臨床輸血審批單 超過1600毫升以上 并經(jīng)科主任簽名同意后 報醫(yī)務(wù)部批準 審批單必須由輸血科留存?zhèn)浒?6 決定輸血治療前 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性 征得患者或家屬的同意 并在 輸血治療同意書 上簽字 輸血治療同意書 入病歷 無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血 應(yīng)報醫(yī)務(wù)部或分管院長同意備案并記入病歷 危重搶救患者緊急情況下需要用血時 行政上班時間內(nèi)報醫(yī)務(wù)部審批 行政上班時間外報總值班 必須由當班醫(yī)生及醫(yī)務(wù)科工作人員或總值班簽名 醫(yī)務(wù)科或總值班備案 5 如果因病情需要 輸血量一次超過1600毫升時要履行報批手續(xù) 經(jīng)治醫(yī)師必須填寫 臨床輸血審批單 超過1600毫升以上 并經(jīng)科主任簽名同意后 報醫(yī)務(wù)部批準 審批單必須由輸血科留存?zhèn)浒?6 決定輸血治療前 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性 征得患者或家屬的同意 并在 輸血治療同意書 上簽字 輸血治療同意書 入病歷 無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血 應(yīng)報醫(yī)務(wù)部或分管院長同意備案并記入病歷 危重搶救患者緊急情況下需要用血時 行政上班時間內(nèi)報醫(yī)務(wù)部審批 行政上班時間外報總值班 必須由當班醫(yī)生及醫(yī)務(wù)科工作人員或總值班簽名 醫(yī)務(wù)科或總值班備案 13 醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定 國家衛(wèi)生計生委 國家中醫(yī)藥管理局下發(fā) 醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定 國衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2013 31號文件詳細內(nèi)容見 OA公告通知 14 手術(shù)安全核查制度 1 手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方 以下簡稱三方 分別在麻醉實施前 手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前 共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作 2 本制度適用于各級各類手術(shù) 其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行 3 手術(shù)患者均應(yīng)配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查 4 手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持 三方共同執(zhí)行并逐項填寫 手術(shù)安全核查表 5 實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程A麻醉實施前 三方按 手術(shù)安全核查表 依次核對患者身份 姓名 性別 年齡 病案號 手術(shù)方式 知情同意情況 手術(shù)部位與標識 麻醉安全檢查 皮膚是否完整 術(shù)野皮膚準備 靜脈通道建立情況 患者過敏史 抗菌藥物皮試結(jié)果 術(shù)前備血情況 假體 體內(nèi)植入物 影像學(xué)資料等內(nèi)容 B手術(shù)開始前 三方共同核查患者身份 姓名 性別 年齡 手術(shù)方式 手術(shù)部位與標識 并確認風險預(yù)警等內(nèi)容 手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告 C患者離開手術(shù)室前 三方共同核查患者身份 姓名 性別 年齡 實際手術(shù)方式 術(shù)中用藥 輸血的核查 清點手術(shù)用物 確認手術(shù)標本 檢查皮膚完整性 動靜脈通路 引流管 確認患者去向等內(nèi)容 D三方確認后分別在 手術(shù)安全核查表 上簽名 6 手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行 每一步核查無誤后方可進行下一步操作 不得提前填寫表格 7 術(shù)中用藥 輸血的核查 由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄 由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查 8 住院患者 手術(shù)安全核查表 應(yīng)歸入病歷中保管 非住院患者 手術(shù)安全核查表 由手術(shù)室負責保存一年 9 手術(shù)科室 麻醉科與手術(shù)室的負責人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責任人 10 醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強對本機構(gòu)手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理 提出持續(xù)改進的措施并加以落實 15 危急值報告制度 危急值的概念 危急值 是指表明患者可能正處于生命危險邊緣狀態(tài)的某檢驗 檢查 結(jié)果值 危急值報告處理流程圖 住院患者病情評估管理制度 評估重點范圍 新入住院患者評估手術(shù)前評估麻醉評估危重病人評估住院患者再評估 包括手術(shù)后評估 出院前評估 評估人員資質(zhì) 主治醫(yī)師 二線 以上職稱人員必要時可申請院內(nèi)會診對患者病情進行綜合性評估 住院患者病情評估管理制度 評估時限 普通患者病情綜合評估應(yīng)在住院24小時內(nèi)完成急診患者在2小時內(nèi)完成ICU患者應(yīng)在30分鐘內(nèi)完成評估內(nèi)容 包括患者一般情況描述疾病危險度 除此次就診疾病外 還應(yīng)涉及基礎(chǔ)病 伴發(fā)病等其他危險影響因素 診療方案的確定依據(jù)和預(yù)后 包括手術(shù)適應(yīng)癥 手術(shù)指征的判斷依據(jù)及手術(shù)預(yù)后 等要求做出正確 科學(xué)的評估 住院患者病情評估管理制度 病情評估記錄在首次上級醫(yī)師查房錄中進行書寫 新入住院患者評估對于病情變化患者應(yīng)在診療方案調(diào)整前進行病情評估 在當日病程記錄中進行書寫對于危重病人 應(yīng)隨時根據(jù)患者病情變化及時進行病情評估 在當日病程記錄中進行書寫 麻醉科手術(shù)室實行手術(shù)風險評估制度 對手術(shù)科室的病人進行手術(shù)風險評估 要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié) 術(shù)前討論中予以評估 及時調(diào)整診療方案 手術(shù)前實行患者病情