潰瘍性結(jié)腸炎臨床路徑

精品文檔潰瘍性結(jié)腸炎臨床路徑（2016年版）一、潰瘍性結(jié)腸炎標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。潰瘍性結(jié)腸炎（ICD-10:K51.901/K51.801/K51.902+M07.5）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），根據(jù)實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第14版）（陳灝珠，林果為，王吉耀主編，人民衛(wèi)生出版社），內(nèi)科學(xué)（第8版，第四篇第十章，人民衛(wèi)生出版社），炎癥性腸病診斷與治療的共識意見（2012年廣州）1臨床表現(xiàn)：腹痛伴腹瀉，粘液血便或膿血??；部分患者有發(fā)熱、營養(yǎng)不良2實(shí)驗(yàn)室檢查：便常規(guī)+潛血可見大量紅細(xì)胞、白細(xì)胞、潛血3結(jié)腸鏡及病理檢查診斷為潰瘍性結(jié)腸炎并需要入院治療者。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第14版）（陳灝珠，林果為，王吉耀主編，人民衛(wèi)生出版社），內(nèi)科學(xué)（第8版，第四篇第十章，人民衛(wèi)生出版社），臨床消化病學(xué)（天津科學(xué)技術(shù)出版社）炎癥性腸病診斷與治療的共識意見（2012年廣州）1.一般治療：臥床休息及維持生命體征平穩(wěn)。2.藥物治療: 5-氨基水楊酸類口服或灌腸；酌情選用激素類或免疫抑制劑、生物制劑等。3.如果出現(xiàn)穿孔、巨結(jié)腸等并發(fā)癥，采取相應(yīng)的治療（轉(zhuǎn)出本路徑，進(jìn)入相應(yīng)的臨床路徑）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-14天（五）住院期間的檢查項(xiàng)目1.必需的檢查項(xiàng)目血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血，便球桿比肝功能、腎功能、離子、血糖、CRP、凝血功能、甲狀腺功能、血沉、自身抗體五項(xiàng)，抗核抗體譜，心電圖、腹部彩超2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目腫瘤標(biāo)記物篩查（CEA、AFP、CA199）炎癥性腸病相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查（如ANCA,ASCA等）電子結(jié)腸鏡、電子胃鏡（六）治療方案的選擇。1根據(jù)病情及受累部位選擇藥物治療（包括口服和靜脈以及灌腸）2合并感染（包括細(xì)菌、真菌及病毒）時選擇相應(yīng)抗感染治療3常用藥物包括：5-氨基水楊酸類（口服或灌腸）類固醇激素類（口服、靜脈或灌腸）免疫抑制劑類（包括硫唑嘌呤類、氨甲喋呤、沙利度胺、環(huán)孢素A、）生物制劑類（如腫瘤壞死因子拮抗劑等）（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。無（八）手術(shù)日。無（九）術(shù)后恢復(fù)。無（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。腹瀉、便血、腹痛癥狀明顯緩解便常規(guī)+潛血較前明顯好轉(zhuǎn)，炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常（十一）變異及原因分析。繼發(fā)嚴(yán)重感染，退出路徑治療中病情惡化，出現(xiàn)中毒性巨結(jié)腸，感染性休克，消化道穿孔、大出血等轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑二、臨床路徑執(zhí)行表單適用對象：第一診斷為潰瘍性結(jié)腸炎（ICD-10：K51.901/K51.801/K51.902+M07.5）；患者姓名性別年齡門診號住院號住院日期年月日出院日期年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日 10-14 天時間住院第天住院第天住院第-9天診療工作 詢問病史和體格檢查 完成病歷書寫 觀察患者腹部癥狀與體征， 與其他急腹癥鑒別 完善常規(guī)檢查 門診未行結(jié)腸鏡檢查且需要腸鏡檢查判定病情者安排腸鏡檢查 簽署相關(guān)檢查、治療知情同意書 上級醫(yī)師查房 明確下一步診療計(jì)劃 觀察患者腹部癥狀及體征，觀察排便次數(shù)及形狀 完成上級醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查房及診療評估 完成查房記錄 住院醫(yī)師完成病程記錄 觀察患者腹部癥狀和體征、排便情況 根據(jù)腸鏡檢查結(jié)果調(diào)整治療方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一/二級護(hù)理 無渣飲食 生命體征監(jiān)測 明確診斷者給以藥物治療臨時醫(yī)囑： 血、尿、便常規(guī)+潛血、便球桿比 離子、腎功能、電解質(zhì)、血糖、CRP、淀粉酶、肝功能、血沉、自身抗體五項(xiàng)，抗核抗體譜 心電圖、腹部彩超、立位腹平片 可選擇腫瘤組合1，甲狀腺功能，血沉 需要檢查腸鏡者行電子結(jié)腸鏡檢查長期醫(yī)囑： 常規(guī)同第一日臨時醫(yī)囑： 根據(jù)病情變化及監(jiān)測異常結(jié)果復(fù)查長期醫(yī)囑： 常規(guī)同第一日 根據(jù)腸鏡檢查結(jié)果進(jìn)行治療方案調(diào)整臨時醫(yī)囑： 根據(jù)病情變化及監(jiān)測異常結(jié)果復(fù)查護(hù)理工作 協(xié)助患者即家屬辦理入院手續(xù) 進(jìn)行入院宣教和健康宣教（疾病相關(guān)知識） 基本生活和心理護(hù)理 記錄排便次數(shù)及量 靜脈抽血 基本生活和心理護(hù)理 監(jiān)督患者用藥 對患者進(jìn)行飲食宣教變異無有，原因：無有，原因：無有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第10-14天（出院日）診療工作 上級醫(yī)師查房，明確是否出院 通知患者及其家屬出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書 向患者及其家屬交待出院后注意事項(xiàng) 將出院小結(jié)及出院證明書交患者或其家屬 告知復(fù)查及門診隨