第四章-內(nèi)鏡檢查講述

第四章內(nèi)鏡檢查 學(xué)習(xí)目標(biāo) 1 掌握各種內(nèi)鏡檢查的用途 適應(yīng)證及禁忌證 2 熟悉內(nèi)鏡檢查的術(shù)前準(zhǔn)備 操作方法及內(nèi)鏡下疾病的診斷 3 了解各種內(nèi)鏡檢查的特點(diǎn)及注意事項(xiàng) 第一節(jié)概述 內(nèi)鏡診斷和治療 近30年發(fā)展的一門新興學(xué)科消化內(nèi)鏡檢查已有100多年的歷史 至20世紀(jì)60年代才進(jìn)入實(shí)用階段 我國70年代初引進(jìn)纖維內(nèi)鏡 至今已普及到縣 區(qū)一級(jí)醫(yī)院 約70 的醫(yī)院開展了多種內(nèi)鏡下的治療工作 對(duì)膽 胰疾病的療效可與外科手術(shù)媲美 內(nèi)鏡學(xué)是一門形態(tài)學(xué)科 內(nèi)鏡圖象十分重要 一 內(nèi)鏡 endoscopy 二 世界內(nèi)鏡學(xué)術(shù)組織 三 我國消化內(nèi)鏡發(fā)展史 一 內(nèi)鏡 endoscopy 為經(jīng)體表插入器械 窺視有關(guān)臟器的變化 早期用于診斷 目前已成為介入治療不可缺少的工具之一 從最初的硬式內(nèi)鏡至纖維內(nèi)鏡 電子內(nèi)鏡 膠囊內(nèi)鏡已有120多年歷史 1 硬式內(nèi)鏡 1805 1932年 2 半可曲式內(nèi)鏡 1932 3 纖維內(nèi)鏡 1957 4 電子內(nèi)鏡 1983 5 膠囊內(nèi)鏡 2000 6 幾種新型內(nèi)鏡 一 內(nèi)鏡 1 硬式內(nèi)鏡 1805 1932年 1805年 德國Bozzine首先提出了內(nèi)鏡的設(shè)想 他通過內(nèi)鏡看到了子宮和直腸的內(nèi)腔 1826年 法國Segales研制成功了膀胱鏡和食道鏡 1853年法國Desormeaux觀察尿道 膀胱 直腸和子宮等器官 1868年 德國kussmaul制成第一臺(tái)食管胃鏡 kussmaul硬式內(nèi)鏡 kussmaul硬式內(nèi)鏡 Mikulitz硬式內(nèi)鏡 2 半可曲式內(nèi)鏡 1932年 光學(xué)師Wolf和內(nèi)鏡學(xué)者Schindler共同研制成功了一種半可曲式內(nèi)鏡 semeflexiblelensgastroscope Wolf Schindler半可曲式內(nèi)鏡 3 纖維內(nèi)鏡 1957年 美國Hirschowitz制成了第一臺(tái)纖維內(nèi)鏡 fibroendoscope 使內(nèi)鏡進(jìn)入纖維光學(xué)內(nèi)鏡的階段 日本在1963年開始生產(chǎn)纖維胃鏡 纖維內(nèi)鏡 1983年 美國WelohAllyn公司首先開發(fā)了世界上第一臺(tái)電子內(nèi)鏡 vidioendoscope 它將CCD片直接安放在內(nèi)鏡鏡端 將光線轉(zhuǎn)變?yōu)殡娔?經(jīng)視頻處理器處理后 直接在監(jiān)視屏上顯示圖象 4 電子內(nèi)鏡 電子內(nèi)鏡 2000年 以色列開發(fā)出第一臺(tái)將圖象連續(xù)發(fā)射至體外的醫(yī)學(xué)照相機(jī) 它的外形酷似藥品膠囊 故俗稱膠囊內(nèi)鏡 capsuleendoscope 這種內(nèi)鏡自動(dòng)記錄 自動(dòng)排出 無需醫(yī)生操作 患者痛苦小 尤其能發(fā)現(xiàn)目前還是消化道盲區(qū)的小腸病變 5 膠囊內(nèi)鏡 膠囊內(nèi)鏡 全稱為 智能膠囊消化道內(nèi)鏡系統(tǒng) 又稱 醫(yī)用無線內(nèi)鏡 不需任何麻醉 患者只要服下一粒小小的 膠囊 就能代替胃鏡進(jìn)行檢查 并可檢查胃部 大腸 小腸 清晰地拍到七八萬張人體胃腸道病變情況的照片 膠囊內(nèi)鏡 膠囊內(nèi)鏡 相關(guān)鏈接 膠囊內(nèi)鏡 工作原理 膠囊胃鏡長(zhǎng)約1 5厘米 比一般服用膠囊藥品略大 前端為透明的球狀 里面是一個(gè)微型數(shù)碼攝像機(jī)和6盞閃光燈 可以在漆黑的消化道內(nèi)拍出清晰的照片 膠囊胃鏡檢查前 被檢查者須先禁食 病人服下該 智能膠囊 后 膠囊因胃腸動(dòng)力自行在體內(nèi)穿行 并攝下食管 胃和小腸 大腸的圖像 圖像通過傳感器以數(shù)字的形式傳輸?shù)讲∪穗S身攜帶的一個(gè)比香煙盒子略大的記錄裝置上 原理 整個(gè)過程大概需要8至10小時(shí) 期間病人可離開醫(yī)院正常工作 生活 時(shí)間到了以后 病人只需送回?cái)?shù)據(jù)記錄儀 醫(yī)生根據(jù)記錄儀內(nèi)的近5萬張照片 查看食道 胃 小腸 大腸的病變情況 最后 智能膠囊將自動(dòng)排出體外 優(yōu)點(diǎn) 1 患者在做膠囊胃鏡時(shí)避免了傳統(tǒng)胃鏡檢查的生理痛苦 只需吞入膠囊 任其在體內(nèi)工作 沒有絲毫感覺2 膠囊在體內(nèi)檢查時(shí) 患者可以照常工作學(xué)習(xí) 通過膠囊胃鏡檢查的結(jié)果更加精細(xì)精確 簡(jiǎn)便易操作3 可以自動(dòng)選取最清晰的照片 過濾掉類似的 4 膠囊胃鏡為一次性醫(yī)療用品 一人一個(gè) 在消毒隔離病菌方面也讓患者更放心 5 膠囊胃鏡可以檢查到以前根本檢查不到的 近7米長(zhǎng)的小腸內(nèi)壁情況 臨床應(yīng)用 首先 舒適檢查手段 滿足耐受性較差的人群查病和高端人群查體 甚至可以為兩三歲的兒童進(jìn)行治療 其次 綜合診治手段 與其他消化道檢查手段配合 以提高診斷準(zhǔn)確率 第三 同樣是最重要的一點(diǎn) 小腸檢查中突破手段 在傳統(tǒng)檢查方法不能達(dá)到的小腸內(nèi)實(shí)現(xiàn)真彩圖像檢查 6 幾種新型內(nèi)鏡 染色內(nèi)鏡和放大內(nèi)鏡 染色電子內(nèi)鏡檢查技術(shù)是應(yīng)用對(duì)比 吸收 功能 熒光等原理 在常規(guī)內(nèi)鏡檢查的過程中 采用噴灑管在黏膜表面噴灑染料 來進(jìn)一步觀察病變 常用不吸收或吸收后對(duì)人體無害的色素包括靛胭脂 亞甲藍(lán) 盧格氏碘溶液等 與常規(guī)內(nèi)鏡檢查相比 染色內(nèi)鏡通過對(duì)比染色 使得病變顯示更為清晰 有利于了解病變的程度和范圍 再配合以放大內(nèi)鏡對(duì)發(fā)現(xiàn)的病變進(jìn)行實(shí)體的放大 根據(jù)腺管開口的形態(tài) 初步鑒別消化道黏膜的良惡性病變 易發(fā)現(xiàn)早期癌或癌前病變 提高活檢的準(zhǔn)確率和陽性率 利于消化道黏膜癌的預(yù)防和早期治療 提高病人的生存率和生存質(zhì)量 尤其適合于不典型增生 糜爛 息肉 潰瘍 黏膜白斑 腸上皮化生等病變 激光共聚焦顯微內(nèi)鏡 6 幾種新型內(nèi)鏡 激光共聚焦顯微內(nèi)鏡 confocallaserendomicroscopy CLE 將激光共聚焦顯微系統(tǒng)整合于傳統(tǒng)內(nèi)窺鏡上 使臨床醫(yī)生能夠在活體內(nèi)直接觀察到組織細(xì)胞學(xué)的變化 這在以往只能通過病理學(xué)家來證實(shí) 雖然染色內(nèi)鏡和放大內(nèi)鏡已經(jīng)能夠觀察到胃腸道粘膜表面的詳細(xì)結(jié)構(gòu) 但是激光共聚焦顯微內(nèi)鏡卻能進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)粘膜下的病變 直接指導(dǎo)活檢以及更為有效的內(nèi)鏡治療 6 幾種新型內(nèi)鏡 內(nèi)鏡窄帶成像術(shù) 內(nèi)鏡窄帶成像 narrowbandlmajing NBI 是一種全新的內(nèi)鏡成像診斷技術(shù) 具備電子染色功能 放大功能 其突出優(yōu)勢(shì)在于既能對(duì)消化道粘膜表面的細(xì)微形態(tài) 結(jié)構(gòu)顯示 又可使普通內(nèi)鏡難以發(fā)現(xiàn)的病灶突顯出來 能更加精確的引導(dǎo)活檢 提高消化道癌及癌前病變的檢出率 內(nèi)鏡超聲檢查術(shù) EUS 6 幾種新型內(nèi)鏡 內(nèi)鏡超聲 EUS 是將微型高頻超聲探頭安置在內(nèi)鏡頂端 當(dāng)內(nèi)鏡插入體腔后 一方面通過內(nèi)鏡直接觀察腔內(nèi)的形態(tài)改變 消滅或縮短超聲源與成像器官之間的距離 并排除骨骼 脂肪 含氣部位等障礙 一方面又可進(jìn)行實(shí)時(shí)超聲掃描 以獲得管道層次的組織學(xué)特征及周圍臨近臟器的超聲圖像 該技術(shù)自問世以來 技術(shù)不斷革新和功能不斷拓展 已填補(bǔ)了普通內(nèi)鏡 體表超聲和CT等所不能覆蓋的一些特殊適應(yīng)證的空白 扇掃超聲內(nèi)鏡能夠?qū)崟r(shí)診斷及監(jiān)控穿刺針的前進(jìn)方向和深度 使內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下的細(xì)針吸細(xì)胞學(xué) FNA 得以實(shí)現(xiàn) 內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下的消化道囊腫造痰術(shù)使引流更精確 減小了出血和穿孔的風(fēng)險(xiǎn) 即使是上消化道很徽小的腫瘤 內(nèi)鏡超聲都能清晰地顯示 而且內(nèi)鏡超聲對(duì)胰腺腫瘤和黏膜下病變的大小和局部浸潤(rùn)范圍有良好甚至精確的判斷 是其他影像學(xué)技術(shù)難以比擬的 內(nèi)鏡超聲檢查術(shù) EUS 6 幾種新型內(nèi)鏡 亞太消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì) APSDE 世界消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì) OMED 泛美消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì) SIED 歐洲消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì) ESGE 二 世界內(nèi)鏡學(xué)術(shù)組織 20世紀(jì)50年代開始 20世紀(jì)70年代纖維內(nèi)鏡 20世紀(jì)80年代電子內(nèi)鏡 20世紀(jì)90年代全國基層醫(yī)院普及 ERCP 介入治療與國際接軌 三 我國消化內(nèi)鏡發(fā)展史 四 內(nèi)鏡的應(yīng)用 診斷方面 觀察病變?nèi)绶糯笥^察 電子染色 激光共聚焦掃描 逆行胰膽管造影藥物 endoscopicretrogradecholangiopancretography ERCP 等 治療方面 異物取出或注射止血藥物 癌瘤鏡下注射術(shù) 食管靜脈曲張結(jié)扎和硬化治療術(shù) 食管狹窄擴(kuò)張術(shù) Oddi括約肌切開取石術(shù) 腹腔鏡下子宮切除術(shù) 腎臟切除術(shù) 結(jié)腸癌切除術(shù)以及內(nèi)鏡下鉆膜切除術(shù) endoscopicmucosalresection EMR 黏膜下剝離術(shù) endoscopicsubmucosaldissection ESD 等 應(yīng)用自然管壁的內(nèi)鏡手術(shù) naturalorificetransluminalendoscopicsurgery NOTES 進(jìn)行膽囊切除術(shù)和闌尾切除術(shù)等 內(nèi)鏡除了對(duì)胃腸 膽管 胰管等部位進(jìn)行檢查治療 尚可應(yīng)用于呼吸系統(tǒng) 生殖系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng)及胸腹腔病變等 形成一個(gè)嶄新的診治領(lǐng)域 稱為內(nèi)鏡學(xué) 第二節(jié)上消化道內(nèi)鏡檢查 一 上消化道內(nèi)鏡檢查的適應(yīng)證 禁忌證和并發(fā)癥 二 上消化道疾病的內(nèi)鏡診斷 上消化道內(nèi)鏡系指食管 胃 十二指腸鏡檢查 上消化道內(nèi)鏡檢查的適應(yīng)證 適應(yīng)癥廣泛 凡疑為食管 胃 十二指腸疾病而診斷不清者 均可進(jìn)行檢查 具體適應(yīng)征有 咽下困難 胸骨后疼痛 燒灼 上腹部疼痛 不適 飽脹 食欲下降而原因不明 上消化道出血 X線鋇餐檢查不能確診 疑有粘膜病變或腫瘤者 需隨訪觀察的病變 藥物治療前后的觀察或手術(shù)后隨訪 需作內(nèi)鏡治療的患者 異物 出血 狹窄擴(kuò)張 息肉摘除等 上消化道內(nèi)鏡檢查的禁忌證 嚴(yán)重的心肺疾病 心律失常 心衰 心梗 呼吸功能不全 哮喘發(fā)作 休克 昏迷等危重狀態(tài) 神志不清 精神失常 上消化道急性穿孔期 嚴(yán)重咽喉疾病 腐蝕性食管炎 胃炎 主動(dòng)脈瘤 嚴(yán)重的頸胸 脊柱畸形 急性傳染性肝炎或胃腸道傳染病暫緩檢查 上消化道內(nèi)鏡檢查的并發(fā)癥 胃鏡檢查比較安全 并發(fā)癥少 主要有喉頭痙攣 下領(lǐng)關(guān)節(jié)脫臼 咽喉部損傷感染 腮腺腫大 貴門撕裂綜合征 Mallory Weiss綜合征 等 嚴(yán)重者可引起心搏驟停 心肌梗死 心絞痛 食管和胃腸穿孔等 內(nèi)鏡檢查方法 檢查前準(zhǔn)備 禁食8小時(shí) 向患者做好解釋工作 消除患者恐懼心理 麻醉 咽部局麻 2 利多卡因等 鎮(zhèn)靜劑 口服去泡劑 二甲基硅油 檢查胃鏡及配件 內(nèi)鏡檢查方法 檢查方法 循腔進(jìn)鏡動(dòng)作輕柔避免暴力仔細(xì)觀察不留盲區(qū)必要時(shí)活檢 二 上消化道疾病的內(nèi)鏡診斷 炎癥70 80 潰瘍10 20 腫瘤3 5 息肉 食管胃底靜脈曲張 血管畸形 食管 賁門粘膜撕裂 憩室 異物 寄生蟲等 一 炎癥 1 急性胃炎通常為胃粘膜充血 水腫 出血斑及表面附有膿性分泌物 一 炎癥 1 慢性非萎縮性胃炎 可見紅斑 點(diǎn)狀 片狀或條狀 黏膜粗糙不平 出血點(diǎn) 斑 黏膜水腫及滲出等表現(xiàn) 2 慢性萎縮性胃炎 可見黏膜紅白相間以白為主 皺壁變平甚至消失 粘膜血管顯露 以及黏膜呈顆?；蚪Y(jié)節(jié)狀等基本表現(xiàn) 3 特殊類型胃炎 包括化學(xué)性 放射性 淋巴細(xì)胞性 肉芽腫性 嗜酸細(xì)胞性以及其他感染性疾病 2 慢性胃炎 二 潰瘍 1 活動(dòng)期可見圓形或橢圓形凹陷 直徑多在0 5 1 5cm之間 底部覆以白苔 血癡或血凝塊 周圍黏膜充血 水腫 呈提狀隆起 2 愈合期潰瘍縮小 變淺 表面薄內(nèi)苔 邊緣光滑整齊 周邊水腫消失 再生上如上皮明顯呈紅色柵狀 潰瘍邊緣可見黏膜皺壁向中央集中 3 瘢痕期潰瘍消失 為再生上皮覆蓋 再生上皮發(fā)紅 呈柵狀 向心性呈放射狀排列 二 潰瘍 良性潰瘍 圓形 橢圓形或線形 淺表或凹陷 底有苔 白 黃 黑 周邊整齊 腫脹 分期有 活動(dòng)期 A 愈合期 H 疤痕期 S 二 潰瘍 惡性潰瘍 深 大而不規(guī)則 邊緣不整齊 底部深而不平 觸之硬脆 易出血 活檢可鑒別 三 腫瘤 1 早期胃癌鏡下診斷困難 常表現(xiàn)為胃小凹隆起 凹陷或皺襞 三 腫瘤 2 進(jìn)展期胃癌常分四型 即BorrmannI型 息肉樣癌 BorrmannII型 潰瘍型癌 BorrmannIII型 潰瘍浸潤(rùn)型癌 BorrmannIV型 彌漫浸潤(rùn)型癌 三 腫瘤 潰瘍型癌主要發(fā)生在胃竇 一般較良性潰瘍大而不規(guī)則 周邊不整齊 底部不平 觸之質(zhì)硬 黏膜脆易出血 彌漫浸潤(rùn)型潰瘍可有可無 而胃壁變得僵硬 增厚 擴(kuò)張受限 缺乏蠕動(dòng) 形成皮革胃 易被漏診 應(yīng)仔細(xì)加觀察 多取活檢 行病理檢查確診 第三節(jié)下消化道內(nèi)鏡檢查 一 下消化道內(nèi)鏡檢查的適應(yīng)證 禁忌證和并發(fā)癥 二 下消化道疾病的內(nèi)鏡診斷 下消化道內(nèi)鏡檢查包括乙狀結(jié)腸鏡 結(jié)腸鏡和小腸鏡檢查 以結(jié)腸鏡應(yīng)用較多 可達(dá)回盲部甚至末端回腸 結(jié)腸鏡檢查 不明原因的便血 大便習(xí)慣改變 或有腹痛 腹塊 消瘦 貧血等征象 懷疑有結(jié)腸 直腸及末端回腸病變者 鋇劑灌腸或乙狀結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸有狹窄 潰瘍 息肉 癌腫和憩室等病變 需進(jìn)一步確診者 轉(zhuǎn)移性腺癌 CEA CA19 9升高 需尋找原發(fā)病灶者 炎癥性腸病的診斷與隨診 結(jié)腸癌術(shù)前確診 術(shù)后隨訪 息肉摘除術(shù)后隨訪 行鏡下止血 息肉切除 整復(fù)腸套疊 腸扭轉(zhuǎn) 擴(kuò)張腸狹窄及放置支架解除腸梗阻等治療 下消化道內(nèi)鏡檢查的適應(yīng)證 肛門 直腸嚴(yán)重狹窄 急性重度結(jié)腸炎 如急性細(xì)菌性痢疾 急性重度潰瘍性結(jié)腸炎及憩室炎等 急性彌漫性腹膜炎 腹腔臟器穿孔 多次腹腔手術(shù) 腹內(nèi)廣泛粘連及大量腹水者 妊娠期婦女 嚴(yán)重心肺功能衰竭 精神失常及昏迷患者 下消化道內(nèi)鏡檢查的禁忌證 主要有腸穿孔 腸出血 腸系膜裂傷及心腦血管意外等 另需注意口服20 甘露醇腸道準(zhǔn)備后行高頻電凝時(shí)可引起腸道氣體爆炸 下消化道內(nèi)鏡檢查的并發(fā)癥 二 下消化道疾病的內(nèi)鏡診斷 一 炎癥及潰瘍 結(jié)腸粘膜炎癥由多種原因引起 包括寄生蟲 阿米巴 結(jié)核 及潰瘍性結(jié)腸炎u(yù)lcerativecolitis UC 克羅恩病 Crohndisease CD 缺血性腸炎及放射性腸炎等 一 炎癥及潰瘍 1 腸結(jié)核多見于回有部 鏡下可見環(huán)狀分布的潰瘍或淋巴組織增生引起的假息肉隆起 大小不等的結(jié)核結(jié)節(jié)或腫塊凸人腸腔 表面高低不平 可使結(jié)腸變形 一 炎癥及潰瘍 2 潰瘍性結(jié)腸炎急性期腸黏膜充血水腫 分泌亢進(jìn) 濕潤(rùn) 可有針尖大小的紅色斑點(diǎn)和黃白色點(diǎn)狀物 進(jìn)一步發(fā)展可形成大小不等的潰瘍 周圍為炎癥黏膜 病變?yōu)閷?duì)稱性 有黏稠的分泌物或血性分泌物 腸腔痙孿 半月皺皺襞少 在慢性期 發(fā)作時(shí)同急性期現(xiàn)象 但黏膜有假性息肉形成 很少有瘢痕狹窄 一 炎癥及潰瘍 3 克羅恩病早期可見小結(jié)節(jié)