現(xiàn)代醫(yī)院質量管理概論.docx

第一章 現(xiàn)代醫(yī)院質量管理概論醫(yī)療服務質量是反映醫(yī)院醫(yī)療技術水平、整體管理水平和醫(yī)療服務水平的聚焦點。質量管理作為醫(yī)院管理的核心和永恒課題，已成為國內外醫(yī)院管理工作者的共識。第一節(jié) 質量的科學概念一 質量定義質量(Quality)一詞來自拉丁文Qualis，即本性的意思。但對不同的對象來說，質量的含義有所不同：以天然物質為對象的物理質量，是指“度量物體慣性大小的物理量”或“物體中所含物質的量”。以產(chǎn)品(商品)和社會服務為對象的質量概念屬于管理領域的質量概念，這種質量也叫做品質，醫(yī)療服務質量、醫(yī)院工作質量、醫(yī)院的整體質量等，均屬于這種質量概念。國際標準化組織(ISO)的質量定義為：“反映實體滿足明確和隱含需要的能力的特性總和”。定義中所說的“實體”即質量有一定的載體。實體(Entityitem)的范圍很廣，從活動或過程，到產(chǎn)品、組織、體系或人，直至以上各項的組合，凡是需要單獨描述和研究的事物都是實體，都有一定的質量。質量定義是對質量概念的高度概括。在運用這一定義時，不宜將質量作為一個單一抽象的術語，而必須指明是產(chǎn)品質量、服務質量、工作質量或者是某種實體的質量。產(chǎn)品質量就是產(chǎn)品的適用性和滿足用戶期望的規(guī)定要求。產(chǎn)品是指活動或過程的結果，它可以是硬件產(chǎn)品、軟件產(chǎn)品、服務和醫(yī)療結果等，以及它們的組合。產(chǎn)品可以是有形的，也可以是無形的，或是它們的組合。服務質量是指滿足服務對象需要能力特性的總和。服務(Service)是指滿足顧客的需要的活動，即供方和顧客(服務對象)之間接觸的活動，以及供方內部活動所產(chǎn)生的結果。工作質量是與產(chǎn)品質量或服務質量有關的工作對于產(chǎn)品、服務質量的保證程度；產(chǎn)品、服務質量取決于工作質量，它是每個單位各方面、各環(huán)節(jié)工作質量的綜合反映，所以工作質量一般稱之為環(huán)節(jié)質量。二 質量特性產(chǎn)品質量和服務質量是由一定的特征和屬性及其對相關事物的作用效果表現(xiàn)出來的，這些特征、屬性和效果就是質量特性，其定義為：“一種能夠對某種質量按單元進行區(qū)別和鑒定的特性?！币话阄镔|產(chǎn)品的質量特性包括性能、壽命、可靠性、安全性、經(jīng)濟性、可銷性。醫(yī)院的儀器設備、器材、藥品等物品質量均有這些質量特性。服務質量包括六個方面的質量特性：一是服務功能特性，是指某項服務功能能夠發(fā)揮的效能和作用；二是經(jīng)濟性，是指服務對象接受某項服務所需費用的合理性；三是安全性，是指服務對象接受某項服務過程中保證健康和生命不會受到危害，包括機體和精神的傷害和財產(chǎn)損失；四是時間性，是指服務時間能夠達到及時、準時、省時的程度；五是舒適性，是指在滿足上述特性的前提下，服務對象感受到的舒適程度；六是文明性，是指服務對象在接受服務過程中滿足精神需要的程度。上述質量特性一般分為三種形態(tài)：第一種是可計量的質量特性，如重量、長度、容量、流量、含量、比重等。第二種是可數(shù)的質量特性，如人數(shù)、次數(shù)、天數(shù)、計時數(shù)、頻數(shù)等。第三種是分類或分等定性的質量特性，如效果優(yōu)劣定性和等級、醫(yī)療轉歸等。一種產(chǎn)品質量或服務質量一般是由若干質量特性構成的，稱為質量特性組或特性群。在各個質量特性之間，有的有相關性，稱為相關質量特性；有的沒有相關性稱為非相關質量特性。三 質量缺陷質量缺陷是指某種質量特性不符合明確規(guī)定的特征表量。這種特征表量按規(guī)定是不允許的，它可能影響功能的可靠性和可使用性乃至影響安全性；但也可能影響不大。按此定義，質量缺陷判定標準就是有關的技術標準或明確規(guī)定的要求。因此，如果不明確質量缺陷概念，質量特性、乃至質量概念就是不明確的。（一） 質量缺陷的分級。質量的高低必須根據(jù)質量缺陷的有無及質量缺陷的程度來判斷。否則，質量的判斷就是不嚴格、不科學的。因此，判斷質量缺陷程度非常重要。（二） 質量缺陷的性質。質量缺陷的基本性質分為兩類：一是偶發(fā)性缺陷，即絕對性缺陷；二是相對性缺陷。其差別如表3-2。表32偶發(fā)性與相對性醫(yī)療缺陷的區(qū)別區(qū) 別偶發(fā)性醫(yī)療缺陷相對性醫(yī)療缺陷質量影響面及影響程度影響面較小，發(fā)生于部分病例，對醫(yī)療質量往往有嚴重影響影響面大。往往涉及所有病例，但影響醫(yī)療質量的程度一般不嚴重引起注意的程度比較大，突然發(fā)生，易引起注意微小，容易被認為是不可避免的分析的次數(shù)頻繁，隨時需要進行檢查分析不頻繁，需要積累資料進行分析分析的方式比較簡單比較復雜，需要差異分析或統(tǒng)計分析控制方法作業(yè)質量檢控和標準化管理改進標準或提高質量指標分析人員以醫(yī)護人員和質量管理人員為主以領導者或學術帶頭人為主（三） 產(chǎn)生質量缺陷的原因。按質量缺陷產(chǎn)生的直接原因劃分，主要有四種缺陷：1、 主觀過失性質量缺陷：由于操作者思想作風不好或不負責任而產(chǎn)生的質量缺陷。2、 技術性質量缺陷：由于技術水平不高而產(chǎn)生的質量缺陷。3、 偶然失誤性質量缺陷：由于操作者心理狀態(tài)的一時性不佳而造成偶然失誤。4、 條件性質量缺陷：因物質條件不足而產(chǎn)生的質量缺陷。5、 產(chǎn)生質量缺陷的間接原因，最普遍的主要原因是宏觀和微觀管理導致的質量缺陷；因此?？朔芾砣毕莺屯晟乒芾頇C制是消除質量缺陷的關鍵。四 質量范圍質量范圍是指由質量要素所決定的質量判定范圍和質量管理范圍。各種產(chǎn)品質量和服務質量都應明確其絕對質量范圍和相對質量范圍。（一） 絕對質量范圍。是指某種產(chǎn)品質量或服務質量的質量特性組(特性群)。只有質量要素及其管理因素所決定的某一產(chǎn)品或某項服務的質量特性組才屬于該產(chǎn)品或服務的質量判定范圍。一般產(chǎn)品的絕對質量范圍容易確定；而醫(yī)療質量的絕對質量范圍不易劃分。醫(yī)療質量的絕對質量范圍和非質量范圍如圖31所示。（二） 相對質量范圍。是指質量管理明確規(guī)定的管理范圍。例如，產(chǎn)品質量狹的義質量管理只包括產(chǎn)品設計質量、工序質量和產(chǎn)品檢驗質量；在全面質量管理中則進一步規(guī)定還應包括產(chǎn)品銷售質量和售后服務質量等。隨著醫(yī)學模式和醫(yī)院管理模式的轉變，醫(yī)院的質量管理范圍也將擴大。圖3-1醫(yī)療絕對質量范圍圖圖3-2醫(yī)療服務質量三級機構圖五 、醫(yī)療質量概念醫(yī)療質量概念分為個案(個體病例)醫(yī)療質量和群體醫(yī)療質量；又分為狹義質量概念和廣義質量概念。（一） 個案醫(yī)療質量。是指一個具體病例的醫(yī)療質量。其傳統(tǒng)的狹義質量概念有四個含義：一是診斷是否正確、全面、及時；二是治療是否有效、及時、徹底；三是療程是長是短；四是有無因院內感染或醫(yī)療失誤等原因給病人造成不應有的損傷、危害和痛苦。由此概念所形成的醫(yī)療質量分解指標，即診斷符合率、治愈率、好轉率、病死率、平均住院天數(shù)、搶救成功率、無菌手術感染率、院內感染率等。（二） 個案醫(yī)療質量新概念。上述傳統(tǒng)的醫(yī)療質量概念只能形成上述分解性的醫(yī)療質量指標，而未能形成個案病例的綜合質量概念；而且以治愈率、病死率等疾病轉歸為質量指標很容易混淆醫(yī)療質量范圍與非質量范圍的界限。因此，有必要根據(jù)現(xiàn)代質量學觀點，進一步明確醫(yī)療質量的新概念，其原則如下：1、 以病例為確認醫(yī)療服務質量的綜合單元。2、 按病例單元將醫(yī)療服務質量諸特性包羅在質量判定范圍之內。3、 區(qū)分醫(yī)療質量范圍與非質量范圍，把非質量因素基本上排除在質量判定范圍之外。4、 醫(yī)療服務質量特性基本達到標準化要求。5、 采取適當?shù)臄?shù)據(jù)化方法判定病例醫(yī)療服務質量。例如“滿足醫(yī)療服務質量要求的百分率(P值)”；或采用評分法評定病例質量等級，一般可分為優(yōu)、良、中、低、劣五個質量等級。（三） 群體醫(yī)療服務質量。是指醫(yī)療機構對社會人群提供醫(yī)療服務的總體質量，其內涵包括：反映醫(yī)療技術質量的醫(yī)療統(tǒng)計指標；醫(yī)療服務工作效率統(tǒng)計指標；反映醫(yī)療費用合理性的醫(yī)療經(jīng)濟指標；反映整體服務質量的滿意度指標。六 、醫(yī)療服務質量的形成及其質量結構根據(jù)IS0質量定義，醫(yī)療服務質量也是一種“過程”，即醫(yī)療服務質量要經(jīng)過一個形成過程，并有一定的形成規(guī)律。醫(yī)療服務質量的形成過程是由三個質量層次構成的，叫做“三級質量結構”：首先是由質量要素組合而成的醫(yī)療服務基礎質量；其次是基礎質量的動態(tài)運作所形成的工作環(huán)節(jié)質量；最后是由各項工作環(huán)節(jié)質量綜合而成的結果，即醫(yī)療服務終末質量。（一） 醫(yī)療服務的基礎質量。形成醫(yī)療服務質量的基礎是質量要素及其組合的優(yōu)劣程度。醫(yī)療服務質量有七個方面的質量要素：人員；技術和功能；環(huán)境、設施和空間；設備；物資和藥品；時間的掌握和利用；信息。1、 人員素質。從事醫(yī)療服務的人員，特別是衛(wèi)生技術人員的素質是決定醫(yī)療服務質量的第一要素。它不僅指每個服務人員的個人素質，而且包括人員的組合，即符合質量要求的人員資歷、職稱結構、組織結構和人員編配。2、 醫(yī)療技術和服務功能。醫(yī)療技術決定著醫(yī)療服務功能和醫(yī)療水平，是非常重要的基礎質量。它不僅指醫(yī)務人員個人的技術水平，還包括醫(yī)療專業(yè)科室的設置、配套水平，以及為提供醫(yī)療服務所需的各項輔助服務和生活服務功能。3、 醫(yī)療環(huán)境和設施空間。是保證醫(yī)療服務質量的重要物質條件。它直接影響醫(yī)療服務的功能性、安全性和舒適性。4、 醫(yī)療設備。隨著科學技術的發(fā)展，先進的醫(yī)療儀器設備成為決定醫(yī)療服務質量的重要因素。此項基礎質量不僅包括各種儀器設備和器械單機(單件)的性能和安全性，而且包括醫(yī)療設備的裝備配套水平及使用、管理質量。5、 藥品和物資。是決定醫(yī)療服務質量的重要物質基礎，特別是藥品質量對于醫(yī)療服務質量具有決定性意義。6、 時間的掌握和利用。在醫(yī)療服務過程中，時間和空間一樣，對于醫(yī)療服務質量具有重要意義。所謂時間要素，是指在醫(yī)療服務過程中掌握和利用時間的及時性(快捷)、準時性(無時間誤差)和適時性(治療時機)。時間要素往往成為決定病人生命安危和健康的首要因素。7、 信息。此項基礎質量包括醫(yī)療服務工作的固定信息，即醫(yī)療工作制度、醫(yī)療常規(guī)、操作規(guī)程、病案信息和質量標準等，以及與醫(yī)療服務有關的各種活動(變動)信息。（二） 工作環(huán)節(jié)質量。醫(yī)療服務的全過程有一系列的工作環(huán)節(jié)，醫(yī)療服務質量是在這些工作環(huán)節(jié)的運作中形成的。在IS0“質量管理標準術語”中，對工作環(huán)節(jié)運作的組合稱為“服務質量環(huán)”。醫(yī)院至少應由三個“服務質量環(huán)”構成全過程的工作環(huán)節(jié)質量：一是門、急診醫(yī)療服務質量環(huán)；二是住院醫(yī)療服務質量環(huán)；三是院內后勤服務質量環(huán)。（三） 醫(yī)療終末質量。醫(yī)療服務的最終結局即醫(yī)療終末質量，它是包括多種質量特性和質量內涵的綜合概念。個案醫(yī)療終末質量一般通過個案病例鑒定進行評價；群體醫(yī)療終末質量則是醫(yī)療服務質量統(tǒng)計指標，諸如人院、出院診斷符合率，三日確診率，平均住院日，醫(yī)療轉歸(治愈率、好轉率、病死率)，院內感染率，醫(yī)療費用指標，病人滿意度等。（四） 醫(yī)療服務質量結構的“三部曲”表述。Dooaledian美把衛(wèi)生服務質量歸納為“三部曲”，即結構(structure)、過程(process)、結果(result)。這表示，實施醫(yī)療衛(wèi)生服務的結構特征，具有影。向壓療服務過程的傾向，可以使醫(yī)療衛(wèi)生服務過程各個工作環(huán)節(jié)的質量降低或增高。同樣，醫(yī)療過程的變化，包括其質量變動，從廣義上講將影響醫(yī)療結果。第二節(jié) 質量管理的產(chǎn)生和發(fā)展質量管理(qualitymanagement，qm)是指確定質量方針、目標和職責，并建立完善的質量體系，通過質量策劃、質量控制、質量保證和質量改進，實施質量管理的全部職能的所有活動。質量管理是每個單位全部管理工作的一個重要組成部分。各級管理者應該承擔各自的質量管理職責，組織全體職工參與質量控制。一 、質量管理的產(chǎn)生質量管理是隨著社會生產(chǎn)力和科學技術的發(fā)展而產(chǎn)生、發(fā)展的；又是與人類社會的生產(chǎn)活動和社會服務活動所追求的目標相聯(lián)系的。在古代社會生產(chǎn)力很低的情況下，人們生產(chǎn)活動在很大程度上依賴于自然界的力量，即所謂“靠天吃飯”，甚至聽天由命。因而所追求的生產(chǎn)目標主要是生存所需的數(shù)量目標，不可能以追求質量目標為主。隨著社會的發(fā)展和人類社會物質文化生活需求的l3益增長，人們對社會物質產(chǎn)品及社會服務不僅有越來越多的數(shù)量需求，而且有越來越高的質量要求，這樣就有了質量管理的需要，逐漸在各行各業(yè)形成了質量管理概念和實踐。但是，在科學管理出現(xiàn)之前，社會生產(chǎn)和服務的質量管理，充其量不過是“生產(chǎn)、操作者自發(fā)性質量控制”，這種質量控制是分散進行的自我質量控制的樸素概念，而沒有形成有組織的質量管理概念。質量管理的產(chǎn)生、發(fā)展歷史分期，若從古代至今劃分，大致分為五個階段：一是操作者個人自發(fā)性自我質控階段，在此階段的醫(yī)療質量，主要是由個體醫(yī)生自發(fā)進行的自我質控。二是手工業(yè)者小集體“工長”質控階段。在醫(yī)療質量方面，主要是診療所師傅帶徒弟方式進行醫(yī)療質量控制。三是質量檢驗階段。四是統(tǒng)計質量管理階段。五是全面質量管理階段。二 、近代和現(xiàn)代質量管理的發(fā)展從20世紀初至今，質量管理的發(fā)展主要是上述后三個階段。（一） 質量檢驗階段。20世紀初，泰勒提出了科學管理思想，一方面研究了工人作業(yè)的合理化問題；另一方面，研究了管理職能與操作職能的分工，特別是將質量檢驗作為一種專門職能和工序，成立了質量檢驗車間部門，形成了早期科學管理中的質量管理。當時的質量檢驗限于產(chǎn)品(成品)的出廠前的檢驗，即事后檢驗，一方面控制不合格產(chǎn)品出廠，另一方面發(fā)現(xiàn)產(chǎn)品的質量問題，用質量信息反饋的方法提高質量。在科學管理思想的影響下，20世紀初期的美國醫(yī)院也開始形成了質量管理概念。由華德(ward)和潘頓(Pandon)于19181928年對醫(yī)療評價(medicalaudit)進行了研究一并推動了醫(yī)院標準化運動。醫(yī)療評價也是一種事后的質量檢驗，而且強調對死死亡病例進行尸體解剖，以檢驗診斷治療的正確性和死因，從而獲得切實可靠的質量反饋信息，并且對臨床醫(yī)學的發(fā)展具有重要意義。（二） 統(tǒng)計質量管理階段。20世紀30年代，美國的休哈特首先將概率論和數(shù)理統(tǒng)計方法引進質量管理，以工序質量為質控對象制訂零部件丑樣檢驗標準，及時進行質量檢驗；并運用數(shù)理統(tǒng)計方法繪制“質控圖”，這就是對工序的統(tǒng)計質量控制。但是，這種方法在很長時期未能推廣，直到第二次世界大戰(zhàn)期間，在政府的推動下，才將質量管理推進到統(tǒng)計質量管理階段。工業(yè)部門采用的“工序統(tǒng)計質量控制”方法，并不適用于醫(yī)院對臨床病人療程和服務流程的質量控制。因此，在美國醫(yī)院標準化運動中，一方面將統(tǒng)計方法用于醫(yī)療指標的統(tǒng)計分析；另一方面，逐漸建立了醫(yī)囑制度、三級查房制度、病案書寫和病案討論制度，以及臨床醫(yī)療常規(guī)等，從而形成了傳統(tǒng)的醫(yī)療質量管理方法。（三） 全面質量管理階段。20世紀50年代末期，質量管理進一步飛速發(fā)展。當時在美國質量管理協(xié)會工作的朱蘭（J.M.Juran）提出，質量管理不僅是技術專家和質量管理專家的事；也不能光靠數(shù)理統(tǒng)計方法而忽視其他各種管理方法，必須重視人的因素，人人關心質量，各部門圍繞著質量活動。他的主張成為全面質量管理思想的先導。1961年費根堡姆(AVFeigenbaum)出版了全面質量管理一書，于是開始了質量管理的TOC階段(totalqualitycontr01)。在全面質量管理的發(fā)展中，戴明(DrWedwardsDeming)作出了突出貢獻，被稱為戴明原理。他不僅創(chuàng)造了PDCA“戴明環(huán)”，還提出了全面質量管理的十四個要點：一是確立堅定的以質量求效益的戰(zhàn)略目標；二是轉變管理模式；三是中止對總體質量終末檢查的依賴性；四是結束單獨給予價目表的經(jīng)營活動，而將質量成本置于經(jīng)營的首位；五是長期穩(wěn)定地改進生產(chǎn)與服務制度；六是建立培訓和再培訓制度；七是制定領導制度，使領導層的質量責任和質量決策成為主要管理職能；八是排除畏懼心理(作為十四點中最關鍵的一點)；九是打破部門之間的屏障，以溝通部門之間的質量信息；十是力戒空談，以推動工作為目標；十一是不搞單純的數(shù)值定額管理；十二是消除工作質量滿足的障礙；十三是重視人才培養(yǎng)；十四是采取完成轉變的行動，即采取有效的組織措施。美國在醫(yī)療保健機構、特別是在醫(yī)院，對戴明十四點管理原理的貫徹和應用也進行了廣泛的探索和實踐。三 、現(xiàn)代全面質量管理的新發(fā)展（一） 全面質量管理與傳統(tǒng)質量管理相比較的基本特點全面質量管理與傳統(tǒng)質量管理相比較，主要有六個方面的不同特點：一是把過去質量管理以事和物的管理為主轉變?yōu)橐匀说乃刭|管理為主。二是把過去以事后質量檢驗為主，轉變?yōu)轭A防為主。三是過去的質量管理尚未系統(tǒng)化，而全面質量管理引進了系統(tǒng)科學，把質量管理作為一項系統(tǒng)工程進行全面系統(tǒng)化管理。四是強調將質量工作作為整個管理工作的核心，必須圍繞著質量開展各項工作。五是由單純強調符合技術標準轉變?yōu)闈M足顧客或服務對象的需要。六是立足于不斷改進全過程的質量控制，從而不斷地改進產(chǎn)品和服務質量。（二） 全面質量管理的新發(fā)展全面質量管理起源于美國，但在日本首先得到推廣應用，并在實踐中有了不少創(chuàng)新。因此，戴明在1987年驚呼，美國要“迎接挑戰(zhàn)，擺脫危機”。他當時估計，美國要趕上日本的質量管理水平，需要三十年。70年代以來，發(fā)達國家把推行全面質量管理當作一場管理的革命，使它進一步向縱深發(fā)展。首先從工業(yè)部門的全面質量管理發(fā)展為各行各業(yè)的全面質量管理，其中特別是包括醫(yī)院在內的服務業(yè)的全面質量管理。其次，全面質量管理已由各國標準各異發(fā)展為國際標準化組織統(tǒng)一制訂標準和進行國際認證。第三，已經(jīng)從TQc發(fā)展為以質量為核心的經(jīng)營管理，即TOM(totalqudityn四8Sement)。第四，從重視全員質量管理轉向更加重視領導層。第五，從重視管理硬件(操作技術和儀器設備)轉向更加重視軟件管理(電子計算機，以及管理思維和方法)。第六，從重視技術質量和物質產(chǎn)品質量管理轉向更加重視服務質量管理。（三） 質量管理學科的發(fā)展由于質量管理的長足進步，它已經(jīng)從技術操作和經(jīng)驗管理逐步形成了具有系統(tǒng)理論和方法、技術的一門綜合學科。國外已有許多大學設置了質量管理專業(yè)，講授質量學、質量控制、運籌學、概率論、質量經(jīng)濟學等課程。第三節(jié) 醫(yī)院質量管理概述一 、醫(yī)院質量管理概念醫(yī)院質量管理概念是對醫(yī)院質量管理如何理解的思想認識問題，醫(yī)院管理者及醫(yī)務人員有何種質量管理概念就有什么樣的質量管理。因此，質量管理概念是指導醫(yī)院管理的重要認識問題。（一） 狹義的醫(yī)院質量管理概念。醫(yī)院的傳統(tǒng)質量管理即醫(yī)療質量管理，是一種狹義的質量管理概念，其主要特征：一是以臨床醫(yī)療科室作為主要的質量管理單位；二是主要由醫(yī)生通過執(zhí)行醫(yī)療制度、常規(guī)和自我評價進行醫(yī)療質量控制；三是以傳統(tǒng)的醫(yī)療指標作為醫(yī)療終末質量統(tǒng)計評價指標；四是局限于醫(yī)療技術和醫(yī)療效果的質量管理，基本不涉及服務質量及醫(yī)療費用管理。這種狹義的質量管理范圍，雖然逐漸地擴展到護理部門和各醫(yī)技科室，但仍是醫(yī)療業(yè)務部門分別進行的局部質量控制，而不是系統(tǒng)化的質量管理概念。狹義的醫(yī)院質量管理概念反映了過去醫(yī)院質量管理的實際狀況。（二） 廣義的醫(yī)院質量管理概念。廣義的質量管理是包含基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量，以及醫(yī)療技術質量和服務質量的全方位系統(tǒng)化的質量管理概念。這種概念應包含以下基本觀點：把醫(yī)院質量管理作為醫(yī)院管理的首要管理職能，作為與經(jīng)營管理、醫(yī)療管理、科技管理同等重要的獨立管理專業(yè)。質量管理由院長親自領導，行使質量決策職能，而不只是推給其他領導干部或行政職能部門去管。各級、各部門管理者承擔各自相應的質量管理職責。質量和質量管理同每于位職工密切相關，他們的工作都直接、間接地影響著醫(yī)療服務質量。醫(yī)院以醫(yī)療質量管理為重點；還必須十分重視服務質量和降低醫(yī)療質量成本；以醫(yī)院各項工作質量保證醫(yī)療服務質量。醫(yī)院質量管理應成為全院整體的系統(tǒng)性活動，必須在質量體系建設上下功夫，通過質量策劃、質量控制、質量保證、質量改進，開展質量可持續(xù)提高的管理活動。醫(yī)院質量管理不是滿足于現(xiàn)已達到的某些質量指標，而應該樹立質量和質量管理永無止境的信念。二 、醫(yī)院質量管理的意義和目的醫(yī)療服務質量和醫(yī)院質量管理是生命攸關的大事，并對提高病人個體和社會人群的生命質量具有重要意義。另一方面，在市場經(jīng)濟體制下，醫(yī)院要取得社會信譽和占有相當?shù)尼t(yī)療服務市場份額，也必須靠加強質量管理保證醫(yī)療服務質量。以上兩方面都是醫(yī)院質量管理的現(xiàn)實意義和目的。醫(yī)院質量管理還具有深遠的戰(zhàn)略意義，即通過加強全面質量管理實現(xiàn)醫(yī)院兩個根本轉變的意義。首先是醫(yī)院經(jīng)營模式轉變。我國醫(yī)院在市場經(jīng)濟條件下，正處在管理模式轉變過程中，即為適應社會主義市場經(jīng)濟必須從非經(jīng)營型管理向經(jīng)營型管理模式轉變。在此歷史性的轉變中，只有建立有效的質量體系，加強全面質量管理，才能夠實現(xiàn)質量一效益型經(jīng)營模式的根本轉變。其次是醫(yī)院服務模式的轉變。過去醫(yī)院的醫(yī)療服務，是以疾病為中心的服務模式。世界衛(wèi)生組織提出，衛(wèi)生發(fā)展要求“衛(wèi)生干預必須以人為中心，以健康為中心，而不是以疾病為中心”。醫(yī)院的醫(yī)療服務則必須以病人為中心。特別是在市場經(jīng)濟條件下，醫(yī)院在競爭中求生存、求發(fā)展，就必須在服務模式上轉變?yōu)橐圆∪藶橹行牡姆漳Ｊ?，其根本要求就是全面滿足病人的醫(yī)療服務需求，加強全方位的醫(yī)療服務質量管理。三 、醫(yī)院全面質量管理的基本要領和原則（一） 醫(yī)院全面質量管理要領。醫(yī)院開展全面質量管理應抓住四個要領：一是抓思想。首先是各級領導干部必須樹立質量第一的戰(zhàn)略思想，并使全院干部職工掌握全面質量管理的科學管理思想。二是抓目標。全面質量管理必須有明確的方針目標。三是抓體系。全面質量管理不是一時一事的質量管理，也不是各部門分散進行的局部質量管理，而必須著眼于醫(yī)院質量體系的建設。四是抓技術。全面質量管理要求將醫(yī)學科技進步與質量控制結合起來，使全面質量管理有一整套控制質量、保證質量的管理技術和質控技術。（二） 醫(yī)院全面質量管理的基本原則1、 人本原則。全面質量管理的核心是提高人的素質，增強質量意識，調動人的積極性，人人做好本職工作，做質量的主人，這是它與傳統(tǒng)質量管理的原則區(qū)別。2、 以病人為中心的原則。醫(yī)院全面質量管理必須貫徹以病人為中心的原則，即以滿足病人的一切必要而合理的需求為目標。3、 預防為主原則。質量管理的預防為主是指將質量管理的重點從事后質量檢驗和評價轉向事先的預防，即預防質量缺陷的產(chǎn)生和發(fā)展。為此，必須在優(yōu)化質量要素及質量要素優(yōu)化組合上下功夫；同時，還必須抓住環(huán)節(jié)質量因素，對醫(yī)療服務的每一個工作環(huán)節(jié)、每一項操作進行嚴格的質量控制。4、 安全性原則。醫(yī)療安全是醫(yī)療服務質量的基本內涵，醫(yī)院質量管理必須貫徹安全性醫(yī)療原則。醫(yī)療安全一方面是在有效質控的基礎上保證病人的生命、健康安全不因醫(yī)療失誤而受到危害；另一方面，也是以加強質量管理為基礎避免醫(yī)院的經(jīng)濟風險及醫(yī)務人員的職業(yè)風險。5、 責任制原則。質量責任制是質量管理的一項基本原則，就是把健全質量責任制作為各級領導和各部門技術責任和經(jīng)濟責任制的首要環(huán)節(jié)，其實質是在質量工作上達到權、責、利一致，并處理好國家、集體、個人與病人四個方面的關系。6、 質量成本原則。醫(yī)療服務質量不僅應有醫(yī)療費用合理的質量內涵，而且要貫徹質量成本原則，就是在質量管理中以較低的費用投入取得較好的醫(yī)療質量。7、 質量否決制原則。所謂質量否決就是根據(jù)一定的質量標準和要求，對醫(yī)院職工和科室醫(yī)療服務成果、經(jīng)濟利益分配、乃至技術職稱晉升等具有最終的否決權。使質量否決形成一項制度才能強化醫(yī)院質量管理力度。8、 系統(tǒng)化原則。質量管理的系統(tǒng)化原則就是運用系統(tǒng)觀點和系統(tǒng)科學方法，將醫(yī)療質量管理、服務質量管理、工作質量管理，以及整個醫(yī)院的各項基礎質量管理作為一個整體進行系統(tǒng)化管理，建立完善的醫(yī)院質量體系。四 、醫(yī)院全面質量管理規(guī)范化所謂醫(yī)院全面質量管理規(guī)范化就是不要把全面質量管理當作一種口號或隨意性的管理活動，以致使全面質量管理有名無實；而必須達到最基本的規(guī)范化要求，從質量管理的總體框架而言，醫(yī)院全面質量管理規(guī)范概括為“三全”、“三級”、“四嚴”、“四大支柱”十字規(guī)范。（一） “三全”規(guī)范。即全員質量管理，全過程質量管理，全部工作的質量管理。1、 全員質量管理。全員質量管理的規(guī)范化要求：一是實施全員質量教育和強化全員質量意識；二是落實全員崗位質量控制職責；三是采取多種方式方法吸收全員參與質量管理；四是落實全員質量考核，并以質量否決制作為對全員的質量約束。2、 全過程質量管理。全過程質量管理的規(guī)范化要求就是按照“三大質量環(huán)”進行全程質量管理：一是門診、急診質量環(huán)，即門、急診患者從進門診部到離院的服務全過程形成一個質量環(huán)。二是住院醫(yī)療服務質量環(huán)，即住院病人從辦理住院手續(xù)到出院的全部醫(yī)療服務過程形成一個質量環(huán)。三是院內行政職能部門和后勤服務部門為前勤服務全過程的院內服務質量環(huán)。3、 全部工作的全面質量管理。醫(yī)院質量管理的重點是醫(yī)療質量管理。但是醫(yī)療質量管理不應該是孤立的，必須建立在全院各項工作全面質量管理的基礎之上。同時要加強預防保健、院外醫(yī)療服務、科研、教學及后勤服務等各項工作的全面質量管理。醫(yī)院全部工作進行全面質量管理的規(guī)范化要求應該突出地體現(xiàn)在所有管理職能部門和科室都必須承擔的質量管理職責上。（二） “三級”規(guī)范?！叭墶奔慈壻|量結構：基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量。“三級”作為全面質量管理的基本規(guī)范之一，就是對基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量都要落實切實可行的管理措施。（三） “四嚴”規(guī)范?！八膰馈奔促|量管理組織的嚴密性；質量管理制度的嚴肅性；醫(yī)療技術操作規(guī)程的嚴格性；f臨床思維的嚴謹性。1、 質量管理組織。醫(yī)院質量管理組織應由院、科兩級行政業(yè)務領導組織，質量管理委員會和質量管理辦公室及各行政管理職能機構組成質量管理職責明確、相互制約嚴密的組織系統(tǒng)，以形成強有力的組織保證。2、 規(guī)章制度。醫(yī)院的規(guī)章制度都與質量管理有關；同時還需要建立健全專為落實全面質量管理而建立的質量管理責任制、質量控制、質量評價、質量監(jiān)督、質量否決等規(guī)章制度。對這些規(guī)章制度必須如執(zhí)法一樣，有法必依，執(zhí)法必嚴，違法必究。堅持質量管理規(guī)章制度的嚴肅性。3、 技術操作規(guī)程。醫(yī)療技術質量是醫(yī)療服務內在質量的重要內涵，也是三級質量結構的基本內容。特別是環(huán)節(jié)質量，都必須通過嚴格認真地實施醫(yī)療技術常規(guī)和技術操作規(guī)程才能保證醫(yī)療服務質量。因此，堅持技術操作規(guī)程的嚴格性是實現(xiàn)醫(yī)院全面質量管理的重要保障。4、 臨床思維。醫(yī)療服務是一種具有高難度的科技腦力勞動，衛(wèi)生技術人員、特別是醫(yī)護人員必須在診療、護理工作中正確地發(fā)揮嚴謹?shù)目茖W思維能力才能保證醫(yī)療質量。而臨床思維又是由高尚的醫(yī)德、一絲不茍的科學態(tài)度和精益求精的臨床技術和經(jīng)驗相結合所形成的創(chuàng)造性思維。（四） 全面質量管理的“四大支柱”。全面質量管理作為一項系統(tǒng)的質量工程必須建立在具有標準化科學基礎、思想基礎、群眾基礎和組織指揮系統(tǒng)的系統(tǒng)化管理的基礎之上。1、 標準化。質量標準和標準化工作是醫(yī)院全面質量管理的科學基礎，醫(yī)療服務質量的科學內涵集中地體現(xiàn)在質量標準和標準化管理之中。因此，實現(xiàn)全面質量管理必須有一套完整的標準化體系，包括基礎質量標準、工作環(huán)節(jié)質量標準、終末質量標準及管理標準。2、 質量教育。經(jīng)?；⑾到y(tǒng)化的全員質量教育是建立質量管理思想基礎的支柱性工作。所謂全面質量管理的思想基礎，包括從醫(yī)院領導干部、管理人員到全院職工的質量意識、質量管理和質量控制的基本知識、質量控制技能，以及與質量管理密切相關的職業(yè)道德修養(yǎng)。因此，必須在這幾個方面經(jīng)常、系統(tǒng)地進行全員教育，才能夠建立起全面質量管理的思想基石出。3、 QC小組活動。發(fā)動職工群眾組成質量控制小組，廣泛開展群眾性的質控活動，是行之有效的全面質量管理方法。它不僅能夠解決許多質量攻關或質量改進課題，而且是一項建立全面質量管理群眾基礎的支柱性工作。4、 質量管理工作循環(huán)體系。由戴明創(chuàng)建的PDCA循環(huán)法是國際公認的全面質量管理工作方法之一。在醫(yī)院的全面質量管理中，按照循環(huán)管理的原則建立起院級、部門和科室三級循環(huán)管理體系，即三級制度化、不停頓的質量管理工作循環(huán)體系，使之成為推動全面質量管理的組織指揮系統(tǒng)。五 、醫(yī)院質量管理的特點醫(yī)院的質量管理與其他行業(yè)相比較具有極大的特殊性，即具有突出的特點。這是醫(yī)院質量管理難度較大和發(fā)展比較緩慢、滯后的一個客觀原因。因此，正確分析和對待醫(yī)院質量管理特點對于推行醫(yī)院質量管理具有重要意義。（一） 醫(yī)療質量載體的特殊性根據(jù)IS0質量定義，質量管理必須適應質量載體的特性，以滿足質量實體(載體)明確和隱含的需要。醫(yī)院的質量載體主要是病人，質量管理的重點是滿足病人的明確和隱含的需要。這種質量載體不同于別的任何產(chǎn)品質量載體。它的特殊性決定了醫(yī)院質量管理具有很大的難度，具體地表現(xiàn)在醫(yī)療質量評價、質量控制和質量保證都相當復雜和困難。這種難度表現(xiàn)在學術上就是至今在國內外醫(yī)務界對醫(yī)療質量評價指標、標準及評價方法等一直存在著學術上的爭議。正確對待這一特點，應是知難而進而不是相反。不應該因為對醫(yī)療質量評價、控制存在一些學術上的不同觀點，而否定醫(yī)院質量管理的必要性和現(xiàn)實可行性。（二） 醫(yī)療質量問題的敏感性不論是病人、病人親屬或者是醫(yī)務人員，對于醫(yī)療質量問題都是十分敏感的。這是因為這種質量問題都是發(fā)生在病人身上的生命攸關的大問題，往往引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此，醫(yī)務人員擔心醫(yī)療糾紛會影響自己的聲譽，對這種敏感心理如能加以正確引導，可成為重視醫(yī)療質量控制的動力；但也可能產(chǎn)生不正常的職業(yè)敏感心理，其具體表現(xiàn)就是回避醫(yī)療質量問題，掩蓋質量缺陷，甚至抵制質量管理措施。這就必然壓抑正常理智和醫(yī)德信念，而不愿接受任何質量管理要求。（三） 醫(yī)療質量形成規(guī)律的特殊性醫(yī)療質量是在診斷、治療、護理及各項服務工作過程中綜合形成的。這種質量形成過程具有隨機應變性，不確定因素較多，依靠醫(yī)務人員的臨床經(jīng)驗和個人思維進行醫(yī)療決斷較多，同一病種病人不一樣、病情也不一樣，千差萬別。因此，在這種質量形成過程中不可能在機械劃一的標準化框架內進行量化控制。針對這一特點，應該更加重視醫(yī)療服務的程序化、規(guī)范化，并研究發(fā)展臨床技術質控方法和醫(yī)療專業(yè)質控技術。（四） 醫(yī)療質量控制的個體化特點現(xiàn)代醫(yī)院業(yè)已組成集體醫(yī)療組織，并建立了集體醫(yī)療服務程序。但在醫(yī)療服務過程中的具體醫(yī)療技術操作和某些重要的醫(yī)療決斷仍具有醫(yī)療行為固有的個體化特征。所謂醫(yī)療質量控制個體化，一方面是指需要對每個病例逐例采取個體化的醫(yī)療方案和醫(yī)療服務質量控制措施；另一方面，是指醫(yī)療技術服務的個體化行為。同時，醫(yī)生在醫(yī)療決策中對病人還具有一定的支配權。針對這一特點，應該強調醫(yī)務人員的個體化醫(yī)療行為要有無私奉獻精神和愛心，并使精湛醫(yī)療技術與高度的情感溝通結合起來。第四節(jié) 新時期醫(yī)院質量管理的發(fā)展趨勢當今是質量挑戰(zhàn)的新時代，從現(xiàn)在起到21世紀，一方面社會生活的方方面面都需要依靠質量管理保障人民群眾的生活質量、生命質量和社會、經(jīng)濟的正常發(fā)展；另一方面，各行各業(yè)均須在質量競爭中求生存，求發(fā)展。我國已經(jīng)確定了從現(xiàn)在起到2010年這一跨世紀新時期衛(wèi)生工作的奮斗目標。這一目標包括建立衛(wèi)生服務、醫(yī)療保障、衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督的衛(wèi)生體系和提高人民健康水平兩大方面的內容，其基本內涵就是提高人民群眾生活質量和生命質量。醫(yī)院作為衛(wèi)生體系的重要組成部分和醫(yī)療衛(wèi)生服務的主要組織機構，要適應新時期衛(wèi)生工作奮斗目標的要求，并在新時期不斷發(fā)展，必須以病人為中心加速完善醫(yī)院質量體系，加強全面質量管理，使我國醫(yī)院質量管理逐漸步人世界先進行列。新時期醫(yī)院質量管理發(fā)展的總趨勢是向全方位、多層次管理方向發(fā)展。一 、醫(yī)療服務質量CQI(質量持續(xù)改進)是醫(yī)院質量管理發(fā)展的重點以醫(yī)療質量管理為重點是醫(yī)院質量管理的永恒主題，新時期的醫(yī)療質量管理將置于CQl的基點上。這種發(fā)展趨勢體現(xiàn)在以下幾個方面：1、 醫(yī)療質量管理的責任不僅要由管理人員承擔，更主要的是醫(yī)護技術人員廣泛參與，組成超越學科界限的Qc小組，開展專題立項的質量改進研究。這種群眾性的研究改進活動，將與臨床科研工作同步進行，成為醫(yī)院科技進步的一個“方面軍”，持續(xù)不斷地改進醫(yī)療質量，同時在更廣泛的意義上推進醫(yī)藥科技發(fā)展。2、 以臨床診療技術質控為重點的質控方法研究，將通過“臨床途徑”研究，促進醫(yī)療行為規(guī)范化，以不斷提高醫(yī)療服務質量。所謂“臨床途徑”研究，是按相同病種將若干病例自始至終的檢查、診斷、治療(含處置、處方用藥、手術等)、護理、膳食等醫(yī)療全過程的技術項目和服務項目及其醫(yī)療效果和服務滿意度進行登記、統(tǒng)計、分析、比較和評價，以確定病種醫(yī)療質量控制方案。3、 病種醫(yī)療質量管理將進一步發(fā)展，已有的研究成果是“病種DRC，質量監(jiān)控法”。該成果已成為具有中國特色的保證醫(yī)療質量和降低醫(yī)療消耗的病種醫(yī)療質量管理系統(tǒng)。4、 系統(tǒng)化整體護理與護理質量管理有機結合，將進一步完善護理質量體系。它在醫(yī)療服務CQl發(fā)展中具有重要意義。5、 臨床藥學、醫(yī)學檢驗、病理、營養(yǎng)及麻醉等專業(yè)將普遍采用專業(yè)質控技術，并完善各專業(yè)質量體系。二 、全方位質量管理是醫(yī)院全面質量管理的發(fā)展方向面向21世紀的醫(yī)院質量管理，將突破單純醫(yī)療技術和生物醫(yī)學效應的全面質控(TQC)，發(fā)展為質量管理與經(jīng)營管理、科技管理、醫(yī)療業(yè)務管理有機結合的全方位質量管理(TQM)，從而使全面質量管理提高到醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的高度。（一） 醫(yī)療質量管理仍是醫(yī)院質量管理的重點。醫(yī)療質量全面質控，包括以臨床各科和醫(yī)技科室技術項目和醫(yī)療功能達標、“三基”培訓、系統(tǒng)化整體護理等醫(yī)、護、技基礎質量管理；以“四嚴”為前提的規(guī)范化三級醫(yī)師查房、護理查房、手術、急救等醫(yī)療技術全過程的質量控制及醫(yī)技專業(yè)的室內質控；以病種醫(yī)療質量為重點的終末醫(yī)療質量管理等。（二） 優(yōu)質服務是醫(yī)院全方位質量管理的重要方面。中共中央關于加強精神文明建設若干問題的決議提出以服務人員奉獻社會為宗旨，開展創(chuàng)建文明行業(yè)活動。這也是對醫(yī)院全方位質量管理的一項要求。過去強調以醫(yī)療質量管理為重點是必要的。醫(yī)院工作以病人為中心，就要堅持一切為病人的辦院宗旨，這個宗旨的核心是保證醫(yī)療服務質量，其中醫(yī)療技術質量是內在質量，優(yōu)質服務則是醫(yī)療服務的外在質量。如果只有醫(yī)療技術的全面質控，而忽視醫(yī)療服務作風、服務態(tài)度的重要性，是不能實現(xiàn)以病人為中心的辦院宗旨的。因此，必須將優(yōu)質服務作為TOM的基本內容。（三） 保證醫(yī)療安全、防范差錯事故、減少醫(yī)療糾紛是醫(yī)院全方位質量管理不可缺少的重要方面。盡管嚴重醫(yī)療差錯和事故是極少數(shù)，但其不良影響甚大，而且在其背后必然潛藏著大量的質量問題。因此，不能因為多數(shù)醫(yī)院嚴重醫(yī)療差錯、事故發(fā)生頻率不是很高，而把醫(yī)療安全管理作為與質量管理不相干的個別問題。過去在醫(yī)院全面質量管理中，一般未突出地強調醫(yī)療安全的特殊重要性，而且對待嚴重醫(yī)療差錯和醫(yī)療事故主要著眼于事件發(fā)生后的處理，缺乏經(jīng)常有效的防范措施，因而成為醫(yī)院全面質量管理中的一個弱項，全方位質量管理要求將醫(yī)療安全管理放到首要位置上來。（四） 醫(yī)療質量控制與醫(yī)療成本控制并行不悖是醫(yī)院全方位質量管理的基本內涵。醫(yī)院全面質量管理要適應社會主義市場經(jīng)濟體制，適應新時期衛(wèi)生工作奮斗目標的客觀要求，適應社會醫(yī)療保障體制的發(fā)展，就必須注重經(jīng)營質量。其含義：一是醫(yī)院經(jīng)營必須堅持以社會效益為最高準則，杜絕片面追求醫(yī)院自己的經(jīng)濟效益，而忽視質量和社會效益的錯誤行為，否則醫(yī)療服務質量必然全面滑坡。從這個意義上來說經(jīng)營質量是影響醫(yī)療服務質量的根本性問題。二是控制醫(yī)療成本，就是在保證醫(yī)療服務質量的前提下，降低醫(yī)療消耗和醫(yī)療費用，用較少的醫(yī)療費用為病人提供優(yōu)質服務。三 、宏觀管理與微觀質控相結合的多層次質量管理是新時期醫(yī)院質量管理的發(fā)展途徑宏觀的醫(yī)院質量管理與微觀質控主要有以下五個層次：（一） 醫(yī)院臨床科室、醫(yī)技科室及護理單元是醫(yī)療服務質量管理的第一線。醫(yī)療技術質控、服務質量管理、醫(yī)療安全防范和醫(yī)療成本控制等，都必須落實到科室，才能夠取得實際效果。因此，科室是微觀質控的關鍵層次。在這個層次，首先是科主任、護士長及醫(yī)技科室負責人的技術水平、質量意識和質量管理能力，代表、決定著整個科室的質量水平和管理水平。故此，必須依靠他們把好質量關，認真實施全面質量管理，實現(xiàn)以科室為單位的組織管理嚴密性、規(guī)章制度的嚴肅性、技術操作規(guī)程的嚴格性和臨床思維的嚴謹性，加強科室基礎質量、醫(yī)療工作環(huán)節(jié)質量和終末醫(yī)療質量的全面質量管理，使每個科室都建設成為具有立體網(wǎng)絡結構的基層質量體系。所謂立體網(wǎng)絡結構就是科室質量體系的“三維結構”、“兩類質控方法和技術”、“三級質量結構”的質量體系。1、 科室質量管理的“三維結構”：一是醫(yī)、護、技的高、中、初三級技術職務之間自上而下的技術指導、質量監(jiān)督和組織管理；二是醫(yī)、護、技橫向技術工作環(huán)節(jié)之間相互協(xié)調或協(xié)同作業(yè)的質量要求相互銜接及橫向的相互質量檢控；三是醫(yī)、護、技人員個體化的技術操作的自我質控和自我約束。2、 在上述“三維結構”中，醫(yī)、護、技各級人員充分運用適合各自專業(yè)特點的質控技術和質量管理方法：一是質控技術的充分運用，如臨床藥學技術、重癥監(jiān)護技術、醫(yī)學檢驗質控技術等。二是常規(guī)的醫(yī)療質量檢控制度和方法，如三級醫(yī)師查房的診療質量檢控、病案質檢、醫(yī)囑查對、手術質量管理、院內感染控制等。3、 醫(yī)療服務質量控制的特點之一，是在衛(wèi)生技術人員的技術操作過程中，必須強調個體化的自我質控。這種自我質控能力首先取決于人員素質和技術水平的提高；同時，還必須通過加強質量教育強化質量意識。（二） 院級領導和管理職能部門是醫(yī)院質量管理的決策層和綜合管理層次。我國醫(yī)院在以集權管理為主的管理體制下，院級領導和管理職能部門質量管理職能的發(fā)揮，決定著整個醫(yī)院的醫(yī)療質量管理水平和醫(yī)療服務水平。首先院長的質量決策職能是十分重要的。包括質量管理戰(zhàn)略決策、質量方針目標決策、質量管理方案決策、質量體系建設決策等。其次，院長還應該率先強化質量意識，深入科室抓質量，建立以院長質量查房為龍頭的質量工作循環(huán)體系。醫(yī)療、護理及后勤等管理職能部門不僅應該成為院長抓質量工作的參謀、助手，而且必須建立健全本專業(yè)、本部門的綜合性質量管理系統(tǒng)，充分發(fā)揮質量管理職能。（三） 省、市級各醫(yī)、藥行業(yè)質控中心是準行業(yè)性質量管理層次。各地區(qū)已有生化檢驗質控、血液采集供應、藥品檢驗等專業(yè)質控中心。隨著醫(yī)院質量管理的社會化發(fā)展，將逐漸顯示這一質量管理層次的重要性。（四） 社會監(jiān)督將對醫(yī)院質量管理加大制約力度。隨著市場經(jīng)濟的發(fā)展和社會進步，國家將針對工業(yè)產(chǎn)品和服務行業(yè)的質量問題建立社會監(jiān)督、制約機制，醫(yī)療服務業(yè)也不例外。這種監(jiān)督、制約將逐漸從軟制約（一般性群眾監(jiān)督、新聞媒體監(jiān)督）向硬性制約發(fā)展（法律和經(jīng)濟制約），從而使這一社會化制約層次具有群眾性、法制性和經(jīng)濟賠償?shù)男再|。盡管醫(yī)院為病人提供醫(yī)療服務的質量問題與一般工業(yè)產(chǎn)品及其他服務行業(yè)的服務質量問題有所不同，它具有質量判斷的特殊復雜性。但是，隨著市場經(jīng)濟的發(fā)展，特別是社會醫(yī)療保障制度改革，醫(yī)院質量管理的社會制約層次將日漸形成，并日益強化。（五） 國家衛(wèi)生部及各級衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院質量的宏觀管理是醫(yī)院質量管理的最高層次。這一宏觀管理層次將進一步向規(guī)范化、標準化、法制化方向發(fā)展。四 、醫(yī)院質量體系認證這是醫(yī)院全面質最管理多層次微觀質控與宏觀管理相結合的社會化管理制度，也是21世紀醫(yī)院質量管理現(xiàn)代化的重要標志。質量體系認證已成為當代各行業(yè)與國際標準接軌、實現(xiàn)現(xiàn)代化質量管理的基本制度。質量體系認證的國際標準是國際標準化組織的IS0DIS9000標準體系。我國醫(yī)院的質量管理尚未把它與國際標準接軌的問題提到議事日程上來，與IS0DIS9000接軌尚有一定距離，因而目前談不到醫(yī)院質量體系的國際認證。但是，為了積極貫徹中央質量振興綱要精神，適應新時期衛(wèi)生工作奮斗目標的要求，促進醫(yī)院內涵建設，有必要逐步試行醫(yī)院質量體系認證制度。第二章 醫(yī)院質量管理方案醫(yī)院質量管理方案是醫(yī)院質量體系的基本文件，醫(yī)院質量管理方式、方法、內容及預期效果都包含在醫(yī)院質量管理方案之中。制定和實施規(guī)范化的、切實可行的醫(yī)院質量管理方案是提高醫(yī)院質量管理水平的基本要求。第一節(jié) 醫(yī)院質量管理方案的類型和內容在國家衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)院分級管理標準附件二、三級醫(yī)院評審申請書的“C2質量管理”填報項目中，提出了三種類型的醫(yī)院質量管理方案，一種是質量保證方案(quality assurance program，QAP)；第二種是傳統(tǒng)質量管理方案，即傳統(tǒng)的醫(yī)療評價(medical auddit)；第三種是全面質量管理方案(total quality control or total quality management，tqcTQM)。一 、醫(yī)院質量保證方案醫(yī)院質量保證方案原系美國醫(yī)院評審的一個必備項目，QAP(qualitycontrolpro-gram)又稱為質量保證程序。根據(jù)美國R.舒爾茨和A.約翰遜所著醫(yī)院管理一書中介紹，美國醫(yī)院質量保證方案基本要點如下：發(fā)現(xiàn)病人治療過程中重要的或潛在的問題與有關情況?？陀^評價這些問題與情況的原因及影響范圍，確定調查與解決問題的先后順序。確定先后順序通常的根據(jù)是，如果問題不解決將給病人帶來不良影響的程度。安排適當人員和制訂措施。做出決定并采取行動，盡可能消除已發(fā)現(xiàn)的問題。制訂監(jiān)督措施。以達到并保持所期望的結果。通過記錄證明全部保證程序的有效性。以加強醫(yī)療服務，保證良好的臨床工作。國內少數(shù)地區(qū)借鑒美國醫(yī)院質量保證方案的思路，制訂和實施醫(yī)院醫(yī)療質量保證方案，主要內容如下：（一） 醫(yī)療質量保證的組織領導1、 背景與思路：主要說明質量管理指導思想，加強組織領導，確立醫(yī)療質量管理在醫(yī)院工作中的核心地位。2、 目標：主要是以病人為中心完善質量管理制度的管理目標；以質量為核心建立有效的質量保證體系的目標；以臨床醫(yī)療質量為重點的質量目標等。3、 要求與措施：包括建立質量管理體系的組織措施；制定醫(yī)療質量保證實施計劃；協(xié)調、監(jiān)督措施；質量教育和質控標準培訓措施；質量評價和信息管理措施等。（二） 臨床醫(yī)療質量保證1、 背景思路：將臨床醫(yī)療質量管理作為質量管理的重中之重，為病人提供安全、有、效、合理的診療服務。2、 目標：一是堅持嚴格、嚴謹、嚴密原則，加強“三基”培訓，抓好病案書寫、查房、會診、討論和診療計劃。二是臨床醫(yī)護之間與后勤各司其職，密切協(xié)作。三是診斷做到正確、及時、全面；治療力爭有效、合理、徹底。3、 要求與措施：包括執(zhí)行病案書寫規(guī)范，加強病案管理；實行住院醫(yī)師24小時負責制或l2小時留院制；堅持三級醫(yī)師查房制度、病案討論、會診制度；定期進行醫(yī)療質量評價，與獎懲掛鉤。（三） 護理質量保證1、 背景與思路：主要是以病人滿意為宗旨，提高系統(tǒng)化整體護理服務水平。2、 目標：一是樹立良好的護士形象；二是全面落實臨床基礎護理；三是落實整體護理模式病房達標指標。3、 要求與措施：包括健全護理組織管理指揮系統(tǒng)；樹立高尚護理哲理信念；嚴格執(zhí)行基礎護理標準和護理操作規(guī)程；規(guī)范病區(qū)管理；監(jiān)督執(zhí)行護理規(guī)章制度和“三查七對”，定期考核護理操作技術，合格率達90以上。（四） 急診醫(yī)療質量保證1、 背景與思路：主要是提高急救水平，確?？焖?、安全、有效的急診、急救服務。2、 目標：一是建立穩(wěn)定的急診醫(yī)療機構和醫(yī)療技術