頑固性心力衰竭的治療現(xiàn)狀.doc

頑固性心力衰竭的治療現(xiàn)狀第19卷第4期2000燕山東生物醫(yī)學(xué)工程ShandongJournalofBiomedicalEngineeringv01.19No42o003討論冠心病目前分五種臨床類型,其中猝死型冠心病多為缺血心肌局部發(fā)生電生理紊亂,引起嚴(yán)重心律失常所致.因此對(duì)冠心病室速的檢出率顯得十分重要,而常規(guī)心電圖對(duì)室早的檢出率只有32.2%,室速檢出率則更低,僅占2.1%,且無(wú)法得知患者24h室早總數(shù)及室透發(fā)作額度.我們采用動(dòng)態(tài)心電圖檢查,室早檢出率為84.4%,室速檢出率為30.2%,并可明確患者在何種情況下發(fā)作室速及24h室早總數(shù)室速發(fā)作陣數(shù),以例于預(yù)防,可見(jiàn)此檢查方法明顯優(yōu)于常規(guī)心電圖,其原因有兩方面:常規(guī)心電圖是在平臥安靜時(shí)檢測(cè),而動(dòng)態(tài)心電圖不論患者休息還是活動(dòng)勞累都全部準(zhǔn)確的記錄下來(lái);常規(guī)心電圖檢測(cè)時(shí)間短.不易獲得室速,故動(dòng)態(tài)心電圖比常規(guī)心電圖檢出率高.總之,冠心病伴短陣室速,尤其是頻發(fā)室速為高?；颊?若不能及時(shí)與合理治療可導(dǎo)致猝死.以上結(jié)果顯示,動(dòng)態(tài)心電圖是檢出室速的最好方法,能較準(zhǔn)確判斷心律失常的嚴(yán)重程度并及時(shí)治療以降低冠心病心律失常的死亡率.云魍吣緣斷f頑固性心力衰竭的治療現(xiàn)狀頑固性心力衰竭(refractory.heartfailure,簡(jiǎn)稱頑固性心衰)又稱為難治性心衰,是指癥狀持續(xù)且對(duì)各種治療反應(yīng)較差的充血性心力衰竭,它可能是心臟終末期的表現(xiàn),但其中相當(dāng)一部分是由于考慮不全,治療不力或處理不當(dāng)所致,對(duì)于這一部分病人,經(jīng)過(guò)調(diào)整治療方案,有可能挽回患者的生命和康復(fù)出院.必須指出,不同時(shí)期對(duì)頑固性心衰的概念和診斷標(biāo)準(zhǔn)不同.隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步.幾年前認(rèn)為是難治性的,今日可能就是有希望的,將來(lái)可能就是能治的了:經(jīng)典的所謂頑固性心衰是指經(jīng)休息,限水限鹽,給予利尿劑和強(qiáng)心劑后.仍難以控制的心衰:而這類心衰目前有可能通過(guò)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑或非洋地黃類正眭肌力藥物而控制.對(duì)難治性衰的治療,重點(diǎn)應(yīng)放在重新估價(jià)原有心臟病的診斷,深入分析改變了的心臟生理機(jī)制,明確有無(wú)使心力衰竭持續(xù)的心外因素和分析既往治療的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn),然后做出處理l診斷衰治療不佳時(shí),應(yīng)細(xì)致的探索其原因,一般要考慮以下幾點(diǎn):病人是否有心衰,有無(wú)診斷錯(cuò)誤一特別是器質(zhì)性心臟病患苦同時(shí)合并肺部疾患,代酸,肝腎疾病時(shí),必須認(rèn)真對(duì)癥狀加”鑒別;對(duì)病因診斷重新評(píng)價(jià).注意是否存在可以通過(guò)外科手術(shù)或特殊內(nèi)科治療可以完全或部分矯正的病因如嚴(yán)重的瓣膜狹窄或關(guān)閉不全,流出倒梗阻,心房黏液膺縮窄l生心包炎,左向右分流等一些先天性心臟病,甲亢或甲減,乳頭肌功能不全,室壁瘤貧-J?,第l9卷第4期2000正山東生物醫(yī)學(xué)工程ShandongJournalofBiomedicalEngineeringV0l19No.4200血,腳氣病,風(fēng)濕熱和感染性心內(nèi)膜炎等;引起心力衰竭的心外因素是否去除.如感染,妊娠,心律失常,肺栓塞,尿路梗阻,電解質(zhì)紊亂,藥物作用等;既往治療是否得當(dāng).較重要的是必須分析判斷洋地黃是否不足或過(guò)量.還有利尿劑,血管擴(kuò)張劑是否合理,有無(wú)嚴(yán)格限制水鈉攝人,電解質(zhì)紊亂,酸堿平衡失調(diào)是否糾正,有無(wú)影響心功能的藥物應(yīng)用.如果以上各點(diǎn)都注意了,心衰歷難以控制,則是真正的頑固性心袁.2治療2.1一般治療絕對(duì)臥床休息,一般需嚴(yán)格控制每日鈉攝人量在200-500mg以下,飲水量在lO00ml以下(尤其是有稀釋?陛低鈉血癥時(shí)).2.2正性肌力藥物一般首選洋地黃,對(duì)部分洋地黃治療無(wú)效的可使用多巴胺或多巴酚丁胺靜滴.米力農(nóng),氨力農(nóng)兼有擴(kuò)血管和強(qiáng)心的作用,可用于其它藥物治療無(wú)效的頑固性心衰病人.大家都知道,洋地黃的治療量和中毒量十分接近,有條件的單位可以監(jiān)測(cè)血清洋地黃濃度來(lái)判斷,若血清洋地黃濃度>2ng/zIll,則往往提示過(guò)量宜停藥觀察.在基層醫(yī)院只能通過(guò)臨床慎密的觀察來(lái)判斷,如停用洋地黃后心衰反而改善.則認(rèn)為是洋地黃過(guò)量,對(duì)于鑒別困難時(shí),可暫時(shí)停用洋地黃12日,并用其它正性肌力藥物代替,或加強(qiáng)其它治療措施.要注意.有時(shí)洋地黃劑量并不大,由于一些因素的影響,如低血鉀,低鎂血癥,高齡,腎功能不全等,也可出現(xiàn)毒副反應(yīng).此外,舒張功能不全性心衰洋地黃無(wú)效.甚至于弊多利少.2.3利尿劑的應(yīng)用頑固性心衰往往伴有頑固性水腫,其中相當(dāng)一部分是由于合并低鈉或低鉀血癥有關(guān),必須糾正因?yàn)闊o(wú)論是稀釋性低鈉血癥還是單純由于缺鈉引起的低鈉血癥,都能使利尿劑失去利尿作用.前者要嚴(yán)格限制水分?jǐn)z人(一般每日入水量不超過(guò)600800m1),并口服強(qiáng)的松3040rag.共服5天左右,以抵制抗利尿激素的分泌J,后者要靜脈或口服鈉鹽.才能發(fā)揮利尿劑的作用.明顯浮腫者可選用襻利尿劑.速尿單次靜脈注射最大量可到1000mg,每48h一次.口服最大劑量可到2500n”le,/d,每12-24h給藥一次:若仍然無(wú)效,可用速尿40120mg,多巴胺2040rag,酚妥拉明1015rag加于5%葡萄糖液25050Oral內(nèi)靜滴,多可以有效:伴有低蛋白或低滲透壓的患者.可麗時(shí)加用少量自蛋白.效果更佳.國(guó)外有學(xué)者主張低鈉血癥病人可將速尿與卡托普利合用,既利尿叉可糾正低鈉血癥,但要注意低血壓的出現(xiàn)【4:2.4血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用此類藥物只能降低心臟的前后負(fù)荷,并無(wú)增強(qiáng)心肌收縮力的作用,有時(shí)使用不當(dāng)反而有害具體使用應(yīng)根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行選擇,并在足夠的血容量前提下使用.如:肺淤血型心衰首選硝酸酯類藥物.低排高阻型心衰宜首選壓寧定,酚妥拉明,多巴胺等藥物,低排低阻型心衰可多用多巴胺,多巴酚丁胺.混合型心衰時(shí)多巴酚丁胺與硝普鈉臺(tái)用2.5加強(qiáng)支持療法可以酌情給予能量合劑,改良極化液和怫迪cl,6二磷酸果糖)等靜滴?l5?第j9卷第4期2000正山東生物醫(yī)學(xué)工程ShandongJournalofBiomedicalEngineeringVol19No420002.6適量使用激素腎上腺皮質(zhì)激素可以改善心肌的代謝,糾正長(zhǎng)期心衰患者潛在的腎上腺皮質(zhì)功能不全,抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌,對(duì)改善癥狀,消除水腫有效但是不宜長(zhǎng)期使用,因?yàn)榧に匾灿袖罅羲c和排鉀的副作用一般可用地塞米松l0-20rag/日,分次靜滴后靜注24天.2.7呼氣末正壓呼吸是將氣體壓人肺泡,使肺泡被動(dòng)克盈,防治呼吸時(shí)肺泡限閉,提高殘氣量,增加通氣量,改善通氣/4流比例,減少肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流,從而糾正缺氧和二氧化碳潴留,減少呼吸做功.2.8透析療法雖經(jīng)強(qiáng)心,利尿,擴(kuò)血管及呼氣末正壓呼吸等聯(lián)合治療,PCWP仍>18mmHg或左室寬盈壓>25mmHg,伴有全身或下肢浮腫,稀釋性低鈉血癥或合并腎功能不全而利尿劑治療無(wú)效時(shí),可以用透析療法.2.9機(jī)械輔助循環(huán)2.9.1主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏(IABP)可以減輕心室射血阻抗,增加舒張期冠脈血流,提高心排血量和改善心肌缺血,對(duì)于頑固性心衰作為個(gè)臨時(shí)措施是有效的.禁忌癥:主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,主動(dòng)脈瘤及夾層動(dòng)脈瘤,嚴(yán)重主動(dòng)脈鈣化,快速心律失常和血凝異常等】.2.9.2輔助心臟有左心輔助(LVA),右心輔助(RVA),兩心輔助(BvA)三種.輔助心臟長(zhǎng)期預(yù)后不佳2.10心臟移植術(shù)隨著心外科的進(jìn)展,特異性免疫抑制劑環(huán)孢霉素的闖世,心臟移植已逐漸推廣.截至現(xiàn)在,移植手術(shù)死亡率為10-25%,移植成功的病人,一年生存率約為80%,三年生存率約為6070%,五年生存率約為50%_7J.2.11人工心臟世界上第一例人工心臟置換術(shù)發(fā)生在1982年的美國(guó).盡管這例病人生存了112天,但為人造心臟將來(lái)的發(fā)展帶來(lái)了希望.人工心臟將成為頑固性心衰病人的一種生存選擇【Bl.參考文獻(xiàn)陳國(guó)偉,現(xiàn)代毫診內(nèi)科學(xué)第二版,廣衷科拄出艇社1995.160152劉鐘明體克及心力衰竭的治療河南科學(xué)拄術(shù)出版牡,1981.268280GerlryPGG.atArchlnternMed1988.148(2):285SrebroJ&KarlierJSCur