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.特種設(shè)備作業(yè)人員考核申請(qǐng)表姓 名性 別(照片)通信地址 市 縣(區(qū))學(xué) 歷郵政編碼身份證號(hào)聯(lián)系電話(手機(jī))申請(qǐng)考核作業(yè)種類(lèi)電梯安全管理申請(qǐng)考核作業(yè)項(xiàng)目(代號(hào))A4是否委托考試機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理取證手續(xù): 是 否工作簡(jiǎn)歷安全教育培訓(xùn)和實(shí)習(xí)情況相關(guān)材料身份證(復(fù)印件,1份)照片(近期2寸、正面、免冠、白底彩色,2張)學(xué)歷證明(或畢業(yè)證復(fù)印件,1份)實(shí)習(xí)證明(1份)健康證明(1份)其他聲明:本人對(duì)所填寫(xiě)的內(nèi)容和所提交材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。 申請(qǐng)人(簽字): 年 月 日 注1.以用人單位名義申請(qǐng),“實(shí)習(xí)證明、健康證明”可由單位合并出具(附件D);注2.以個(gè)人名義申請(qǐng)(包括用人單位未出具“實(shí)習(xí)證明”或“健康證明”),實(shí)習(xí)證明由專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或者實(shí)習(xí)單位出具,健康證明由醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具(可參照機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛?cè)松眢w條件證明)。注3.申請(qǐng)場(chǎng)(廠)內(nèi)專(zhuān)用機(jī)動(dòng)車(chē)輛司機(jī),另須提供實(shí)習(xí)指導(dǎo)人員的特種設(shè)備作業(yè)人員證原件及復(fù)印件(對(duì)應(yīng)項(xiàng)目,持證2年以上);或向?qū)I(yè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)對(duì)應(yīng)項(xiàng)目的操作技能培訓(xùn)(64課時(shí)以上)。特種設(shè)備作業(yè)人員實(shí)習(xí)和健康證明茲證明 等 人(附人員清單)已于 年 月 日至 年 月 日參加實(shí)習(xí),實(shí)習(xí)內(nèi)容 電梯運(yùn)行與管理。以上人員均為本單位所聘用,且身體健康,能適應(yīng)申請(qǐng)作業(yè)項(xiàng)目的工作需要。情況屬實(shí),特此證明。單位地址:?jiǎn)挝唤M織機(jī)構(gòu)代碼:聯(lián) 系 人: 聯(lián)系電話: 實(shí)習(xí)指導(dǎo)人員(簽字):單位公章: 年 月 日證 明 余燕菊口腔門(mén)診部:本人
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