護理核心制度李海燕 PPT課件

1 護理核心制度李海燕 醫(yī)囑 護囑執(zhí)行制度交接班制度查對制度危重病人搶救制度患者告知制度護理查房制度護理會診制度分級護理制度護理不良事件報告制度護理文書書寫制度 2 一 醫(yī)囑 護囑執(zhí)行制度 1 醫(yī)囑執(zhí)行制度 醫(yī)囑必須由在本醫(yī)療機構(gòu)擁有兩證 醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證 和處方權(quán)的醫(yī)師開具方可執(zhí)行 醫(yī)生將醫(yī)囑直接書寫在醫(yī)囑本或電腦上 為避免錯誤 護士不得代錄入醫(yī)囑 3 一 醫(yī)囑 護囑執(zhí)行制度 2 醫(yī)師開出醫(yī)囑后 護士應(yīng)及時 準(zhǔn)確 嚴格執(zhí)行醫(yī)囑 不得擅自更改 有疑問或不明確 需提出 明確后方可執(zhí)行 3 執(zhí)行醫(yī)囑時 需經(jīng)2人查對無誤 方可執(zhí)行 并記錄執(zhí)行時間 執(zhí)行后簽名記錄時間 如何做到2人核對 4 一 醫(yī)囑 護囑執(zhí)行制度 4 一般情況下 不執(zhí)行口頭醫(yī)囑 除搶救急危病人 電話醫(yī)囑 口頭醫(yī)囑 電話醫(yī)囑執(zhí)行危機時刻 中午 晚上5 醫(yī)囑執(zhí)行單要保存 1年6 醫(yī)囑經(jīng)雙人核對無誤方可執(zhí)行 每日必須總查對醫(yī)囑1次 護士長必須參加 5 一 醫(yī)囑 護囑執(zhí)行制度 7 搶救病人時 醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑 執(zhí)行者必須大聲復(fù)述一遍 然后執(zhí)行 搶救完畢 醫(yī)生要補開醫(yī)囑并簽名 安瓿留于搶救后再次核對 并補開醫(yī)囑 6 一 醫(yī)囑 護囑執(zhí)行制度 8 護囑要根據(jù)醫(yī)囑 病人病情和護理需要 隨時下達和調(diào)整 護囑實施過程需準(zhǔn)確運用整體護理 評估 計劃 實施 評價 護囑包括 口腔護理 會陰護理 翻身防褥瘡 洗頭 擦浴 留置針護理等 由護士寫單給醫(yī)生錄入電腦 7 二 交接班制度 1 交接班制度是護理工作連續(xù)性的重要保證 2 各班護士應(yīng)嚴格遵照護理管理制度 服從護士長安排 堅守崗位 履行職責(zé) 保證各項治療護理工作準(zhǔn)確及時地進行 3 交班前 組長和當(dāng)班責(zé)任班護士應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重患者護理記錄 重點巡視危重患者和新入患者 在交班時安排好護理工作 4 每班必須按時交接班 接班者提前15分鐘到科室 交接患者 護理記錄 醫(yī)囑執(zhí)行和物品 急救車 麻醉藥品等 對患者情況和病情觀察 護理要交接清楚 8 二 交接班制度 5 上一班責(zé)任護士必須在交班前盡量完成本班各項工作 處理好用過的器械物品和床邊各種引流物品 為接班者做好工作提供便利條件及用物準(zhǔn)備 如消毒敷料 試管 標(biāo)本瓶 注射器 常備器械 被服等 以便于接班者工作 遇有特殊情況 必須做詳細交代 與接班者共同做好工作方可離去 9 二 交接班制度 6 早交班的方式可以是在護士之間進行 也可以是全臨床科室醫(yī)護聯(lián)合交班 為減少夜班護士持續(xù)工作時間 醫(yī)護早交班內(nèi)容 可以由日班組長接班后傳達 醫(yī)護聯(lián)合交班時 日班組長或夜班護士報告病情 全體人員應(yīng)嚴肅認真地聽取 之后由護士長或組長帶領(lǐng)A班和N班護士共同完成床邊交接班 床邊交接班要避免走過場 7 其余班次除詳細交接班外 均應(yīng)共同巡視病房 進行床邊交接班 10 二 交接班制度 8 交接班內(nèi)容包括 病人總數(shù) 出入院 轉(zhuǎn)科 轉(zhuǎn)院 分娩 手術(shù) 死亡病人數(shù)以及新入院 危重病人 搶救病人 大手術(shù)前后或有特殊檢查處理 有行為異常 自殺傾向的病人的病情變化及心理狀態(tài) 醫(yī)囑執(zhí)行情況 重癥護理記錄 各種檢查標(biāo)本采集及各種處置完成情況 對尚未完成的工作 應(yīng)向接班者交代清楚 11 二 交接班制度 查看重點患者 如新入 當(dāng)日手術(shù)或術(shù)后3天患者 危重患者 特殊檢查治療用藥患者 有多重耐藥菌感染患者等 昏迷 癱瘓等危重患者有無壓瘡 以及基礎(chǔ)護理完成情況 各種導(dǎo)管固定和通暢情況 貴重 毒 麻 精神及搶救藥品 器械 儀器的數(shù)量 技術(shù)狀態(tài)等 并簽全名 交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔 整齊 安靜的要求及各項工作的落實情況 12 二 交接班制度 9 交班中如發(fā)現(xiàn)病情 治療 器械 物品交代不清 應(yīng)立即查問 接班時如發(fā)現(xiàn)問題 由交班者負責(zé) 接班后如因交班不清 發(fā)生差錯事故或物品遺失 應(yīng)由接班者負責(zé) 10 責(zé)任護士或組長填寫 病房護理交接班日志 病房護理交接班日志 的書寫應(yīng)當(dāng)字跡整齊 清晰 重點突出 護理記錄內(nèi)容客觀 真實 及時 準(zhǔn)確 全面 簡明扼要 有連貫性 運用醫(yī)學(xué)術(shù)語 進修護士或?qū)嵙?xí)護士書寫護理記錄時 由帶教護士負責(zé)修改并簽名 13 二 交接班制度 十不交接1 工作衣帽不整潔不交接2 本班工作不完成不交接3 為下一班準(zhǔn)備工作做不好不交接4 各種引流管 輸血輸液不通暢不交接5 病情交待不清不交接 14 二 交接班制度 十不交接6 危重病人護理工作未做好不交接 臥床病人要翻身檢查皮膚情況 并記錄在預(yù)防壓瘡登記本上7 應(yīng)清點的器械不齊全不交接8 各種搶救器械 藥物不齊全不交接9 病人數(shù)目不清不交接 接班查房時發(fā)現(xiàn)病人不在 同房病人和交班護士說剛才還在 沒事的 你該如何處理 10 治療室 辦公室不整潔不交接 15 三 查對制度 正在上班你查對了嗎 16 1 服藥 注射 輸液查對制度 1 嚴格執(zhí)行 三查七對 17 1 服藥 注射 輸液查對制度 18 1 服藥 注射 輸液查對制度 2 備藥前要檢查藥品質(zhì)量 水劑 片劑 注意有無變質(zhì) 安瓿 注射液瓶有無裂痕 瓶口有無松動 液體有無變色或絮狀物 有效期和批號 如不符合要求或標(biāo)簽不清者不得使用 19 1 服藥 注射 輸液查對制度 3 備藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行4 易致過敏藥物 給藥前應(yīng)詢問有無過敏史 如有藥物過敏史 須在病歷夾上用紅筆注明病人姓名 床號 過敏藥物 并在一覽表上及病人床頭掛上過敏標(biāo)志 20 1 服藥 注射 輸液查對制度 5 使用毒 麻 精神藥物時 嚴格執(zhí)行 醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品 第一類精神藥品管理規(guī)定 衛(wèi)醫(yī)藥 2005 438號文件 護士要通過反復(fù)核對 用后安瓿及時交回藥房給多種藥物時 要注意有無配伍禁忌 21 1 服藥 注射 輸液查對制度 6 發(fā)藥 注射時 病人如提出疑問 應(yīng)及時檢查 核對無誤后方可執(zhí)行7 輸液瓶配藥后要在標(biāo)簽上注明藥名 劑量 并留下安瓿 經(jīng)另一人核對并在藥袋或藥瓶上簽名后方可使用8 嚴格執(zhí)行床邊雙人核對制度 22 1 服藥 注射 輸液查對制度 思考 1 太多的人總不屑一顧于小事和事情的細節(jié)2 簡單不等于容易3 小事成就大事 細節(jié)成就完美 23 2 手術(shù)病人查對制度 1 術(shù)前準(zhǔn)備及接病人時 手術(shù)室護士要與病房責(zé)任護士或組長一起 根據(jù) 術(shù)前準(zhǔn)備核對單 查對病人術(shù)前準(zhǔn)備落實情況 包括科別 住院號 床號 姓名 手腕帶 性別 年齡 診斷 手術(shù)名稱及部位 左右 及其手術(shù)部位標(biāo)識 術(shù)前用藥 輸血前八項結(jié)果 藥物過敏試驗結(jié)果與手術(shù)通知單是否相符 手術(shù)醫(yī)囑 所帶的藥品 物品 如 CTX片 評估病人的整體狀況及皮膚情況 詢問過敏史 如 病人入手術(shù)室才打補液 核對單上的術(shù)前用藥寫上已執(zhí)行 對嗎 24 2 手術(shù)病人查對制度 2 手術(shù)時需輸血者 病區(qū)護士送血到手術(shù)室與手術(shù)室護士一齊核對并簽名 嚴格執(zhí)行輸血查對制度3 查無菌包內(nèi)滅菌指示劑是否達到滅菌要求 手術(shù)器械是否安全 當(dāng)對指示劑有懷疑時 必須重新消毒 而不是誰說了算 25 2 手術(shù)病人查對制度 4 凡腔部或深部組織手術(shù) 要在縫合前核對所有數(shù)量 縫針 器械數(shù)目5 手術(shù)取下的活檢標(biāo)本 由洗手護士與手術(shù)者核對后填寫病理檢驗單送檢 26 3 抽血交叉配血查對制度 1 抽血時要有2名護士核對 一名護士值班時 應(yīng)由值班醫(yī)師協(xié)助 核對無誤后方執(zhí)行2 抽取血標(biāo)本后由護士立即送到檢驗室3 有2位病人同時抽取血標(biāo)本時 需分2人分次去執(zhí)行 即一次采集一人血樣 禁止同時取2人以上血液標(biāo)本 4 抽血 交叉 后須在試管上貼條形碼 并寫上臨床科室 號 床號 病人的姓名 字跡必須清晰無誤 便于進行核對工作 27 4 輸血查對制度 1 一查交叉配血報告單包括 受血者科室 床號 姓名 住院號 血型 血液種類 有無凝集反應(yīng)三查 28 4 輸血查對制度 2 二查血袋標(biāo)簽包括 血型 血袋號 血液種類 劑量 血液有效期三查 29 4 輸血查對制度 3 三查質(zhì)量包括 血袋有無破損滲漏 血袋內(nèi)血液有無變色及凝塊三查 30 4 輸血查對制度 5 輸血查對制度包括核對病人姓名 床號 住院號 血袋號 血液制品種類和劑量 血型鑒定和交叉配血試驗結(jié)果八對 31 4 輸血查對制度 5 輸血前 需經(jīng)2人核對無誤并在交叉單上簽名后方可執(zhí)行6 輸血至最后1袋時 執(zhí)行者要將交叉單夾在病歷內(nèi) 主管醫(yī)生會張粘在病歷上 32 4 輸血查對制度 7 每換1個供血者均應(yīng)作交叉配血試驗8 輸血時 由2名醫(yī)護人員 攜帶病歷及交叉配血單 共同到病人床旁核對床號 詢問病人姓名 查看床頭卡 詢問血型 以確認受血者 33 4 輸血查對制度 9 完成輸血操作后 再次進行核對醫(yī)囑 病人床號 姓名 血型 配血報告單 血袋標(biāo)簽的血型 血編號 獻血者姓名 采血日期 確認無誤后簽名10 將輸血記錄單 交叉配血報告單 貼在病歷中 并將血袋送回輸血科 血庫 至少保存一天 34 5 各種功能檢查 查對制度 1 各種功能檢查應(yīng)提前預(yù)約 根據(jù)檢查預(yù)約單上的要求及注意事項通知病人 并做好檢查前的準(zhǔn)備工作 檢查前核對病人姓名 床號 檢查項目2 上 下夜班再核對功能檢查單要求及臨囑本 通知病人 特殊檢查三班須做好交接班 由下夜班做好病人檢查前準(zhǔn)備工作 35 6 治療 手術(shù)包查對制度 1 準(zhǔn)備器械包時查對品名 數(shù)量 質(zhì)量 清潔度 器械包包好后應(yīng)注明科室 名稱 滅菌有效日期 打包者姓名 手術(shù)包內(nèi)包外均放指示劑 其他包包外放指示劑注意 長效消毒包裝 天天點數(shù)易引起皮損 檢查時注意是否漏氣 36 6 治療 手術(shù)包查對制度 2 發(fā)滅菌器械包時 查對名稱 滅菌有效日期及指示劑3 收器械包時 查對數(shù)量 有無損壞 清潔處理情況 37 四 危重病人搶救制度 38 四 危重病人搶救制度 要求 1 搶救病人做到思想 組織 藥品 器械 技術(shù)五落實 密切觀察病情變化 保持呼吸道和各種管道通暢 準(zhǔn)確及時填寫 危重病人護理記錄 記錄時間精確2 工作人員必須熟練掌握各種器械 儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術(shù) 39 四 危重病人搶救制度 3 當(dāng)病人出現(xiàn)生命危險 醫(yī)生未到前 護士應(yīng)根據(jù)病情給予力所能及的搶救措施 如及時給氧 吸痰 測量血壓 建立靜脈通道 行人工呼吸和心臟按壓 并及時與病人家屬或單位聯(lián)系 40 四 危重病人搶救制度 4 及時 正確執(zhí)行醫(yī)囑 醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑時 護士應(yīng)當(dāng)復(fù)述一遍 搶救結(jié)束后 所用藥品的安瓿必須暫時保留 經(jīng)2人核對記錄后方棄去 并提醒醫(yī)生立即補記醫(yī)囑5 搶救過程中嚴密觀察病情變化 對危重的病人應(yīng)就地搶救 待病情穩(wěn)定后方可搬動 41 四 危重病人搶救制度 6 因搶救病人未能及時書寫病歷的 有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記 并加以注明7 危重癥病人需做輔助檢查時 必須有醫(yī)護人員陪同 42 四 危重病人搶救制度 8 搶救結(jié)束后 做好搶救記錄小結(jié)和藥品 器械清理消毒工作 及時補充搶救車藥品 物品 并使搶救儀器處于備用狀態(tài) 43 五 患者告知制度 1 根據(jù) 侵權(quán)責(zé)任法 醫(yī)療事故處理條例 等法律法規(guī) 醫(yī)院及護理部要制定病人告知制度 向病人說明病情和醫(yī)療措施等2 護士在實施各項護理操作及某種特殊治療前 應(yīng)先向患者及家屬進行詳細的說明 以使其明白治療的過程 潛在的危險 副作用和預(yù)期結(jié)果 并進行相應(yīng)的配合 3 患者有權(quán)接受按其所能明白的方式提供的治療護理信息 也有權(quán)接受和拒絕治療 44 五 患者告知制度 4 護士在進行危險性較大或侵入性護理操作技術(shù)時 應(yīng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險 并在相關(guān)的 護理知情同意書 上經(jīng)患者或家屬簽名同意后 才能進行 不宜向患者說明的 應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明 并取得其書面同意 5護士在講解時應(yīng)使用規(guī)范的方式及患者能夠明白的語言向患者 家屬 說明病情和醫(yī)療護理措施 要使用患者明白的語言 對語言理解有困難的患者 使用文字或圖示 45 五 患者告知制度 6 告知或說明要在患者完全理解的情況下進行 對患者反饋的意見應(yīng)予以確認并記錄于病歷中7 當(dāng)患者需實施自我護理時 護士應(yīng)為患者和 或 陪護人員提供健康教育 應(yīng)包括潛在并發(fā)癥的預(yù)防方法和應(yīng)急措施 8 患者在病情不穩(wěn)定的情況下 堅持外出時 應(yīng)告知患者外出后可能造成的后果及注意事項 使患者理解 并辦理好相關(guān)手續(xù) 9 患者入院后應(yīng)對患者進行安全告知 如熱水袋使用安全 電插座的使用規(guī)定 防火防盜安全 熱水器使用 安全警示 防跌倒警示 46 五 患者告知制度 10 應(yīng)用保護性約束時 應(yīng)向患者及家屬說明約束的目的 經(jīng)家屬或患者同意并簽名后方可進行約束 護士應(yīng)認真做好護理記錄 11 因病情危重 患者不易翻身或家屬堅決拒絕翻動患者時 應(yīng)告知患者及家屬后果 并請家屬簽名 護士應(yīng)認真做好護理記錄 12 護士操作過程中要耐心 細心 誠心地對待患者 熟練各項操作技術(shù) 盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦 無論何種原因?qū)е虏僮魇?應(yīng)禮貌道歉 取得患者諒解 47 五 患者告知制度 13 患者使用一次性醫(yī)療用品時 除普通注射器和輸液器外 均應(yīng)遵循此告知程序 護士要向患者或家屬解釋該一次性醫(yī)療用品使用的目的 必要性 以征得同意14 各?？埔鶕?jù)本?？谱o理工作特點 制定具有專科特色的告知制度和知情同意書 48 六 護理不良事件報告處理制度 1 在護理活動中必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律 行政法規(guī) 部門規(guī)章和診療護理規(guī)范 常規(guī) 遵守護理服務(wù)職業(yè)道德規(guī)范 2 各護理單元應(yīng)有防范處理護理不良事件的預(yù)案 3 醫(yī)院 護理部 建立有效的不良事件上報流程 保證信息上報及時 有效及保密 4 凡是在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在患者轉(zhuǎn)運過程中發(fā)生的非疾病本身造成的異常醫(yī)療事件均屬不良事件 需要主動上報 根據(jù)不良事件的嚴重程度 49 六 護理不良事件報告處理制度 積極采取挽救或搶救措施 盡量減少或消除不良后果 5 各護理單元應(yīng)建立護理不良事件登記本 及時據(jù)實登記 6 發(fā)生護理不良事件后 應(yīng)立即口頭報告值班醫(yī)生 護理組長或高級責(zé)任護士 及時評估事件發(fā)生后的影響 積極采取挽救或搶救措施 將損害減至最低 必要時同時上報科主任 護士長 科主任 護士長接報后立即到場組織搶救 同時報主管部門 主管領(lǐng)導(dǎo)及主管院長 50 六 護理不良事件報告處理制度 7 應(yīng)在24小時內(nèi)填寫 護理不良事件報告表 并報告 由本人登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過 分析原因 后果 及本人對不良事件的認識和建議 不論是院外發(fā)生或本醫(yī)院發(fā)生的壓瘡 一旦發(fā)現(xiàn) 都應(yīng)填寫 壓瘡報告單 8 發(fā)生護理不良事件的科室或個人 如不按規(guī)定報告 有意隱瞞 事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn) 須按情節(jié)嚴重給予處理 9 發(fā)生不良事件后 有關(guān)的記錄 標(biāo)本 化驗結(jié)果及相關(guān)藥品 器械均應(yīng)妥善保管 不得擅自涂改 銷毀 51 六 護理不良事件報告處理制度 10 護士長應(yīng)負責(zé)組織對本單元發(fā)生的不良事件進行調(diào)查 組織科內(nèi)討論 分析管理制度 工作流程及層級管理等方面存在的問題 確定事件的原因并提出改進意見或方案 填寫 護理不良事件調(diào)查處理表 護