圍產(chǎn)期心肌病診治進展-唐都醫(yī)院-楊華光

第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院婦產(chǎn)科楊華光副教授 圍生期心肌病診治進展 一 正確認識妊娠期心臟病 發(fā)生率為1 06 死亡率為0 73 產(chǎn)科四大死亡原因之一充分認識 正確處理 是降低母嬰死亡的關(guān)鍵 二 圍生期心臟病定義 健康 婦女 妊娠后3月到產(chǎn)后6月內(nèi)的心力衰竭充血型心臟病 急性心力衰竭發(fā)生率不高 但病死率高達25 50 病理改變 心臟明顯擴大 左室擴張最為明顯心肌活檢 心肌炎性改變 散在單核細胞浸潤 心內(nèi)膜增厚 不同程度的纖維化附壁血栓 病理生理 心肌收縮力減弱 體循環(huán) 肺循環(huán)淤血心腔擴張 關(guān)閉不全傳導(dǎo)系統(tǒng)病變 心律失常附壁血栓 組織栓塞 可能的病因?qū)W 自身免疫性疾病病毒感染 三 診斷要點 1 排除性的診斷 合并先天性心臟病合并風(fēng)濕性心臟病妊娠期高血壓疾病性心臟病貧血性心臟病 2 心功能不全表現(xiàn) 夜間常胸悶 氣短 被迫坐位呼吸輕微活動即感心慌 胸悶 氣短 甚至白色或粉紅色泡沫狀痰 咯血 勞力性暈厥休息狀態(tài)下心率在110次 min以上 呼吸20次 min以上 排除其他原因所致紫紺 心臟雜音 心律失常如奔馬率 心界明顯擴大 肺動脈高壓 肺底聞及濕啰音 3 與妊娠生理變化區(qū)分 正常妊娠時可有下肢浮腫 過度活動后可有輕度心悸 氣短 心界輕度擴大 妊娠中晚期心臟容積增加10 肺動脈瓣區(qū) 心尖區(qū)及鎖骨下區(qū)可聞及收縮期雜音 第一心音亢進 第二心音分裂 妊娠晚期 不要誤診為心臟病 4 早期心衰的診斷 走路 上樓梯等活動后或半夜 胸悶 氣急安靜時呼吸 20次 分 心率 110次 分肺底部小水泡音 咳嗽后仍存在心電圖輕微異常心臟超聲見房室充盈改變注意 上感表現(xiàn) 與 早期心衰 5 臨床特點 孕前無器質(zhì)性心臟病史 心力衰竭時無明顯誘因多見于年長 多胎 長期營養(yǎng)不良者在妊娠后期 產(chǎn)后3 6個月發(fā)病 80 發(fā)生于產(chǎn)后3月主要表現(xiàn)為左心衰部分有臟器栓塞表現(xiàn) 肺動脈栓塞可引起休克和猝死圍產(chǎn)兒并發(fā)癥 6 輔助檢查 心電圖缺乏特異性 非特異性T波和ST段異常 Q T間期延長 有異常Q波 心律失常以室早多見超聲心動圖對診斷頗有幫助心腔明顯擴大 博動普遍減弱射血分數(shù)低于0 45 正常為0 56 0 78 左室短軸縮短率低于30 個別可見附壁血栓 四 圍產(chǎn)期心肌病處理 治療原則 控制心力衰竭 減輕心臟后 前負荷適時終止妊娠 1 孕期處理 早期心力衰竭經(jīng)治療 約1 3 1 2患者可以完全恢復(fù)因此早期監(jiān)測 初次治療非常重要臨床醫(yī)生應(yīng)該引起注意 早期治療 定期產(chǎn)檢 充分休息 保證睡眠加強營養(yǎng) 補充維生素改善心臟收縮力 控制心力衰竭ATP 輔酶A 肌苷 1 6 二磷酸果糖改善心臟代謝正確評估病情 心臟功能評價 I級 一般活動不受限制 無癥狀I(lǐng)I級 一般活動略受限制 休息時無癥狀I(lǐng)II級 一般活動顯著受限制 休息時無不適或有心衰病史者IV級 不能進行任何活動 休息時有心衰現(xiàn)象 可以妊娠 心臟病變較輕 心功能 級 既往無心衰史 無其他并發(fā)癥者不宜妊娠 心臟病變較重 心功能 級以上 既往有心衰史 有肺動脈高壓 紫紺型先心病 嚴重心律失常 活動風(fēng)濕熱 心臟病并發(fā)細菌性心內(nèi)膜炎等主要死因 心力衰竭 嚴重感染 妊娠耐受能力評價 孕12周前 人流孕12周后 鉗刮或引產(chǎn) 先控制心衰 妊娠28周后 剖宮產(chǎn)或剖宮取胎 不適宜繼續(xù)妊娠者 2 抗心衰治療 休息 可減輕心臟負荷體位 半坐位 坐位 兩下肢下垂飲食 少食多餐 易消化 清淡 限制鈉鹽呼吸道管理 導(dǎo)管或面罩吸氧 必要時加壓給氧改善換氣功能 除泡劑的應(yīng)用 一般治療 急性心力衰竭治療 休息 心功能不全者絕對臥床6個月持續(xù)或加壓給氧鎮(zhèn)靜劑 避免使用嗎啡 慎用度冷丁洋地黃應(yīng)用 長期用藥 直至分娩 注意糾正低血鉀激素治療 免疫抑制劑 口服潑尼松60mg 日對癥治療 包括糾正心律失常 抗凝治療等 定期產(chǎn)前檢查 及早發(fā)現(xiàn)心衰的早期征象充分休息 避免過勞和情緒激動高蛋白 高維生素 低脂肪 低鹽飲食積極預(yù)防和及早糾正各種妨礙心功能的因素如貧血 妊高征 維生素B缺乏 心律失常等 預(yù)防感染早期心衰 選用作用和排泄快的地高辛0 25mg bid 不要求達到飽和量 病情好轉(zhuǎn)后停藥 慢性心力衰竭治療 2 適時終止妊娠 自覺癥狀心功能評價有無肺動脈高壓血氧飽和度 氧分壓即使心功能良好 無明顯心慌 終止妊娠時機也應(yīng)在36周左右 不宜超過38周 經(jīng)陰道分娩 心功能 級以下者 胎兒不大 胎位正常 宮頸條件良好者剖宮產(chǎn) 心功能 級以上者 宮頸條件不好者 另有產(chǎn)科指征者 心功能 級 估計產(chǎn)程不順利者 沒有把握時 寧可放寬手術(shù)適應(yīng)癥指征 3 終止妊娠方式 第一產(chǎn)程 安慰及鼓勵產(chǎn)婦 消除緊張情緒 適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑 密切注意生命體征 一旦發(fā)現(xiàn)心衰 馬上處理 產(chǎn)程開始即應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染第二產(chǎn)程 避免屏氣 陰道助產(chǎn)以縮短第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程 立即腹部放置沙袋 防止產(chǎn)后出血 經(jīng)陰道分娩 麻醉 以不明顯降低患者血壓為原則手術(shù)既快又慢減少術(shù)中出血控制輸液量 尤其是膠體量術(shù)中慎用催產(chǎn)素 剖宮產(chǎn)術(shù)中 加強呼吸道管理 維護通氣和換氣功能控制輸液量以及輸液速度 1500ml 天避免產(chǎn)后出血等并發(fā)癥鎮(zhèn)痛措施控制感染 支持療法避免低血容量性狀態(tài) 剖宮產(chǎn)術(shù)后 原因 禁食 麻醉擴張血管 補液不足等病理生理 有效血循環(huán)量不足表現(xiàn) 心率過快 心音低鈍 血壓下降 尿量減少 發(fā)熱等 容易被誤診為再次心衰與再次心衰鑒別 尿量 尿比重 血色素 血球壓積 出入量 100ml生理鹽水試驗治療 快速補充平衡液等 低血容量性狀態(tài) 產(chǎn)褥期的防治 產(chǎn)后3日內(nèi)尤其24小時內(nèi)仍是發(fā)生心衰的危險時期 須密切監(jiān)護廣譜抗生素應(yīng)