自發(fā)性細菌性腹膜炎.doc

自發(fā)性細菌性腹膜炎 肝硬化患者由于抵抗力下降，門體分流形成，肝功能受到損害，腸道細菌易位及大量繁殖等因素，容易并發(fā)細菌感染。肝硬化合并感染時，臨床常缺乏感染的特征，而以肝昏迷先兆或腎功能惡化為主，故診斷往往有困難。 第一節(jié) 自發(fā)性細菌性腹膜炎 自發(fā)性細菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis，SBP)是指非腹腔臟器穿孔和損傷而發(fā)生的腹膜急性的細菌感染。發(fā)生后常病情重篤，預后險惡，為肝硬化重要致死原因之一。 一，發(fā)病機制 與下列幾點有關： 1腸道細菌侵入腹腔幾率增加 自發(fā)性細菌性腹膜炎的感染主要來源于腸道細菌。正常情況下小腸內只有少量需氧(兼性)革蘭陰性桿菌，嚴重肝病時小腸內細菌上移易位導致腸道菌群失調，增加了需氧革蘭陰性桿菌侵入的機會而引起腸源性感染。一般認為其進入腹腔可經以下途徑：血行性：正常小腸內除回腸有少數細菌外，其他部位皆無菌。肝硬化時腸道細菌分布異常，約75患者回腸甚至空腸、十二指腸內有大量桿菌繁殖。肝硬化門靜脈高壓癥時小腸壁淤血，絨毛水腫，上皮和基膜變性，腸內細菌可通過黏膜上皮進入門靜脈系統(tǒng)。有7080門靜脈血可經門體分流繞過肝臟直接進入體循環(huán)，形成菌血癥；淋巴源性：已證實肝硬化患者，細菌可從腸腔通過黏膜上淋巴管及腸系膜淋巴結，發(fā)生定位轉移，帶菌的淋巴液及門靜脈內細菌可通過淤血的肝竇壁溢出，經肝門、肝包膜下淋巴叢漏入腹腔；細菌跨膜遷移性：肝硬化時由于腸黏膜充血、水腫、通透性改變，屏障作用削弱，使腸道細菌經腸壁直接向腹腔滲透；直接蔓延性：鄰近器官如女性生殖系統(tǒng)感染，細菌可直接蔓延到腹腔。 2宿主防御功能低下 體液免疫異常。這其中包括補體下降，調理素活性降低及白細胞趨化因子(C3a、C5a、C567)減少。細胞免疫功能降低。單核吞噬細胞系統(tǒng)的吞噬功能80是由肝巨噬細胞完成的。透射電鏡下正常肝組織中2030個肝細胞就能發(fā)現1個肝巨噬細胞，肝硬化肝巨噬細胞明顯減少，幾乎很難找到。肝巨噬細胞不僅數量減少，甚至吞噬功能也降低。肝巨噬細胞調理素纖維連接蛋白也下降，致使從腸道吸收入門靜脈的內毒素和細菌未能經過肝巨噬細胞充分解毒及清除而得以進人體循環(huán)。 3腹水抗菌活性減弱 業(yè)已證明肝硬化腹水中清蛋白、纖維連接蛋白含量和免疫球蛋白補體濃度以及調理素活性等幾種防御成分均低于非肝硬化性腹水。肝硬化腹水殺菌能力亦隨之下降。喪失了抗菌能力的腹水本身就是一個理想的培養(yǎng)液，細菌在腹水中可以迅速繁殖。 4；自發(fā)性腹膜炎誘發(fā)因素 腹瀉可損害腸黏膜，破壞宿主和腸道細菌之間平衡，并改變腸道菌群構成，使侵襲性細菌取代無害細菌。體內存在感染病灶，如肺炎、心內膜炎、泌尿生殖系統(tǒng)感染時，細菌可進入血液，引起菌血癥。內鏡檢查，食管曲張靜脈硬化治療，腹腔穿刺，留置導管，鋇灌腸，外科小手術等都可能引起感染。 二、臨床表現 關于SBP臨床表現，癥狀多不典型，約半數病例無腹部體征，10無任何癥狀。30為急性起病，大多為亞急性、慢性起病輕者甚至呈隱匿性。5080病人發(fā)熱，偶有畏寒。2772的病人有腹痛，多為持續(xù)性脹痛，少有急性劇痛或陣發(fā)絞痛，部位在全腹、上腹或臍周。部分病人伴腹瀉及嘔吐。典型腹膜炎體征較少見，多為腹部深壓痛、輕壓痛。少數以肝性腦病、休克首診，部分表現為頑固性腹水。 應注意的是沒有腹水的嚴重肝病同樣也可以合并SBP。 三、診斷與鑒別診斷 1988年全國腹水學術討論會制訂了肝硬化腹水并自發(fā)性細菌性腹膜炎的診斷參考標準。肝硬化患者有下列表現而能排除結核或繼發(fā)性腹膜炎及腫瘤者；應考慮自發(fā)性細菌性腹膜炎：出現發(fā)熱、腹痛及腹部壓痛、反跳痛等腹膜刺激征。凡腹水白細胞205X10L，中性粒細胞250，腹水培養(yǎng)有致病菌生長或涂片陽性者，可確診為自發(fā)性細菌性腹膜炎。凡腹水白細胞03X10L；中性粒細胞50，結合臨床可診斷為自發(fā)性細菌性腹膜炎。凡腹水白細胞203X10L，中性粒細胞25，即使無臨床表現也應視為菌腹水癥(bacteriascites)，高度疑為自發(fā)性細菌性腹膜炎，按自發(fā)性細菌性腹膜炎治療。如腹水檢查未達到上述標準，下列試驗陽性者，也可診斷自發(fā)性細菌性腹膜炎：腹水pH0。1；腹水乳酸鹽2063mmolL，應注意鑒別酸中毒及惡性腹水；腹水鱟試驗陽性；腹水腺苷脫氨酸26kuL。 住院患者有下列情況時，應行診斷性穿刺放液：有腹膜感染的局部癥狀或體征，如腹痛、反跳痛或臨床相關的胃腸道動力紊亂(嘔吐、腹瀉、腸梗阻等)；感染的全身體征如發(fā)熱、白細胞增多或敗血癥休克；肝性腦病或無其他明顯誘因的腎功能迅速損害。在進行預防性抗生素治療之前，應常規(guī)進行診斷性穿刺。 對腹水化驗檢查主要是腹水中多形性嗜中性粒細胞(PMN)計數，標準見上述。有少數SBP患者的腹水PMN計數在(02505)X10L之間，腹水PMNO25X109L可排除SBP的診斷。血性腹水的患者(如腹水紅細胞計數201X10L)，則以每250個紅細胞減去1個PMN為調整后的診斷標準。對SBP病人腹水中粒細胞集落刺激因子 (G-CSF)和C反應蛋白(CRP)的檢測發(fā)現，腹水中G-CSF水平的變化對SBP有診斷價值，而且比檢測血清對SBP的診斷更有臨床意義；病情控制后，腹水中G-CSF水平會明顯降低，故檢測腹水G-CSF也有助于SBP病情的觀測和療效評價。同樣，SBP病人腹水 CRP水平明顯高于漏出性腹水病人和血清中的CRP，并與SBP的病情呈一致的改變，所以也可通過腹水CRP的檢測來反映SBP的病情和治療效果。 有SBP臨床表現和腹水PMN數升高的患者，常規(guī)腹水培養(yǎng)的陰性率60。這可能與腹水中細菌濃度較其他體液如尿液低有關。如果在床旁使用血培養(yǎng)瓶(需氧和厭氧培養(yǎng))，接種于每個培養(yǎng)瓶的腹水量至少有10ml，可使腹水培養(yǎng)的陽性率增高至90。由于血培養(yǎng)有助于鑒別感染的微生物，故腹水PMN升高的患者也應行血培養(yǎng)(在開始抗生素使用之前)。即使腹水和血培養(yǎng)陰性，腹水PMN數升高患者也應被認為有SBP。這被稱為“培養(yǎng)陰性的SBP”。 腹水中有細菌定植，但缺乏腹膜炎的炎癥反應常稱為菌腹水。其標準為：腹水培養(yǎng)陽性，腹水PMN計數25X10L，說明菌腹水可能已發(fā)展為SBP，應給予抗生素治療；腹水PMN025X10L并且腹水培養(yǎng)持續(xù)陽性，雖然需要進一步檢查來確切評估這種選擇，但抗生素治療應該是最明智的選擇；腹水PMN025X10L，腹水培養(yǎng)現在為陰性，菌腹水已不治而愈，無需進一步治療。但“菌腹水”并不僅僅見于SBP，故腹水培養(yǎng)陽性、腹水PMNo5X10L以淋巴細胞為主，腹水蛋白25gL,腹水腺苷脫氨酶較正常值升高10100倍，結核桿菌DNA陽性，抗癆治療有效，腹水培養(yǎng)或動物接種結核菌陽性。 2。急性化膿性腹膜炎 急性化膿性腹膜炎有胃、十二指腸或腸穿孔史或有急性化膿性膽囊炎、闌尾炎。該病多具有急性起病，劇烈腹痛、腹肌緊張，全腹壓痛，反跳痛等急性腹膜炎癥狀體征。腹水中白細胞及中性粒細胞顯著升高。腹水蛋白25g乙糖334 mmolL或腹水葡萄糖血清葡萄糖比值33ttmmols”l，有效抗生素治療48小時后再抽腹水中性粒細胞小于初次計算，腹水細菌培養(yǎng)及涂片陽性率高，且多為混合性。 四、治療 (一)抗菌治療 根據腹水中多形核白細胞計數025X10L確診SBP后，必須開始抗生素治療。導致腹腔感染的細菌大多為腸道內正常需氧菌群，且以單一菌種多見(6080為需氧革蘭陰性菌，大腸桿菌占40一50)，其他細菌有葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌及腸球菌等，而厭氧菌感染和合并感染較少見。有報告在革蘭陰性桿菌中大腸桿菌占436，克雷伯桿菌占333。革蘭陽性球菌中以鏈球菌較多占50。表221列出肝硬化SBP病人最常見的致病菌，可作治療時的參考。經驗性治療應覆蓋各種細菌。藥敏試驗表明分離的革蘭陰性桿菌對過去常用的氨芐西林、慶大霉素、頭孢唑啉的耐藥率普遍高達50以上，而對第三代頭孢菌素的耐藥率：低，所以第三代頭孢菌素是治療肝硬化合并SBP的最佳選擇。其他廣譜抗生素治療 3P也有效果。表22-1 肝硬化 123例次SBP分離細菌 1頭孢噻肟療法 1985年Felisart等率先發(fā)表了頭孢噻肟(cefotaxime)治療肝硬化 SBP的效果。這是一項在大系列肝硬化合并SBP病例中開展的盲法對照臨床試驗，對頭孢噻肟療法與氨芐西林妥布霉素聯合療法進行了臨床效果比較。結果顯示，頭孢噻肟療法SBP治愈率顯著高于氨芐西林妥布霉素聯合療法；頭孢噻肟療法沒有發(fā)生腎損害及二重感染等并發(fā)癥，而聯合療法這兩種并發(fā)癥的發(fā)生率在10以上。根據這一研究，頭孢噻肟療法被認為是肝硬化SBP病人經驗性治療中首選抗生素療法之一。 關于頭孢噻肟治療肝硬化SBP的最適療程，Runyon等對90例肝硬化$BP病人開展盲法對照試驗，頭孢噻肟2g，靜滴，每8h1次，lOd為1療程者43例, 5d為l療程者47例。SBP消散率分別為93；1和912，住院期間復發(fā)率分別是116和蛇，8，住院期間保持正常者分別是326和425，說明療程5d和療程lOd的效果相似。關于頭孢噻肟治療肝硬化SBP的最適劑量，Rimola等報告143例肝硬化SBP盲法多中心臨床試驗結果。頭孢噻肟劑量1組為2g，每6h1次，71例；2組為2g，每12h1次，?2例。SBP消散率分別是77和79，病人存活率分別是69和79。說明兩種劑量的效果也相似。所以用頭孢噻肟治療SBP時劑量不必過大，療程不必過長； 2其他注射用抗生素療法 用6內酰胺酶抑制劑如克拉維酸(clavulanic acid)、 YTR830、棒酸和青霉烷砜(sulbact-am)，分別與阿莫西林聯用，對34株需氧革蘭陰性桿菌包括大腸桿菌、銅綠色桿菌、親水氣單孢菌和流感桿菌進行敏感試驗，結果顯示均起協(xié)同作用。氨曲南(aztreonam)為單環(huán)p內酰胺類抗生素，對革蘭陰性菌有強大殺菌作用，注射后腹水藥物濃度與血清相似，副作用很小，為治療SBP的常用藥物，用法為18，每8h 1次，14d為1療程。有人報道，對頭孢噻肟耐藥的細菌，用氨曲南仍有效。氨曲南的抗菌譜主要是針對需氧革蘭陰性菌。治療SBP抗菌藥的抗菌活性參見表222。 3口服抗菌藥療法 SBP臨床狀況較好并能口服治療，可用口服抗菌藥物，目前應用較多的是氟喹諾酮類，如氟哌酸、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、培氟沙星等。 治療SBP抗菌藥的抗菌活性氨芐青霉素慶大霉素哌拉西林頭孢西丁頭孢噻肟頭孢三嗪替卡西林克位維酸氨曲南氨芐西林克拉維酸亞胺配能氟哌酸環(huán)丙氟哌酸萬古霉素氟林可霉素 4.局部治療 全身給藥配以腹腔內注入抗生素，使腹腔內迅速達到和保持較高抗生素濃度，更有利于控制腹膜炎癥。腹腔注藥可用慶大霉素8萬IU、卡那霉素025 05g、氨芐西林1，020g，頭孢曲松10g，每日或隔日1次，直到腹水轉為漏出液，培養(yǎng)陰性。 局部引流及灌注療法是指在以無菌液灌入腹腔同時放出炎性腹水，以不斷清除炎性滲出物、壞死組織與減少吸收毒性物質及內毒素。具體方法是在無菌操作下行兩側腹壁穿刺；并各留置一根消毒膠管，一側引流出腹水(每次3 0005 000m1)，另一側灌人無菌等滲液(每次2 0004 000m1)。亦可根據病情自行掌握每次放出腹水量及灌注量，術后注入敏感抗生素。 5對抗生素治療反應的評價 約有90的SBP患者在進行抗生素治療后可以緩解。緩解的標準是：全身和局部感染的癥狀和體征消失，腹水中PMN計數減少至025X10L，正常白細胞計數及腹水培養(yǎng)陰性。評價感染的過程對于盡早地預計治療有否失敗很重要。應定期評估感染的癥狀和體征，并至少在2天的抗生素治療后行追蹤穿刺以確定腹水中PMN計數。當患者的情況在抗生素治療的開始數小時內迅速惡化，或治療4天后腹水中PMN計數的下降小于治療前數值的25時，可認為治療失??；或藥敏試驗提示耐藥，則需更換抗生素。 6抗生素的療程 以往多強調肝硬化并腹水患者自身免疫機制低下，SBP的抗生素治療時間應達1014天。有學者認為，SBP腹水的細菌濃度低，較短療程也足以清除細菌?？咕委?天后，腹水PNM計數多能降至025X10L，此時停止治療，病人腹水細菌培養(yǎng)轉陰時間、病死率、SBP復發(fā)率與傳統(tǒng)療程(平均1l天)比較無差異。另有人認為，用藥至所有感染征象消失后2天停藥，平均療程8天，療效滿意。簡言之，對SBP患者在不影響療效的前提下盡可能縮短抗生素，尤其是頭孢菌素類廣譜抗生素的使用時間，對防止二重感染非常關鍵，應引起臨床醫(yī)生的重視。 (二)一般支持療法 包括嚴格臥床休息，給予足夠熱量及多種維生素，補充有效循環(huán)血量，維持水、電解質及酸堿平衡，糾正貧血及低蛋白血癥，消除各種誘因。 (三)其他 1利尿 可使腹水中IgA、IgG、C。、C，、CHso濃度和調理素活性顯著增加。由于提高了調理素活性，能使試管內細菌殺滅能力提高10倍以上。在理論上可預防自發(fā)性腹膜炎的發(fā)生。對已發(fā)生的病人在抗菌治療的基礎上可適當應用利尿劑。 2酚妥拉明 在有針對性地選用抗生素基礎上，同時給予酚妥拉明1020mg加入 5葡萄糖注射液250ml中，以每分鐘40滴的速度靜脈滴注，每日1次，35天后停藥。其治療總有效率可達92。故認為此法可迅速解除毛細血管痙攣，增加組織灌流量，有效改善微循環(huán)，對促進腹膜和腸管的炎癥吸收、病人胃腸道功能的盡快恢復，有一定的積極作用。 (四)中藥治療 原發(fā)性腹膜炎屬中醫(yī)“水臌”、“疫證腹痛”等范疇，現代醫(yī)學以護肝利尿支持療法為基礎，配合強有力的抗生素治療已成為本病治療最基本的原則。自上世紀80年代以來，第 2、3代頭孢菌素類抗生素廣泛運用于臨床，使本病治療效果有所提高。若采用中西醫(yī)藥結合治療則療效更為顯著。 中醫(yī)學認為本病病理因素不外濕熱瘀阻、疫毒內結、肝脾腎虧，屬本虛標實之證。其治法如仲景云：“夫病痼疾，加以卒病，當先治其卒病，后乃治其痼疾也”，所謂“急則治其標也”。余師愚疫病篇言： “疫證腹痛，或左或右，或痛引小腸，乃毒火沖突，發(fā)泄無門，若按尋常腹痛分經絡而治之必死，如初起用敗毒散或涼膈散加黃連其痛立止”。據此理論選用清瘟敗毒飲為主方，藥用黃連、黃芩、梔子、大黃各12g，連翹、生石膏、生黃芪各30g，丹皮、赤芍、生地、知母、玄參、竹葉各10g。發(fā)熱不顯著者去石膏、知母；腹脹甚加大腹皮30g、沉香6g；大便秘結者加芒硝(沖服)6g；尿少加白茅根、車前子各30g；黃疽明顯者加金錢草、茵陳各20g；口干煩躁加石斛、麥冬各 12g?？墒汞熜黠@提高。方中黃連、黃芩、連翹等清熱解毒之晶具有消炎、抗病毒、促進淋巴細胞轉化、拮抗內毒素的作用；大黃、梔子等涼血行血、利膽退黃、通利三焦，可加速腸道細菌與內毒素的排泄，促使已吸收的內毒素破壞，恢復和增強網狀內皮 系統(tǒng)的功能以清除血液中的內毒素；赤芍、丹皮等涼血活血，能改善肝臟微循環(huán)，清除 自由基，促進肝細胞再生和修復，從而使肝臟解毒功能恢復，加上生黃芪、生地、玄 參等益氣養(yǎng)陰利水，于利尿同時又能保護腎小管上皮細胞，維持內環(huán)境的穩(wěn)定，保護腎 功能。全方共奏瀉水解毒、涼血化瘀、益氣養(yǎng)陰之功，使邪去而正不傷。 在治療肝炎肝硬化腹水并發(fā)原發(fā)性腹膜炎時，以西藥護肝利尿支持治療為基礎，選擇 運用抗菌譜廣、對肝腎毒性較小的頭孢曲松抗感染，配合清瘟敗毒飲為主方的中藥治療可 達到菌毒并治的目的，從而提高療效，提高治愈率。 有人用中西藥物腹腔灌洗及注入法治療收到較好療效。方法：用9號輸液針刺人腹 腔緩慢放液3 000ml后，連接輸液管及盛有中藥穿琥寧注射液20ml(400mg)、2甲硝唑 注射液1 000ml藥液的輸液瓶，倒掛輸液瓶，使藥液緩緩流人腹腔，以輸液夾子調整速度， 當液體輸完后，把瓶放正，轉至床下，使腹腔內灌洗液借虹吸作用流回輸液瓶，放掉灌洗液 1 020ml后，腹腔注入中藥穿琥寧注射液40ml(800rog)，2甲硝唑注射液1 000ml，頭孢 曲松鈉40g。每天1次，療程為14天?？傆行蕿?275，與單用西藥甲硝唑灌洗及 甲硝唑、頭孢曲松鈉腹腔注入有顯著性差異(戶005)。 (五)預防性治療