甲狀腺熱消融治療規(guī)范(專家共識(shí))2015.doc

甲狀腺良性結(jié)節(jié)、微小癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)熱消融（射頻、微波、激光）治療規(guī)范（專家共識(shí)）浙江省抗癌協(xié)會(huì) 2015年05月近年來(lái)，甲狀腺良性結(jié)節(jié)、甲狀腺微小癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。外科手術(shù)治療仍是目前治療上述疾病的首選治療方法。借助影像技術(shù)引導(dǎo)的熱消融（射頻、微波、激光）治療具有損傷小、恢復(fù)較快、重復(fù)性較好且多數(shù)不影響美觀等特點(diǎn)，可以作為部分甲狀腺良性結(jié)節(jié)、甲狀腺微小癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)非外科手術(shù)治療的替代方法之一。借助影像引導(dǎo)的熱消融（射頻、微波、激光）治療為符合適應(yīng)證的甲狀腺良性結(jié)節(jié)、微小癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)提供了一種相對(duì)簡(jiǎn)便的微創(chuàng)治療補(bǔ)充手段，部分患者能達(dá)到與手術(shù)切除相似的治療效果。重視規(guī)范化的治療方案和技術(shù)操作，有助于提高上述三種疾病熱消融（射頻、微波、激光）治療的安全性及有效性?！具m應(yīng)證與禁忌證】一、甲狀腺良性結(jié)節(jié)適應(yīng)證：需同時(shí)滿足1-2項(xiàng)并滿足第3項(xiàng)之一者。超聲提示良性，F(xiàn)NA證實(shí)良性結(jié)節(jié)；經(jīng)評(píng)估，患者自身?xiàng)l件不能耐受外科手術(shù)治療或患者主觀意愿拒絕外科手術(shù)治療的；同時(shí)需滿足以下條件之一：自主功能性結(jié)節(jié)引起甲亢癥狀的；患者思想顧慮過(guò)重影響正常生活且拒絕臨床觀察（患者要求微創(chuàng)介入治療）；患者存在與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的自覺癥狀（如：異物感、頸部不適或疼痛等）或影響美觀，要求治療的；禁忌證：符合下列任意一條即排除。巨大胸骨后甲狀腺腫或大部分甲狀腺結(jié)節(jié)位于胸骨后方（相對(duì)禁忌，分次消融可考慮）；甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)存在粗大鈣化灶；病灶對(duì)側(cè)聲帶功能不正常；嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙；嚴(yán)重心肺疾??；二、甲狀腺微小癌適應(yīng)證：需同時(shí)滿足以下3項(xiàng)。超聲提示單發(fā)結(jié)節(jié)，直徑1cm，沒有貼近包膜（距離2mm），F(xiàn)NA證實(shí)為乳頭狀癌，頸側(cè)區(qū)沒有可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；經(jīng)評(píng)估，患者自身?xiàng)l件不能耐受外科手術(shù)治療或患者主觀拒絕外科手術(shù)治療的；患者思想顧慮過(guò)重影響正常生活且拒絕臨床觀察（患者要求微創(chuàng)介入治療）；禁忌證：符合下列任意一條即排除。頸側(cè)區(qū)發(fā)現(xiàn)可疑轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，并經(jīng)穿刺證實(shí)；甲狀腺微小癌內(nèi)存在粗大鈣化灶；病灶對(duì)側(cè)聲帶功能不正常；嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙；嚴(yán)重心肺疾??；三、頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)適應(yīng)證：頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)需同時(shí)滿足以下條件：影像學(xué)提示轉(zhuǎn)移性考慮，F(xiàn)NA證實(shí)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)；行規(guī)范的根治性手術(shù)后，頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的，或甲狀腺癌根治術(shù)后頸部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)行放射性碘治療無(wú)效或拒絕行放射性碘治療的；經(jīng)評(píng)估，患者存在手術(shù)困難且自身?xiàng)l件不能耐受外科手術(shù)或患者主觀意愿拒絕外科手術(shù)治療的；-區(qū)淋巴結(jié)，每個(gè)頸部分區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)數(shù)目不超過(guò)1枚，且頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)總數(shù)量不超過(guò)3枚；淋巴結(jié)最大長(zhǎng)徑不超過(guò)2cm；轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)能夠與大血管、重要神經(jīng)分離且有足夠安全的操作空間。禁忌證：符合下列任意一條即排除。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)存在粗大鈣化或液化壞死；病灶位于區(qū)的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，其病灶對(duì)側(cè)聲帶功能不正常；嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙；嚴(yán)重心肺疾?。弧拘g(shù)前準(zhǔn)備】對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)體格檢查，詢問(wèn)病史，有心腦血管疾病及糖尿病者，術(shù)前予相應(yīng)治療，調(diào)整身體狀態(tài)；術(shù)前檢查血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血功能、傳染病、甲功八項(xiàng)、PTH、生化全套、腫瘤標(biāo)記物、胸片、心電圖、肺功能、喉鏡、頸部增強(qiáng)CT或MR、超聲造影等；充分告知患者或其法定代理人患者疾病情況、治療目的、治療風(fēng)險(xiǎn)、當(dāng)前治療現(xiàn)狀和替代治療方法，并術(shù)前簽署知情同意書?；颊咝g(shù)前、術(shù)后均禁食6h以上，行局麻鎮(zhèn)痛，必要時(shí)安定鎮(zhèn)靜，以便患者更好配合；建立靜脈通路，方便靜脈給藥?！静僮鞣椒ā啃g(shù)前對(duì)病灶行多角度、多切面超聲檢查，明確病灶的位置及與周圍組織的解剖關(guān)系。根據(jù)病灶大小、位置制定治療方案和熱消融模式、程序；取仰臥位、頸部后屈過(guò)伸，常規(guī)消毒、鋪巾，超聲引導(dǎo)下用麻醉藥局部麻醉皮膚穿刺點(diǎn)至甲狀腺前緣外周包膜；根據(jù)病灶的位置，相應(yīng)地在超聲引導(dǎo)下以2%的利多卡因或其稀釋液在甲狀腺前包膜與頸前肌群間隙進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉及隔離，隨后以生理鹽水或滅菌注射用水3040ml（或加入0.5mg腎上腺素混合液）在甲狀腺外包膜與頸動(dòng)脈間隙、甲狀腺后包膜與食管間隙、甲狀腺與甲狀旁腺間隙及甲狀腺后包膜與喉返神經(jīng)穿行區(qū)域、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與周圍組織間隙分離，形成安全隔離區(qū)域，以保護(hù)頸動(dòng)脈、食管、甲狀旁腺及喉返神經(jīng)等相鄰臟器及組織免受損傷；選取安全、較近的路徑，在影像（推薦超聲）引導(dǎo)下避開頸部血管、氣管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)；消融大體積病灶推薦使用“移動(dòng)消融技術(shù)”，將病灶分為多個(gè)小的消融單元，通過(guò)移動(dòng)熱源，逐個(gè)對(duì)單元進(jìn)行熱消融處理，需確保病灶于三維上能實(shí)現(xiàn)整體熱消融。對(duì)于小體積病灶則可使用“固定消融技術(shù)”，將熱源固定于病灶中持續(xù)將其熱消融。熱消融（射頻、微波、激光）功率輸出一般需要由小至大逐步調(diào)節(jié)，具體功率輸出范圍及啟停時(shí)間需根據(jù)具體熱消融選擇形式、病灶大小、病灶周圍毗鄰、設(shè)備廠家推薦值等情況酌情控制；當(dāng)實(shí)時(shí)超聲顯示病灶完全被熱消融產(chǎn)生的強(qiáng)回聲所覆蓋，停止熱消融。消融后再次行增強(qiáng)影像學(xué)（推薦超聲造影）檢查評(píng)估熱消融情況，確保消融完全。【療效評(píng)價(jià)】在消融前、消融后、必要時(shí)消融中分別進(jìn)行病灶的增強(qiáng)影像學(xué)（推薦超聲造影）檢查，并以增強(qiáng)影像學(xué)結(jié)果作為消融術(shù)后即刻和消融術(shù)后隨訪療效的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)。熱消融術(shù)后即刻行增強(qiáng)影像學(xué)檢查，觀察消融病灶熱毀損范圍，發(fā)現(xiàn)殘余病灶組織，及時(shí)補(bǔ)充消融。熱消融治療后1、3、6、12月隨訪行影像學(xué)（推薦超聲）檢查觀察治療病灶壞死情況，病灶大小，計(jì)算體積及結(jié)節(jié)縮小率。術(shù)后初次隨訪需行增強(qiáng)影像學(xué)（推薦超聲造影）檢查評(píng)估病灶血供及壞死情況，其后隨訪使用可酌情考慮。治療病灶縮小率：(治療前體積-隨訪時(shí)體積)治療前體積*100。記錄相關(guān)并發(fā)癥及其治療、恢復(fù)情況。甲狀腺腫瘤及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)熱消融患者隨訪時(shí)需檢測(cè)甲功指標(biāo)及相應(yīng)腫瘤標(biāo)志物，包括FT3、FT4、TSH、TG及PTH等。有條件的醫(yī)療單位可考慮術(shù)后通過(guò)穿刺病理檢查判斷療效的確切性?！咀⒁馐马?xiàng)】需消融治療的病灶術(shù)前需明確病理診斷或有相應(yīng)可靠的影像學(xué)診斷支持；如患者在熱消融過(guò)程中不能忍受疼痛或有明顯不適，應(yīng)減小消融功率或暫停消融；注射隔離液及穿刺操作的過(guò)程中需謹(jǐn)慎，避免損傷頸部血管、神經(jīng)等；術(shù)中需監(jiān)護(hù)并密切觀察患者的心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等生命體征；術(shù)后6小時(shí)內(nèi)禁食，并密切監(jiān)護(hù)心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等生命體征；部分患者術(shù)后可出現(xiàn)輕度疼痛、發(fā)熱（39）、血腫及神經(jīng)損傷等，應(yīng)術(shù)前向患者及其家屬交代。少部分患者有發(fā)生聲音嘶啞的可能，這當(dāng)中大多數(shù)可在三個(gè)月內(nèi)自行恢復(fù)，應(yīng)術(shù)前向患者及其家屬交代。因腫瘤較大或其它因素，部分患者可能存在消融不完全，可能需要多次或分次消融，部分患者甚至需要中轉(zhuǎn)開放性手術(shù)，這些均應(yīng)術(shù)前向患者及其家屬交代。由于腫瘤的特殊性，消融后