考核評分細則(檢驗科)[1].doc

醫(yī)療質量持續(xù)改進與醫(yī)療安全考核評分細則（檢驗科）考核項目考核內容分值考核方法及評分標準考核情況得分情況依法執(zhí)業(yè)1、認真執(zhí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機構管理條例、醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法、病原微生物實驗室生物安全管理條例、傳染病防治法、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案等法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)，妥善處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件，按防保科相關要求做好傳染病防治工作及相關資料登記上報工作。10分抽查醫(yī)務人員了解相關法律法規(guī)掌握情況；查看檢驗報告審核簽字情況；查看相關登記；收集防?？普莆盏南嚓P信息；一處不符合要求扣1分。科室質量管理2、科室有質量管理組織并設質量監(jiān)督員一人，科主任為科室質量管理的第一責任人，定期研究科室質量管理并有記錄。每月有醫(yī)療質量和安全隱患檢查及整改記錄，每季度有科室醫(yī)療質量管理總結。質量監(jiān)督員必須做好有關質量管理的日常工作記錄，負責日常質控與持續(xù)改進。10分查看相關記錄；少一次記錄扣1分；每年3、6、9、12月少一次科室醫(yī)療質量管理總結扣2分。教學管理3、按相關要求做好實習、進修人員及試用期醫(yī)務人員的管理和帶教工作。5分現(xiàn)場查看，查看各種檢驗報告單，收集醫(yī)務科掌握的相關信息；簽字不符合要求一處扣1分、發(fā)現(xiàn)實習、進修生和試用期醫(yī)務人員獨立進行相關操作一次扣1分；發(fā)現(xiàn)實習、進修人員不遵守醫(yī)院管理規(guī)定一次扣1分?？己隧椖靠己藘热莘种悼己朔椒霸u分標準考核情況得分情況三基培訓考核4、認真組織科室醫(yī)務人員開展“基礎知識、基本知識、基本技能”培訓學習，科室每月根據(jù)科室的薄弱環(huán)節(jié)或實際情況進行一次業(yè)務講課，并有記錄及講課稿。積極參加醫(yī)院組織的“三基”理論考試和考核。5分查看科室醫(yī)務人員的學習筆記、科室講課稿，會議記錄；未開展培訓學習不得分，一項未做到扣1分；查看醫(yī)務科組織的三基考試考核記錄；科室一人無故未參加學習扣2分，一人考試考核未合格扣1分。每年12月份考核時現(xiàn)場抽查科室1-2人對相關操作的掌握情況，一人一處不符合規(guī)范扣1分。操作規(guī)范5、制定實驗室質量管理體系文件，各項檢驗項目的作業(yè)指導書并定期修訂。醫(yī)務人員認真執(zhí)行規(guī)范，執(zhí)行必須有措施，有記錄。20分查科室文件資料，執(zhí)行記錄，現(xiàn)場查看；未制定文件規(guī)范不得分；一處不符合要求扣1分。規(guī)章制度6、按湖北省醫(yī)療機構臨床實驗室?？圃u審標準制定相關規(guī)章制度（17項）并執(zhí)行。20分查看科室制度，缺一項扣2分；隨機抽查2-3人對規(guī)章制度知曉情況，一人不熟悉制度內容扣1分；現(xiàn)場查看，一處不符合要求扣1分。檢驗報告質量7、檢驗報告單項目齊全，內容規(guī)范，審核簽字清楚，符合執(zhí)業(yè)規(guī)范，診斷性臨床檢驗報告應由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具。檢驗報告發(fā)放必須準確、及時、規(guī)范、便民，保護患者隱私。平診檢驗結果回報時間：臨檢、生化24小時，免疫48小時，細菌培養(yǎng)按不同病原體和不同類型樣本規(guī)定相應時限，應有初步報告和正式報告各種檢驗報告原始登記清楚完整，妥善保管備查（保存期限至少兩年）。20分抽查住院病歷及相關登記（檢驗報告單發(fā)放登記本、各種原始檢驗結果登記本等）；一處不符合要求扣1分?？己隧椖靠己藘热莘种悼己朔椒霸u分標準考核情況得分情況檢驗樣本8、按湖北省醫(yī)療機構臨床實驗室?？圃u審標準做好檢驗樣本的采集、運輸、核收、記錄、保存、處理。5分現(xiàn)場查看，查看相關資料（樣本接收登記本等）；一處不符合要求扣1分。急診服務9、臨床檢驗項目滿足臨床需要，提供24小時急診檢驗服務。急診檢驗結果回報時間：臨檢30分鐘，生化60分鐘。認真執(zhí)行危急結果報告制度。10分現(xiàn)場查看，查看相關資料及登記（危急值報告登記本、急診檢驗結果簽收本等）；收集臨床科室醫(yī)務人員提供的信息；一處不符合要求扣1分。檢驗質量控制10、按湖北省醫(yī)療機構臨床實驗室?？圃u審標準的要求做好室內質量控制和室間質量評價工作。20分查看科室室內質量控制資料，查看省臨檢中心室間質量評比結果；一項不符合要求扣1分。輸血質量管理11、認真執(zhí)行醫(yī)院臨床輸血技術規(guī)范實施細則，保障合理儲血基數(shù)，具備24小時臨床供血能力。成分輸血90%、輸血指征符合率90%；10分現(xiàn)場查看，查看當月臨床用血患者住院病歷，查看相關登記資料（發(fā)血登記本、輸血不良反應回報登記本、血樣保持登記、用血報批登記等）；一處不符合規(guī)范扣1分。病理質量管理12、病理工作滿足臨床需要，執(zhí)行病理標本核對制度并有記錄，病理報告及時、準確，有審核制度，疑難病例需實行報告、會診制度。一般病理檢查應在5個工作日出具病理診斷報告。病理切片、蠟塊保存符合相關規(guī)定，病理科環(huán)境衛(wèi)生符合衛(wèi)生學要求。每季度進行一次病理檢查室內質控評價分析。10分現(xiàn)場查看，查看病理報告及相關登記資料（病理標本接收登記本、病理報告發(fā)放登記本、疑難病例報告登記本等）；一處不符合要求扣1分；每年3、6、9、12月查看病理檢查室內質控評價分析，無評價分析扣2分。檢驗與臨床聯(lián)系13、建立與臨床科室聯(lián)系制度，每