結(jié)節(jié)性脂膜炎.doc

結(jié)節(jié)性脂膜炎【概述】結(jié)節(jié)性脂膜炎(nodular panniculitis)是一種原發(fā)于脂肪小葉的非化膿性炎癥。1892年P(guān)feifer首先記載本病，1925年Weber進(jìn)一步描述它具有復(fù)發(fā)性和非化膿性特征。1928年Christian強(qiáng)調(diào)了發(fā)熱的表現(xiàn)，此后被稱為特發(fā)性小葉性脂膜炎或復(fù)發(fā)性發(fā)熱性非化膿性脂膜炎，即韋伯?。╓eber-Christian disease）。結(jié)節(jié)性脂膜炎病因不明。其組織病理學(xué)特征是：早期為脂肪細(xì)胞變性，壞死和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，伴有不同程度的血管炎癥改變；繼之出現(xiàn)以吞噬脂肪顆粒為特點(diǎn)的脂質(zhì)肉芽腫反應(yīng)，可有泡沫細(xì)胞、噬脂性巨細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和血管增生等；最后皮下脂肪萎縮纖維化和鈣鹽沉著。本病好發(fā)于女性，男女比約為1：3，任何年齡均可發(fā)病，但以3050歲最為多見(jiàn)。發(fā)病率無(wú)種族差異?！九R床表現(xiàn)】1癥狀與體征：臨床上呈急性或亞急性發(fā)作，以反復(fù)全身不適、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、皮下結(jié)節(jié)為特征。受累的皮膚反復(fù)出現(xiàn)紅斑、時(shí)有壓痛、并有水腫性皮下結(jié)節(jié)。損害呈多發(fā)性、對(duì)稱性、成群分布，最常受累的部位是雙下肢。常伴全身不適、發(fā)熱與關(guān)節(jié)疼痛。亦可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、體重下降、肝脾腫大及其它內(nèi)臟損害。其病程有很大差異，主要取決于受累器官的情況。根據(jù)受累部位，可分為皮膚型和系統(tǒng)型。（1）皮膚型：病變只侵犯皮下脂肪組織，而不累及內(nèi)臟，臨床上以皮下結(jié)節(jié)為特征，皮下結(jié)節(jié)大小不等，直徑一般為14cm，亦可大至10cm以上。在幾周到幾個(gè)月的時(shí)間內(nèi)成群出現(xiàn)，呈對(duì)稱分布，好發(fā)于股部與小腿，亦可累及臂部，偶見(jiàn)于軀干和面部。皮膚表面呈暗紅色，伴有水腫，亦可呈正常皮膚色，皮下結(jié)節(jié)略高出皮面，質(zhì)地較堅(jiān)實(shí)，可有自發(fā)痛或觸痛。結(jié)節(jié)位于皮下深部時(shí)，能輕度移動(dòng)，位置較淺時(shí)與皮膚粘連，活動(dòng)性很小。結(jié)節(jié)反復(fù)發(fā)作，間歇期長(zhǎng)短不一。結(jié)節(jié)消退后，局部皮膚出現(xiàn)程度不等的凹陷和色素沉著，這是由于脂肪萎縮，纖維化而殘留的萎縮性疤痕。有的結(jié)節(jié)可自行破潰，流出棕黃色油樣液體，此稱為“液化性脂膜炎”( Liquefying panniculitis)。它多發(fā)生于股部和下腹部，小腿伸側(cè)少見(jiàn)。愈后形成不規(guī)則的疤痕。約半數(shù)以上的皮膚型患者伴有發(fā)熱，可為低熱、中度熱或高熱，熱型多為間歇熱或不規(guī)則熱，少數(shù)為弛張熱。通常在皮下結(jié)節(jié)出現(xiàn)數(shù)日后開(kāi)始發(fā)熱，持續(xù)時(shí)間不定，多在12周后逐漸下降，可伴乏力、肌肉酸痛、食欲減退，部分病例有關(guān)節(jié)疼痛，以膝、踝關(guān)節(jié)多見(jiàn)，呈對(duì)稱性、持續(xù)性或反復(fù)性，關(guān)節(jié)局部可有紅腫，但不出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。多數(shù)患者可在35年內(nèi)逐漸緩解，預(yù)后良好。（2）系統(tǒng)型：除具有上述皮膚型表現(xiàn)外，還有內(nèi)臟受累。內(nèi)臟損害可與皮膚損害同時(shí)出現(xiàn)，也可出現(xiàn)在皮損之后，少數(shù)病例廣泛內(nèi)臟受損先于皮損前。各種臟器均可受累，包括肝、小腸、腸系膜、大網(wǎng)膜、腹膜后脂肪組織、骨髓、肺、胸膜、心肌、心包、脾、腎和腎上腺等。系統(tǒng)型的發(fā)熱一般較為特殊，常與皮疹出現(xiàn)相平行，多為馳張熱，皮疹出現(xiàn)后熱度逐漸上升，可高達(dá)40，持續(xù)12周后逐漸下降。消化系統(tǒng)受累較為常見(jiàn)，出現(xiàn)肝損害時(shí)可表現(xiàn)為右季肋部疼痛、肝腫大、脂肪肝、黃疸與肝功能異常。侵犯腸系膜、大網(wǎng)膜、腹膜后脂肪組織，可出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹部包塊、腸梗阻與消化道出血等。骨髓受累，可出現(xiàn)全血細(xì)胞減少。呼吸系統(tǒng)受累，可出現(xiàn)胸膜炎、胸腔積液、肺門陰影和肺內(nèi)一過(guò)性腫塊。累及腎臟可出現(xiàn)一過(guò)性腎功能不全。累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)可導(dǎo)致精神異?；蛏裰菊系K。本型預(yù)后差，內(nèi)臟廣泛受累者可死于多臟器功能衰竭，或上消化道等部位的大出血或感染。2實(shí)驗(yàn)室檢查：多為非特異改變。可出現(xiàn)血沉顯著加快。血象可出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)輕度增高，嗜中性粒細(xì)胞核左移，后期因骨髓受累可有貧血、白細(xì)胞與血小板減少。如肝、腎受累可出現(xiàn)肝、腎功能異常，可有血尿和蛋白尿。有的可有免疫學(xué)異常如免疫球蛋白增高、補(bǔ)體降低和淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率下降。血清與尿淀粉酶，血清脂肪酶和1-抗胰蛋白酶正常，這可與繼發(fā)于胰腺疾病的脂膜炎鑒別?！驹\斷要點(diǎn)】1臨床特征：（1）好發(fā)于青壯年女性；（2）以反復(fù)發(fā)作與成批出現(xiàn)的皮下結(jié)節(jié)為特征，結(jié)節(jié)有疼痛感和顯著觸痛，消退后局部皮膚出現(xiàn)程度不等的凹陷和色素沉著；（3）常伴發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛和肌??；（4）當(dāng)病變侵犯內(nèi)臟脂肪組織，視受累部位不同而出現(xiàn)不同癥狀。內(nèi)臟受累廣泛者，可出現(xiàn)多臟器功能衰竭、大出血或并發(fā)感染。2病理診斷：皮膚結(jié)節(jié)活檢的組織病理學(xué)改變是診斷的主要依據(jù)，可分為三期：（1）第一期（急性炎癥期）：在小葉內(nèi)脂肪組織變性壞死，有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞浸潤(rùn)，部分伴有血管炎改變。（2）第二期（吞噬期）：在變性壞死的脂肪組織中有大量巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，吞噬變性的脂肪細(xì)胞，形成具有特征性的泡沫細(xì)胞。（3）第三期（纖維化期）：泡沫細(xì)胞大量減少或消失，被纖維母細(xì)胞取代；炎癥反應(yīng)消失，纖維組織形成，為纖維化期。3鑒別診斷：根據(jù)以上臨床及組織病理學(xué)特點(diǎn)可以作出診斷，但需與以下幾種疾病鑒別：（1）結(jié)節(jié)性紅斑：亦可發(fā)生對(duì)稱性分布的皮下結(jié)節(jié)，但結(jié)節(jié)多局限于小腿伸側(cè)，不破潰，34周后自行消退，愈后無(wú)萎縮性疤痕。全身癥狀輕微，無(wú)內(nèi)臟損害。繼發(fā)于其它系統(tǒng)性疾?。ㄈ绨兹〉龋┱?，則伴有相關(guān)疾病的癥狀。病理表現(xiàn)為間隔性脂膜炎伴有血管炎。（2）硬紅斑：主要發(fā)生在小腿屈側(cè)中下部，疼痛較輕，但可破潰形成難以愈合的潰瘍。組織病理學(xué)表現(xiàn)為結(jié)核結(jié)節(jié)或結(jié)核性肉芽腫，并有明顯血管炎改變。（3）組織細(xì)胞吞噬性脂膜炎(histiocytic cytophagic panniculitis)：亦可出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)、反復(fù)發(fā)熱、肝腎功能損害、全血細(xì)胞減少及出血傾向等，但一般病情危重，進(jìn)行性加劇，最終死于出血。組織病理學(xué)變化可出現(xiàn)吞噬各種血細(xì)胞及其碎片的所謂“豆袋狀”組織細(xì)胞，可與本病鑒別。（4）結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎：常見(jiàn)的皮膚損害亦是皮下結(jié)節(jié)，其中心可壞死形成潰瘍，但結(jié)節(jié)沿動(dòng)脈走向分布，內(nèi)臟損害以腎臟與心臟最多見(jiàn)，外周神經(jīng)受累十分常見(jiàn)。核周型抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（P-ANCA）與乙肝表面抗原陽(yáng)性具有診斷價(jià)值，病理證實(shí)有中小動(dòng)脈壞死性血管炎，動(dòng)脈壁有粒細(xì)胞與單核細(xì)胞浸潤(rùn)。（5）皮下脂膜樣T細(xì)胞淋巴瘤(subcutaneous panniculitis-like T cells lymphoma)：表現(xiàn)為高熱、肝脾腫大、全血細(xì)胞減少及出血傾向，與系統(tǒng)型結(jié)節(jié)性脂膜炎極其相似。但脂肪組織中有腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，均為中小多形T細(xì)胞，核型呈折疊、腦回狀或高度扭曲等畸形，具有重要診斷價(jià)值，常有反應(yīng)性吞噬性組織細(xì)胞出現(xiàn)。免疫組化CD45RO和CD4陽(yáng)性，而CD20陰性。（6）惡性組織細(xì)胞病(malignant histiocytosis)：與系統(tǒng)型結(jié)節(jié)性脂膜炎相似，表現(xiàn)為高熱、肝脾腫大、全血細(xì)胞減少、紅斑、皮下結(jié)節(jié)等，并出現(xiàn)異形性組織細(xì)胞，病情更為兇險(xiǎn)，預(yù)后極差。（7）皮下脂質(zhì)肉芽腫病(subcutaneous lipogranulomatosis)：皮膚損害為結(jié)節(jié)或斑塊，結(jié)節(jié)直徑通常為0.53cm，大者可達(dá)1015cm，質(zhì)較硬，表面皮膚呈淡紅色或正常膚色，輕壓痛，分布于面部、軀干和四肢，以大腿內(nèi)側(cè)常見(jiàn)，可持續(xù)0.51年后逐漸消退，且不留萎縮和凹陷。無(wú)發(fā)熱等全身癥狀。早期的病理改變?yōu)橹拘∪~的急性炎癥，有脂肪細(xì)胞變性壞死，中性粒細(xì)胞、組織細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，晚期發(fā)生纖維化，組織內(nèi)出現(xiàn)大小不一的囊腔。本病好發(fā)于兒童，結(jié)節(jié)散在分布，消退后無(wú)萎縮和凹陷，無(wú)全身癥狀，有自愈傾向。（8）類固醇激素后脂膜炎(poststeroid panniculitis)：風(fēng)濕熱、腎炎或白血病的兒童短期內(nèi)大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，在糖皮質(zhì)激素減量或停用后的113天內(nèi)出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)，直徑約0.54cm不等，表面皮膚正?；虺溲?，好發(fā)于因應(yīng)用糖皮質(zhì)激素而引起的皮下脂肪積聚最多部位，如頰部、下頜、上臂和臀部等處，數(shù)周或數(shù)月后可自行消退。多數(shù)病例無(wú)全身癥狀。如激素加量或停用后再度應(yīng)用也可促使結(jié)節(jié)消退。組織病理可見(jiàn)病變?cè)谥拘∪~，有泡沬細(xì)胞、組織細(xì)胞和異物巨細(xì)胞浸潤(rùn)及變性的脂肪細(xì)胞出現(xiàn)，該細(xì)胞可見(jiàn)針形裂隙。本病無(wú)特殊治療，皮損可自行消退而無(wú)瘢痕。（9）冷性脂膜炎(cold panniculitis)：本病是一種由寒冷直接損傷脂肪組織引起的一種物理性脂膜炎，表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié)性損害，多發(fā)生于嬰幼兒，成人則多見(jiàn)于凍瘡患者或緊身衣褲所的血循環(huán)不良者。本病好發(fā)于冬季，受冷數(shù)小時(shí)或3天后于暴露部位如面部和四肢等處出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)，直徑23cm，也可增大或融合成斑塊，質(zhì)硬、有觸痛、呈紫紺色，可逐漸自行消退而不留痕跡。主要病理變化為急性脂肪壞死。（10）其它：還需同胰腺性脂膜炎(胰腺炎和胰腺癌)、麻風(fēng)、外傷或異物所致的皮下脂肪壞死等相鑒別。此外尚須排除1-抗胰蛋白酶缺乏性脂膜炎?！局委煼桨概c原則】目前尚無(wú)特效治療。在急性炎癥期或有高熱等情況下，一般用糖皮質(zhì)激素，通常有明顯療效。對(duì)系統(tǒng)型患者，特別是重癥病例，可同時(shí)加用12種免疫抑制劑，并根據(jù)內(nèi)臟受累情況進(jìn)行相應(yīng)的處理，同時(shí)加強(qiáng)支持療法。 1.一般治療：首先應(yīng)去除可疑病因，如消除感染灶，停用可疑的致病藥物。適當(dāng)選用抗生素控制感染?？呻S意運(yùn)動(dòng)，但應(yīng)避免受累部位創(chuàng)傷。不需要特殊的飲食。2.藥物治療：非甾類抗炎藥（NSAIDS）可使發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛和全身不適減輕。病情急性加重者，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（如潑尼松）可使體溫下降、結(jié)節(jié)消失，但減量或停藥后部分病例癥狀可再發(fā)。氯喹或羥氯喹、硫唑嘌呤、反應(yīng)停（沙利度胺）、環(huán)磷酰胺、四環(huán)素(可能有抗脂肪酶活性)、肝素(它能釋放脂蛋白脂酶，且具有抗凝活性與抗炎特性)、環(huán)孢素與霉酚酸酯等亦有一定療效，特別是重癥患者可試用。以下是幾種常用的治療藥物：（1）非甾類抗炎藥（NSAIDS）：詳見(jiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南。（2）糖皮質(zhì)激素：在病情急性加重時(shí)可選用。糖皮質(zhì)激素（如潑尼松），常用劑量為每天4060mg，可一次或分次服用，當(dāng)癥狀緩解后2周逐漸減量（可參考系統(tǒng)性紅斑狼瘡用藥）。（3）免疫抑制劑：較常用的有硫唑嘌呤、羥氯喹或氯喹、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素與霉酚酸脂等（具體用法可參照有關(guān)診療指南）。硫唑嘌呤：常用劑量為每天50100mg，可1次或分2次服用。為防止骨髓抑制，開(kāi)始以1mg/kg/d連用68周后加量，最大劑量不得超過(guò)2.5mg/kg/d。如與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑合用可引起嚴(yán)重白細(xì)胞減少癥。對(duì)肝、腎與血液學(xué)均有一定毒性，故應(yīng)定期查血常規(guī)和肝腎功能。妊娠期不宜服用。氯喹或羥氯喹：氯喹常用劑量為0.25/d；羥氯喹為200mg每天12次，起效后改為每天100200mg長(zhǎng)期維持治療。長(zhǎng)期服用要警惕視網(wǎng)膜病變與視野改變，要每半年作一次眼科檢查。環(huán)磷酰胺：常用劑量為每天2.53mg/kg/d，每日一次或分次口服；重癥者可5001000mg/m2體表面積/次，每24周靜滴一次。嚴(yán)重骨髓抑制者或孕婦禁用。使用期間要定期查血常規(guī)和肝腎功能并注意預(yù)防出血性膀胱炎等不良反應(yīng)。環(huán)孢素：常用劑量為2.54mg/kg/d，分23次服用。難以控制的高血壓