晚期血吸蟲病腹水型臨床路徑

晚期血吸蟲病腹水型臨床路徑一、晚期血吸蟲病腹水型臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為晚期血吸蟲病（輕中度腹水）者（ICD-10：B65.206）。內科藥物治療者。（二）診斷依據(jù)。1.符合晚期血吸蟲病的診斷標準：根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準WS261-2006 血吸蟲病診斷標準。（1）長期或反復的疫水接觸史，或有明確的血吸蟲病治療史。（2）臨床有門靜脈高壓癥狀、體征，或有侏儒、結腸肉芽腫表現(xiàn)。（3）糞檢查獲蟲卵或毛蚴，直腸活檢發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵。（4）免疫學檢查陽性。（5）診斷標準：疑似病例，具備（1）和（2）。確診病例，（1）、（2）和（3）。臨床診斷，（1）、（2）和（4）。2.有腹水的臨床癥狀和體征，如腹脹、腹圍增大，腹水征陽性。3.腹部超聲或CT檢查有腹腔積液。4.腹腔穿抽出腹水并送檢。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床血吸蟲病學（人民衛(wèi)生出版社，2009年）、臨床診療指南消化系統(tǒng)分冊（人民衛(wèi)生出版社，2006年）、實用內科學（人民衛(wèi)生出版社，2009年）、消化系統(tǒng)疾病治療學（人民衛(wèi)生出版社，2006年）、晚期血吸蟲病人外科治療救助項目管理辦法和晚期血吸蟲病人外科治療救助項目技術方案（衛(wèi)辦疾控發(fā)200529 號）。1.一般治療：休息，控制水和鈉鹽的攝入量；2.藥物治療：護肝、利尿劑、白蛋白等；3.防止并發(fā)癥：控制感染，防止上消化道出血；4.病原治療：晚期血吸蟲病腹水患者，吡喹酮列為禁忌，只有在腹水完全消失達半年以上且病情穩(wěn)定才考慮用吡喹酮殺蟲。（四）標準住院日為10-15天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷為晚期血吸蟲病（輕中度腹水）患者；2.當患者同時具有其他疾病但在住院期間不需作特殊處理，也不影響第一診斷臨床路徑管理實施時，可以進入路徑管理。（六）住院期間檢查項目。1.入院后必須完成的檢查：（1）血型、血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血；（2）肝腎功能、電解質、血糖、血氨；血吸蟲免疫學檢查；（3）凝血功能、輸血前五項；（4）腫瘤標志物：AFP、CEA；（5）心電圖、胸部正側位片、腹部超聲（包括腹部重要臟器、門靜脈、肝靜脈及下腔靜脈）。2.根據(jù)患者具體情況可選擇：（1）腹水檢查（腹水常規(guī)及生化、細胞學檢查、細菌培養(yǎng)+藥敏）；（2）胃鏡、腹部CT、CTA或MRI。HBV-DNA。（七）治療藥物。護肝、利尿、提高血漿膠體滲透壓及預防肝性腦病等藥物。 （八）出院標準。1.腹脹消失；2.腹圍縮小、體重減輕；3.超聲檢查腹水消失；4.無嚴重電解質紊亂。（九）變異及原因分析。出現(xiàn)較嚴重的并發(fā)癥和合并癥，導致住院時間延長，住院費用增加等，按相應路徑或指南進行救治，退出本路徑。如療效不佳，系頑固性腹水，可轉入其他路徑，如腹水回輸或TIPS等。二、晚期血吸蟲病腹水型臨床路徑表適用對象：第一診斷為晚期血吸蟲?。ㄝp中度腹水）（符合ICD-10：B65.229）內科藥物治療。腹腔穿刺術(ICD9-CM-3:54.911)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作 完成詢問病史與體格檢查，完成入院病歷及首次病程記錄 擬定檢查項目及制定初步治療計劃 對患者進行有關晚期血吸蟲?。ǜ顾停┑男獭?上級醫(yī)師查房 明確下一步診療計劃 完成上級醫(yī)師查房記錄 向患者及家屬交代病情，并簽署腹腔穿刺檢查同意書。 對腹水量不大或肥胖患者行超聲腹水定位。 腹腔穿刺術 觀察腹腔穿刺術后并發(fā)癥（出血、血腫等） 完成穿刺記錄 上級醫(yī)師查房 完成三級醫(yī)師查房記錄 根據(jù)腹水檢查結果調整治療方案，如加用抗感染治療等。 根據(jù)腹部血管彩超結果決定是否請相關科室會診 評價治療療效重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 消化內科護理常規(guī)-級護理 低鹽軟食記24小時尿量 測體重+腹圍Qd臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血 肝腎功能、電解質、血糖、血氨、輸血前五項 凝血功能 AFP、CEA、 24小時尿鈉排出量測定、尿鈉/鉀比值測定 胸部正側位片、心電圖 腹部超聲（腹部重要臟器、下腔靜脈、肝靜脈及門靜脈彩超）長期醫(yī)囑： 消化內科護理常規(guī)一級護理 低鹽軟食 記24小時尿量 測體重+腹圍Qd 呋塞米20mgQd 螺內酯40mgQd臨時醫(yī)囑： 腹腔穿刺術 腹水常規(guī)、生化、細胞學檢查、腹水培養(yǎng)+藥敏 胃鏡、腹部CT或MRI 護肝治療 白蛋白靜滴長期醫(yī)囑： 消化內科護理常規(guī)一級護理 低鹽軟食記24小時尿量 測體重+腹圍Qd呋塞米20mgQd螺內酯40mgQd臨時醫(yī)囑： 根據(jù)病情需要給予護肝、血漿靜滴時間住院第1天住院第2天住院第3天主要護理工作 入院宣教健康宣教：疾病相關知識根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑指導患者完成相關檢查完成護理記錄記錄入院時患者體重和腹圍 基本生活和心理護理監(jiān)督患者進行出入量及體重測量 腹腔穿刺術觀察患者病情變化：神志變化、生命體征、穿刺點滲血及滲液情況、發(fā)現(xiàn)異常及時向醫(yī)師匯報并記錄正確執(zhí)行醫(yī)囑認真完成交接班 基本生活和心理護理 監(jiān)督患者進行出入量及體重測量 正確執(zhí)行醫(yī)囑 認真完成交接班病情變異記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第46天住院第79天住院第1015天主要診療工作上級醫(yī)師查房完成病歷記錄評價治療療效，調整治療藥物（無浮腫者每天體重減輕300-500g，有下肢浮腫者每天體重減輕800-1000g，無須調整藥物劑量）上級醫(yī)師查房完成病歷記錄評價治療療效，調整利尿劑劑量如為頑固性腹水，則轉入腹水回輸或TIPS路徑上級醫(yī)師查房，確定患者可以出院完成上級醫(yī)師查房記錄、出院記錄、出院證明書和病歷首頁的填寫通知出院向患者交待出院注意事項及隨診時間若患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案時間住院第46天住院第79天住院第1015天重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：消化內科護理常規(guī)一級護理 低鹽軟食 記24小時尿量 測體重+腹圍Qd利尿劑臨時醫(yī)囑： 根據(jù)病情需下達 酌情復查：24小時尿鈉排出量測定、尿鈉/鉀比值測定、腎功能、電解質測定長期醫(yī)囑：消化內科護理常規(guī)一級護理 低鹽軟食 記24小時尿量 測體重+腹圍Qd利尿劑臨時醫(yī)囑： 護肝 白蛋白靜滴 糾正電解質紊亂出院醫(yī)囑：今日出院低鹽軟食出院帶藥囑定期監(jiān)測腎功能及血電解質 門診隨診主要護理工作 基本生活和心理護