第十八章顱腦、椎管、脊髓外科疾病

顱腦 椎管 脊髓的外科疾病 掌握內(nèi)容顱內(nèi) 椎管腫瘤及腦血管疾病的臨床表現(xiàn)及診斷方法 第一節(jié)顱內(nèi)腫瘤 原發(fā)性 起源于顱內(nèi)各種組織的腫瘤繼發(fā)性 全身其他部位的腫瘤轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)成人 顱內(nèi)腫瘤占全身腫瘤1 8 兒童 70 一 病因 原發(fā)性 幾種假說1 遺傳學(xué)說2 病毒學(xué)說3 理化學(xué)說物理因素 放射線在動物實驗中被證實可誘發(fā)膠質(zhì)瘤化學(xué)因素 多環(huán)芳香化合物和硝酸化合物甲基膽蒽 二甲蒽 亞硝基哌啶 甲基亞硝脲等可誘發(fā)膠質(zhì)瘤 腦膜瘤 肉瘤 一 病因 原發(fā)性 4 胚胎殘余學(xué)說某些腫瘤明顯發(fā)生于殘留于腦內(nèi)的胚胎殘余組織 如 顱咽管瘤 顱咽管上皮組織皮樣囊腫 外 中胚層異位組織表皮樣囊腫 外胚層異位組織畸胎瘤 三胚層脊索瘤 殘留的脊索組織 二 分類 1 神經(jīng)上皮組織腫瘤2 顱神經(jīng)和脊髓神經(jīng)腫瘤3 腦膜組織腫瘤4 淋巴瘤和造血細胞腫瘤5 生殖細胞腫瘤6 囊腫和腫瘤樣病變7 鞍區(qū)腫瘤8 局部腫瘤的擴延9 轉(zhuǎn)移性腫瘤MetastaticTumor10 未分類腫瘤UnclassifiedTumors 三 顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn) 1 顱內(nèi)壓增高癥狀 頭痛嘔吐視乳頭水腫 2 局灶癥狀 即神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀 為腫瘤對周圍組織壓迫或破壞所致 取決于腫瘤生長部位 三 顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn) 3 老年與兒童顱內(nèi)腫瘤的各自特點 老年人較晚出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高 腦萎縮 兒童較早出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高 腫瘤多數(shù)沿著中線部位生長 三 顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn) 4 各型顱內(nèi)腫瘤的特點 1 膠質(zhì)瘤起源于神經(jīng)膠質(zhì)細胞和神經(jīng)元 占顱腦腫瘤40 按分化程度分為 星形細胞瘤 管室膜瘤 髓母細胞瘤 星形細胞瘤是最常見的神經(jīng)上皮腫瘤 主要位于白質(zhì)內(nèi) 呈浸潤性生長 與正常腦組織無明顯邊界 級星形細胞瘤手術(shù)預(yù)后較好 管室膜瘤 髓母細胞瘤多發(fā)于兒童 惡性度高 預(yù)后差 三 顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn) 4 各型顱內(nèi)腫瘤的特點膠質(zhì)瘤 三 顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn) 4 各型顱內(nèi)腫瘤的特點 2 腦膜瘤占顱腦腫瘤15 20 多為良性 臨床癥狀可伴有腦膜刺激征 手術(shù)治療預(yù)后較好 三 顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn) 4 各型顱內(nèi)腫瘤的特點 3 垂體腺瘤起源于腺垂體 占顱腦腫瘤10 分類 按瘤體大小分為 微腺瘤 1cm小腺瘤1 2cm大腺瘤2 4cm巨大腺瘤 4cm 三 顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn) 4 各型顱內(nèi)腫瘤的特點垂體腺瘤臨床表現(xiàn) a垂體異常分泌的癥狀如 肢端肥大 巨人癥 育齡女性停經(jīng)泌乳 男性陽痿 b視神經(jīng)壓迫癥狀 視力障礙 視野缺損 c顱腦受壓其他癥狀及垂體功能低下治療 手術(shù)治療為主 三 顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn) 4 各型顱內(nèi)腫瘤的特點 4 聽神經(jīng)瘤起源于聽神經(jīng)鞘 占顱腦腫瘤8 10 良性臨床表現(xiàn)a耳部癥狀 持續(xù)性耳鳴 聽力下降 眩暈 b小腦腦受壓癥狀 c三叉神經(jīng)及面神經(jīng)受壓癥狀d后組腦神經(jīng)受壓迫癥狀 e梗阻性腦積水治療 手術(shù)治療放療 三 顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn) 4 各型顱內(nèi)腫瘤的特點 5 顱咽管瘤良性腫瘤 占顱腦腫瘤5 良性 兒童多見臨床表現(xiàn)與垂體腺瘤有相似 三 顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn) 4 各型顱內(nèi)腫瘤的特點 6 腦轉(zhuǎn)移癌 四 顱內(nèi)腫瘤的診斷與鑒別診斷 顱內(nèi)腫瘤的診斷至少包含三個內(nèi)容 A顱內(nèi)有無腫瘤B腫瘤病理性質(zhì)C腫瘤生長部位 1 臨床診斷 病史和體征典型病例 可明確診斷 2 影象學(xué)診斷CT MRI了解腫瘤部位及相關(guān)結(jié)構(gòu)改變DSA了解腫瘤血供和相關(guān)血管改變PET了解腫瘤代謝 五 顱內(nèi)腫瘤的治療 顱內(nèi)腫瘤的治療原則是 1 在保障腦功能不受損傷的前提下盡可能切除腫瘤2 術(shù)后結(jié)合腫瘤特性選擇放療 化療3 免疫治療 生物治療 中醫(yī)治療尚在探索中 第二節(jié)腦膿腫 一 病因1 鄰近感染灶直接波及 耳部炎癥 鼻部炎癥2 血行感染 膿腫多位于大腦中動脈分布區(qū) 多發(fā)3 開放性顱腦損傷4 隱源性感染 二 臨床表現(xiàn) 1 腦膜刺激征 發(fā)熱 頭疼 嘔吐 2 顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)3 占位性局灶體征4 膿腫潰破至腦膜炎或腦室炎 發(fā)熱 昏迷 抽搐 角弓反張 三 診斷 1 腰穿及腦脊液檢查 注意顱內(nèi)壓明顯增高時腰穿要慎重2 X線檢查3 CT檢查4 MRI檢查 四 治療 1 抗感染治療 靜脈給藥 腰穿鞘內(nèi)給藥 足量 有效抗生素2 對癥 降顱壓3 手術(shù)治療 a膿腫穿刺沖洗b膿腫引流c膿腫切除 適用于膿壁較厚或多囊 分葉狀膿腫 四 治療 膿腫穿刺沖洗 一 出血性腦卒中好發(fā)于50歲以上高血壓動脈硬化病人 男多于女 高血壓病是主要原因 占腦卒中病例20 30 1 類型a 內(nèi)囊外側(cè)型 包括大腦皮質(zhì) 皮質(zhì)下及核b 內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型 包括丘腦 中腦及腦橋c 小腦型 第三節(jié)腦血管性疾病的外科治療 2 分級 級 輕型患者意識尚清或淺昏迷 輕度偏癱 級 中型中度昏迷及完全偏癱 雙瞳孔等大或輕度不等大 級 重型深昏迷 完全性偏癱及去大腦強直 雙瞳孔散大 生命征紊亂 一 出血性腦卒中 3 診斷 a 高血壓病史 突然意識障礙 偏癱b CT明確是否出血 出血部位 出血量及腦受壓情況4 治療 1 手術(shù)開顱血腫清除微骨窗入路定位穿刺血腫碎吸 2 保守治療 對于血腫小 病情穩(wěn)定 或年齡過大 全身條件不應(yīng)許者 一 出血性腦卒中 二 缺血性腦卒中主要原因為動脈粥樣硬化 腦的供應(yīng)動脈狹窄或閉塞可引起缺血性卒中 頸內(nèi)動脈和椎動脈都易于出現(xiàn)閉塞和狹窄 占腦卒中病例的60 70 第三節(jié)腦血管性疾病的外科治療 1 臨床表現(xiàn) 1 短暫性腦缺血發(fā)作 TIA 頸內(nèi)動脈系統(tǒng) 表現(xiàn)為突發(fā)肢體運動和感覺障礙 失語 單眼失明 椎動脈系統(tǒng)表現(xiàn)為眩暈 耳鳴聽力障礙 復(fù)視 步態(tài)不穩(wěn)等 發(fā)作時間10 20分鐘 小于24小時 2 可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙 RIND 上述癥狀大于24小時 最后逐漸完全恢復(fù) 影像學(xué)腦部有小梗死灶 3 完全性卒中 CS 常有意識障礙 不可逆的神經(jīng)功能障礙 影像學(xué)腦部有明顯梗死灶 二 缺血性腦卒中 2 診斷 1 CT 癥狀發(fā)生后24 48小時可顯示梗死區(qū) 2 MRI 癥狀發(fā)生幾小時內(nèi)顯示 3 腦血管造影 DSA 顯示腦動脈狹窄 閉塞 扭曲 二 缺血性腦卒中 2 診斷缺血性卒中與出血性卒中的CT比較 二 缺血性腦卒中 3 外科治療 1 頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù) 適用于頸內(nèi)動脈顱外段嚴重狹窄 狹窄程度 50 二 缺血性腦卒中 3 外科治療 2 介入支架擴張術(shù) 二 缺血性腦卒中 4 內(nèi)科保守治療A早期 3小時內(nèi) 溶栓治療效好B抗凝治療C擴血管 改善腦循環(huán)治療及營養(yǎng)神經(jīng)治療 二 缺血性腦卒中 三 顱內(nèi)動脈瘤顱內(nèi)動脈瘤是顱內(nèi)動脈壁的囊性膨出或擴張 是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血 SAH 最常見的原因 約占85 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)動脈瘤占90 椎基底動脈系統(tǒng)動脈瘤10 以囊性動脈瘤最為常見 也成漿果樣動脈瘤 通常位于顱內(nèi)大動脈分叉處 尤以腦底動脈環(huán) Willis環(huán) 多見 即血管壁受血流動力學(xué)沖擊力最大的部分 第三節(jié)腦血管性疾病的外科治療 三 顱內(nèi)動脈瘤 第三節(jié)腦血管性疾病的外科治療 三 顱內(nèi)動脈瘤 第三節(jié)腦血管性疾病的外科治療 分型 按直徑大小分為四類小動脈瘤 小于0 5cm一般動脈瘤 大于0 5cm小于1 5cm 此型出血較多大型動脈瘤 大于1 5cm小于2 5cm巨大動脈瘤 大于2 5cm 一 臨床表現(xiàn)1 出血動脈瘤破裂是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血 SAH 最多見的原因 表現(xiàn)起病急 劇烈頭痛 惡心嘔吐 意識障礙與精神失常 腦膜刺激征多見 亦可形成顱內(nèi)血腫 產(chǎn)生偏癱及意識障礙 2 非出血癥狀 局灶癥狀 由動脈瘤本身對鄰近神經(jīng) 血管的壓迫而致 多與動脈瘤的體積和部位有關(guān) 三 顱內(nèi)動脈瘤 三 顱內(nèi)動脈瘤3 動脈瘤Hunt Hess分級 分類標準0級未破裂動脈瘤 級無癥狀或輕微頭痛 級中 重度頭痛 腦膜刺激征 顱神經(jīng)麻痹 級嗜睡 意識混濁 輕度局灶神經(jīng)體征 級昏迷 中或重度偏癱 有早期去腦強直或自主神經(jīng)功能紊亂 級深昏迷 去大腦強直 瀕死狀態(tài) 二 診斷1 蛛網(wǎng)膜下腔出血的確定 癥狀 急性期CT掃描 腰穿要慎重 三 顱內(nèi)動脈瘤 二 診斷2 其余輔助檢查 薄層CT MRI MRA腦血管造影DSA 金標準 三 顱內(nèi)動脈瘤 二 診斷DSA 三 顱內(nèi)動脈瘤 三 治療 積極手術(shù)治療 三 顱內(nèi)動脈瘤 藥物 手術(shù)和血管內(nèi)介入 保守療法 擴容 升壓 血液稀釋2 鈣離子拮抗劑 尼莫地平 3 手術(shù) I II級病人 盡早造影手術(shù) II級以上提示出血嚴重可能有腦血管痙攣和腦積水 手術(shù)危險較大 待病情穩(wěn)定后再行手術(shù) 三 治療 積極手術(shù)治療 三 顱內(nèi)動脈瘤 a開顱夾閉動脈瘤 最理想的方法 三 治療 積極手術(shù)治療 三 顱內(nèi)動脈瘤 三 治療 積極手術(shù)治療b介入栓塞治療 通過微導(dǎo)管技術(shù)將一定的栓塞材料放置在顱內(nèi)動脈瘤腔內(nèi) 達到閉塞動脈瘤的目的 適用于手術(shù)夾閉困難或夾閉失敗的動脈瘤 老年病人或身體狀況不能很好耐受手術(shù)者 寬頸動脈瘤 復(fù)雜動脈瘤 三 顱內(nèi)動脈瘤 四 顱內(nèi)動靜脈畸形一團發(fā)育異常的病態(tài)腦血管 其體積可隨人體發(fā)育而生長 由一支或幾支彎曲擴張的供血動脈和引流靜脈而形成的一個血管團 包括海綿狀血管瘤 動靜脈畸形 毛細血管擴張等 第三節(jié)腦血管性疾病的外科治療 一 臨床表現(xiàn)1 出血 發(fā)生于腦內(nèi) 腦室或SAH 癥狀為頭昏頭疼 較重時有顱內(nèi)壓增高 意識障礙等 2 抽搐 癲癇 與腦缺血 病變周圍膠質(zhì)增生 出血后的含鐵血黃素刺激大腦皮質(zhì)有關(guān) 3 頭痛 與供血動脈 引流靜脈擴張及出血有關(guān) 4 神經(jīng)功能缺失 運動 感覺及語言功能障礙盜血所致的腦缺血5 腦積水 腦室出血 四腦室受壓 6 心功能衰竭 見于兒童大腦大靜脈畸形 嬰幼兒的巨大AVM可產(chǎn)生 盜血 誘發(fā)心衰 四 顱內(nèi)動靜脈畸形 二 診斷癥狀 輔助檢查CT 判定出血部位 MRI 確定畸形血管團的大小及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系 MRA 明確血管畸形 腦電圖檢查 抽搐者了解癲癇灶DSA 診斷的金標準 四 顱內(nèi)動靜脈畸形 三 治療治療以手術(shù)切除為主 為最根本方法 介入放射治療可以栓塞供血動脈使瘤體縮小 四