新生兒復(fù)蘇過程及注意的問題.ppt

新生兒窒息復(fù)蘇流程 新生兒復(fù)蘇過程及應(yīng)注意的問題 新生兒科 新生兒窒息復(fù)蘇流程 新生兒窒息復(fù)蘇流程 新生兒窒息復(fù)蘇流程 評(píng)價(jià)嬰兒需要復(fù)蘇的指征保暖擺正體位 通暢氣道擦干 刺激呼吸 必要時(shí)給氧 正壓輔助通氣 氣管插管 胸外按壓 用藥 新生兒都需要 有時(shí)需要 很少需要 新生兒窒息復(fù)蘇流程 復(fù)蘇前準(zhǔn)備 人員的配備1 每一次分娩時(shí) 應(yīng)該有訓(xùn)練有素的人員在場包括助產(chǎn)士 新生兒科醫(yī)生 麻醉醫(yī)生2 如果分娩情況復(fù)雜還需要更多的人員 器械的準(zhǔn)備輻射床或暖箱 聽診器 毛巾 氣囊 氧源 面罩 氣管插管 喉鏡及葉片 胎糞吸引器 秒表等 新生兒窒息復(fù)蘇流程 新生兒窒息復(fù)蘇流程 強(qiáng)調(diào)對新生兒窒息的分段評(píng)估及應(yīng)采取的干預(yù)措施 主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)30秒 第一個(gè)30秒 快速評(píng)估 保溫 擺正體位 清理氣道 擦干全身 必要時(shí)給氧 a 第二個(gè)30秒 評(píng)估呼吸 心率和膚色 必要時(shí)正壓通氣 b 第三個(gè)30秒 繼續(xù)評(píng)估呼吸 心率和膚色 必要時(shí)正壓通氣加胸外按壓 c 第四個(gè)30秒 重復(fù)評(píng)估呼吸 心率和膚色 必要時(shí)使用腎上腺素 d 出生 是否足月 是否羊水清 是否有呼吸和哭聲 是否肌張力好 保溫?cái)[正體位 通暢氣道 必要時(shí) 擦干 刺激 重新擺正體位 評(píng)價(jià)心率 呼吸和膚色 6s 常壓給氧 常規(guī)護(hù)理保溫必要時(shí)通暢氣道擦干評(píng)估膚色 觀察護(hù)理 是 正常呼吸心率 100及膚色紅潤 否 紫紺 膚色紅潤 2006nrp流程圖 羊水胎糞污染 正壓人工呼吸 再評(píng)估6s 正壓人工呼吸 胸外按壓 再評(píng)估6s 給腎上腺素和 或擴(kuò)容 復(fù)蘇后護(hù)理 呼吸暫停hr 100 持續(xù)性紫紺 有效通氣hr 100及皮膚紅潤 hr 60 hr 60 hr 60 在某些步驟可考慮氣管插管 羊水胎糞污染的處理 羊水胎糞污染 有活力 無活力 呼吸是否正常肌張力是否好心率是否大于100次 分 有無活力 是 否 擦干 刺激 重新擺正體位 氣管插管 吸引胎糞 擦干 刺激 重新擺正體位 吸引胎糞 2000aap aha 使用喉鏡看到聲門并用氣管內(nèi)導(dǎo)管從氣道內(nèi)吸出胎糞 正壓人工呼吸 指征 初步復(fù)蘇后進(jìn)行呼吸 心率和膚色評(píng)估 如果無呼吸或喘息樣呼吸 心率 100次 分 和 或 常壓給氧后紫紺無緩解 復(fù)蘇氣囊的類型 氣流充氣式氣囊 自動(dòng)充氣式氣囊 無壓縮氣源也可充盈減壓閥 優(yōu)點(diǎn) 沒有密封也會(huì)充盈需要儲(chǔ)氧器通過面罩來常壓給氧不可靠 缺點(diǎn) 自動(dòng)充氣式氣囊 儲(chǔ)氧器 面罩 減壓閥 氣囊 通氣頻率 每分鐘40 60次呼吸 大聲記數(shù)以保證每分鐘40 60次呼吸 經(jīng)過30秒有效的正壓通氣后心率仍小于60次 分 胸外按壓 指征 胸外按壓 方法 按壓胸骨下三分之一段閉開劍突深度應(yīng)為前后胸直徑1 3左右 胸外按壓 配合通氣 腎上腺素 指征 有效的30s正壓人工呼吸和30s胸外按壓配合人工呼吸后 心率 60次 min 總共60秒注意 建立充分的人工呼吸之前不要用腎上腺素 腎上腺素 經(jīng)臍靜脈給藥 臍靜脈插入導(dǎo)管最快速直接的靜脈途徑1 10000溶液0 1 0 3ml kg 腎上腺素 經(jīng)氣管內(nèi)導(dǎo)管給藥 靜脈通路的替代方法直接注入氣管內(nèi)導(dǎo)管滴入后行正壓通氣氣管導(dǎo)管內(nèi)給藥 1 1萬溶液0 3 1ml kg 對腎上腺素反應(yīng)差 低血容量 低血容量的體征 膚色蒼白毛細(xì)血管再充盈延遲脈搏微弱心率持續(xù)低 擴(kuò)充血容量的指征休克對復(fù)蘇反應(yīng)不佳失血的依據(jù) 擴(kuò)充血容量 可選溶液 生理鹽水 最常用乳酸林格氏液rh陰性的o型紅細(xì)胞 10ml kg 次 氣管內(nèi)插管 指征 羊水胎糞污染且嬰兒不是有 活力 的正壓通氣需要延長氣囊 面罩通氣效果不佳胸外按壓需要需要注入腎上腺素特殊指征 早產(chǎn)兒 注入表面活性物質(zhì) 膈疝 氣管內(nèi)插管 右手持管等待聲帶打開插入管頭直至聲帶線位于聲帶的部位20秒內(nèi)完成嘗試 新生兒窒息復(fù)蘇流程 第二部分新生兒窒息復(fù)蘇過程中需要注意的問題 新生兒窒息復(fù)蘇流程 問題 速度和順序 緩慢 猶豫 順序顛倒 過分強(qiáng)調(diào)apgar評(píng)分以及評(píng)分不規(guī)范復(fù)蘇手法不規(guī)范 刺激 正壓通氣 胸外按壓 藥物應(yīng)用不規(guī)范 藥物濫用 新生兒窒息復(fù)蘇流程 迅速 復(fù)蘇a b c三步 也包括各步驟中的評(píng)估在內(nèi) 每步最多不超過30s 就要決定是否切換到下一步 不能遲疑不決 無需等到1分鐘評(píng)分后再來復(fù)蘇 而是在1分鐘畢就已經(jīng)迅速完成復(fù)蘇a b兩步 此時(shí)大多數(shù)窒息兒得到救治 黃金一分鐘 新生兒窒息復(fù)蘇流程 順序 各步驟一定要依次續(xù)貫進(jìn)行 施救時(shí)不能隨意錯(cuò)動(dòng)和顛倒 應(yīng)嚴(yán)格完成前一步 再考慮進(jìn)行后一步 否則達(dá)不到復(fù)蘇的最佳效果 新生兒窒息復(fù)蘇流程 復(fù)蘇與apgar評(píng)分的關(guān)系 評(píng)分不能決定是否進(jìn)行復(fù)蘇 以及何時(shí)開始采取復(fù)蘇 雖然決定如何和何時(shí)復(fù)蘇的三項(xiàng)體征 呼吸 心率和膚色 確實(shí)是評(píng)分的要素 只是對于評(píng)估整體情況和復(fù)蘇效果有幫助 apgar評(píng)分的扣分順序 膚色呼吸肌張力反應(yīng)心率 新生兒窒息復(fù)蘇流程 關(guān)于刺激的問題 原發(fā)性呼吸暫停 對輕彈足底和摩擦背部有反應(yīng) 可很快出現(xiàn)呼吸 繼發(fā)性呼吸暫停 則對刺激沒有反應(yīng) 而必須給予正壓通氣或以后的步驟才能恢復(fù) 新生兒窒息復(fù)蘇流程 復(fù)蘇過程中要注意保暖和體位復(fù)蘇過程中的時(shí)間問題復(fù)蘇過程中的手法和力度 整個(gè)復(fù)蘇過程中需要注意的問題 新生兒窒息復(fù)蘇流程 防止體熱丟失 將新生兒放在輻射熱源下全身擦干拿走濕毛巾早產(chǎn)兒 1500g 32周 放置于塑料袋中 再放置在輻射床上 無須擦干 復(fù)蘇新生兒所用的輻射加熱器 新生兒窒息復(fù)蘇流程 但也要避免 醫(yī)源性高溫 以免引起呼吸抑制和腦損傷 報(bào)道 發(fā)熱的母親分娩的新生兒窒息 驚厥 腦癱的發(fā)生率均增高 動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)缺氧或缺血后的高溫可引起進(jìn)行性的腦損傷 新生兒窒息復(fù)蘇流程 新生兒窒息復(fù)蘇流程 幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)的問題 整個(gè)復(fù)蘇過程中需要注意的問題 心率小于100次 分 正壓通氣正壓通氣30秒鐘后心率小于60次 分 加胸外按壓正壓通氣 胸外按壓后心率小于60次 分 加用腎上腺素 新生兒窒息復(fù)蘇流程 評(píng)估指標(biāo)的問題 整個(gè)復(fù)蘇過程中需要注意的問題 在復(fù)蘇的過程中 需要?jiǎng)討B(tài)地觀察呼吸 心率和膚色 下一步的決定和措施要依靠這三項(xiàng)的評(píng)估結(jié)果 因此在每個(gè)操作30秒后都要評(píng)估 新生兒窒息復(fù)蘇流程 1 最初的快速評(píng)估 2 羊水胎糞污染時(shí)需要根據(jù)患兒有無 活力 來決定是否需要?dú)夤懿骞芪?3 先吸引口腔 再吸引鼻腔 4 不能過分或過深地吸引 5 刺激時(shí)間不宜過長 6 給氧 100 的氧氣中心性紫紺需要吸氧周圍性紫紺不需吸氧皮膚轉(zhuǎn)紅后應(yīng)逐漸停氧 自動(dòng)充氣式氣囊不能用于常壓給氧 初步復(fù)蘇 第一個(gè)30s 保溫 擺正體位 清理氣道 擦干 刺激 重新擺正體位 新生兒窒息復(fù)蘇流程 孩子出生后 需要立即查問以下幾個(gè)問題 羊水是否清亮 是否有呼吸或哭聲 肌張力是否好 是否足月 容易與有無 活力 的評(píng)估項(xiàng)目以及每個(gè)步驟后的評(píng)估項(xiàng)目混淆 新生兒窒息復(fù)蘇流程 羊水胎糞污染的處理 有胎糞嗎 新生兒有活力嗎 氣管插管吸引胎糞 繼續(xù)進(jìn)行初步復(fù)蘇的其他部分 清理口腔和鼻內(nèi)分泌物擦干全身 刺激 重新擺正體位 否 否 是 是 新生兒窒息復(fù)蘇流程 初步復(fù)蘇 胎糞吸引需要多長時(shí)間 1 吸引胎糞會(huì)將復(fù)蘇延遲幾秒鐘 但這是必須的2 連接胎糞吸引管 導(dǎo)管吸引的時(shí)間不要超過3 5秒3 如未發(fā)現(xiàn)胎糞 不需要重復(fù)操作 進(jìn)行復(fù)蘇4 如第一次吸引發(fā)現(xiàn)胎糞 檢查心率 如無明顯的心動(dòng)過緩 可再次插管吸引 如心率減慢 可不再重復(fù)吸引而給予正壓通氣 新生兒窒息復(fù)蘇流程 先是吸引口腔 然后是鼻子 吸引口腔和鼻子 m 在 n 之前 吸引順序 新生兒窒息復(fù)蘇流程 刺激新生兒呼吸的可行的方法 新生兒窒息復(fù)蘇流程 1 指征 1 心率小于100次 分 包括心率小于60次 分 呼吸暫停 喘息即為無效呼吸 應(yīng)視為等同于呼吸暫停 或常壓給氧無效 2 使用前要檢查整個(gè)系統(tǒng)運(yùn)作是否正常 連接100 氧源3 面罩 大小要合適 能蓋住孩子的下巴頦尖 面部和鼻子 但不能壓住眼睛 面罩邊緣要有軟墊 以很小的壓力就能獲得很好的密閉性 注意放置面罩的方法 正壓人工呼吸 第二個(gè)30s 新生兒窒息復(fù)蘇流程 不可將面罩用力壓在新生兒面部不可將手指或手置于新生兒眼部不要壓迫喉 氣管 面罩先放于頜下緣 再往上蓋沒鼻子 以左手拇指 食指和中指三指呈c形壓住面罩 環(huán)指固定面罩于下頜下緣 小指托住下頜往上抬 使得患兒呈 吸氣 位 新生兒窒息復(fù)蘇流程 正壓通氣 4 使用面罩氣囊時(shí)頻率為40 60次 分 壓和松的比例為1 2 5 評(píng)價(jià) 胸部起伏 心率增加 膚色轉(zhuǎn)紅潤 出現(xiàn)自主呼吸 6 胸廓無擴(kuò)張時(shí) 考慮 密封不良 氣道阻塞 壓力不足應(yīng)按下列步驟操作 1 重新放置面罩 并輕輕加壓以保證密閉 2 調(diào)整孩子頭部位置 3 檢查分泌物 吸盡口鼻 4 增大通氣壓力 5 適當(dāng)?shù)膰L試失敗后 可氣管插管 7 情況改善 心率穩(wěn)定于100次 分以上時(shí) 可降低通氣的頻率 逐步停止通氣 繼續(xù)給予常壓給氧 8 插胃管 如果估計(jì)要持續(xù)給予正壓通氣 則應(yīng)插胃管 新生兒窒息復(fù)蘇流程 1 指征 30秒鐘的有效通氣后 如心率小于60次 分 就應(yīng)該開始在正壓通氣的同時(shí)開始胸外按壓 2 與正壓通氣配合 三次按壓后進(jìn)行一次通氣 每分鐘有120個(gè)動(dòng)作 3 按下的時(shí)間短于放松的時(shí)間 放松時(shí)手指不能離開胸壁 易打亂節(jié)律和損傷皮膚 4 若不必做胸外按壓 就不必要給藥 5 若需要胸外按壓 就達(dá)到氣管插管的指征 胸外按壓 第三個(gè)30s 新生兒窒息復(fù)蘇流程 若需要胸外按壓 就達(dá)到氣管插管的指征 胸外按壓對胸廓有一種擠壓 會(huì)限制通氣 若不氣管插管 而只是面罩加壓給氧會(huì)使肺部的膨脹抵不過擠壓的力度 造成通氣不足 只有氣管插管后加壓產(chǎn)生的反作用才能克服擠壓作用而達(dá)到充分通氣的效果 需要胸外按壓者往往是重度窒息 更需盡早插管來迅速糾正缺氧 新生兒窒息復(fù)蘇流程 按壓胸骨下三分之一段閉開劍突 新生兒窒息復(fù)蘇流程 拇指法壓力必須用在胸骨上其余四指墊在背部起支撐作用 新生兒窒息復(fù)蘇流程 一至手的中指和食指或無名指的指尖按壓胸骨另一只手支撐背部 雙指法 新生兒窒息復(fù)蘇流程 按壓的深度應(yīng)為前后胸直徑1 3左右 新生兒窒息復(fù)蘇流程 胸外按壓 4 按壓期間應(yīng)確保 1 胸廓運(yùn)動(dòng)正常 2 100 濃度氧 3 按壓深度為胸廓前后徑的1 3 4 手指始終要接觸胸壁 5 按壓和通氣要配合默契 新生兒窒息復(fù)蘇流程 停止按壓 經(jīng)過30秒的按壓和通氣后 停下來測6秒鐘心率 新生兒窒息復(fù)蘇流程 1 指征 經(jīng)過30秒鐘有效的正壓通氣和胸外按壓后 心率仍小于60次 分 可考慮給予腎上腺素 2 應(yīng)在建立充分通氣后給予腎上腺素 3 經(jīng)過氣管給藥時(shí)要用較大的劑量 4 每隔3 5分鐘可重復(fù)注入相同劑量 用藥的目的 刺激心跳 增加組織灌流量 藥物治療 第四個(gè)30s 新生兒窒息復(fù)蘇流程 腎上腺素 推薦濃度 1 10000推薦途徑 靜脈 靜脈通路正在建立時(shí)考慮氣管導(dǎo)管途徑 推薦劑量 1 10000溶液0 1 0 3ml kg 氣管導(dǎo)管內(nèi)給藥0 3 1ml kg 推薦準(zhǔn)備 1 10000溶液1ml備于1ml注射器內(nèi) 氣管導(dǎo)管內(nèi)給藥需要3或5ml注射器 推薦給藥速率 快速 盡可能快 新生兒窒息復(fù)蘇流程 6 效果評(píng)價(jià) 在繼續(xù)正壓通氣和胸外按壓的同時(shí) 給予腎上腺素后 30秒內(nèi)心率應(yīng)增加到60次以上 若30秒后無改善 應(yīng)確保 1 胸廓運(yùn)動(dòng)良好 有雙肺呼吸音 2 胸外按壓的深度合適 3 胸外按壓和正壓通氣配合默契 4 氣管插管位置良好 5 重復(fù)使用腎上腺素 6 應(yīng)考慮有無低血容量和代謝性酸中毒可能 新生兒窒息復(fù)蘇流程 7 括容 存在潛在病因 產(chǎn)前出血 胎盤早剝 前置胎盤等 在進(jìn)行有效的復(fù)蘇努力過程中 患兒仍未出現(xiàn)好轉(zhuǎn) 或有失血的證據(jù) 膚色蒼白 脈搏微弱 心率持續(xù)快或慢 時(shí) 應(yīng)考慮括容治療 1 常用試劑為生理鹽水 10ml kg 次 2 括容時(shí)間一定要慢 5 10min以上 3 可重復(fù)使用 藥物使用 新生兒窒息復(fù)蘇流程 其他藥物 不強(qiáng)調(diào)應(yīng)用碳酸氫鈉和納絡(luò)酮 洛貝林等呼吸興奮劑弊多利少 不予使用 因在缺氧嚴(yán)重導(dǎo)致腦損傷時(shí)呼吸中樞反應(yīng)差 使用該藥物不能奏效 另外通過中樞興奮而使呼吸 心率增快 可使得氧耗量增加 反而加重缺氧 不使用高糖 高張葡萄糖在無氧酵解時(shí)產(chǎn)生的atp僅2克分子 供能作用極微 但是其無氧酵解時(shí)產(chǎn)生大量乳酸 是引起缺氧 腦神經(jīng)元壞死的主要原因 弊大于利 新生兒窒息復(fù)蘇流程 氣管插管 1 指征 1 羊水胎糞污染 且患兒沒有活力 2 經(jīng)過數(shù)分鐘氣囊面罩正壓通氣效果不佳 3 為了促進(jìn)胸外按壓和通氣的協(xié)調(diào)來最大限度提高通氣的效率 4 需要給予腎上腺素時(shí) 還有特殊指征 1 極度不成熟兒 2 使用肺表面活性物質(zhì) 3 懷疑有膈疝 2 在20秒鐘之內(nèi) 操作時(shí)要將常氧送到患兒的面部 3 要確定導(dǎo)管在氣管內(nèi)正確位置 新生兒窒息復(fù)蘇流程 氣管插管成功的指征 心率增加胸廓起伏有呼吸音導(dǎo)管內(nèi)有水蒸氣co2檢測陽性 新生兒窒息復(fù)蘇流程 插入深度體重 kg 到上唇cm 1 72839410 體重小于750g的嬰兒可能只需要插入6cm 端 唇距離測量法 新生兒窒息復(fù)蘇流程 3 確定管子在氣管內(nèi) 1 看見導(dǎo)管通過聲門 2 每次通氣時(shí)可見到胸廓起伏運(yùn)動(dòng) 3 雙肺呼吸音強(qiáng) 胃區(qū)聲音很小或無聲音 4 通氣時(shí)胃不擴(kuò)張 5 呼氣時(shí)導(dǎo)管內(nèi)可見蒸汽凝結(jié)在管壁上 6 co2檢測器可提供確切的證據(jù) 4 證實(shí)導(dǎo)管已插入正確的位置 正確的位置是管端位于氣管正中央 聲門與氣管隆突連線的中點(diǎn) 1 兩側(cè)呼吸音一致 2 端 唇距離合適 3 胸部x線確認(rèn) 5 插管時(shí)可能出現(xiàn)的問題 1 看不到聲門 插入太深或太淺 或偏向一側(cè) 舌頭抬得不夠高而不能看見聲門 2 插入食道而非氣道 胸廓運(yùn)動(dòng)不良 兩肺聽不到呼吸音 可聽見空氣入胃的聲音 可見胃擴(kuò)張 管內(nèi)無蒸汽 co2檢測顯示無co2呼出 對插管反應(yīng)差 心率 呼吸和膚色無改善 3 導(dǎo)管插得太深 僅右肺聽到呼吸音 或右肺呼吸音比左肺強(qiáng) 患兒膚色或心率無改善 氣管插管 新生兒窒息復(fù)蘇流程 特殊情況 幾乎所有窒息新生兒都會(huì)對適當(dāng)?shù)拇碳ず透纳坪粑拇胧┯蟹磻?yīng) 部分需要胸外按壓和藥物治療后才會(huì)好轉(zhuǎn) 少數(shù)窒息兒在復(fù)蘇初期有反應(yīng) 但后來仍然處于抑制狀態(tài) 并發(fā)癥 新生兒窒息復(fù)蘇流程 1 在正壓通氣使心率和膚色好轉(zhuǎn)達(dá)到正常 但仍有肌張力差且不能自主呼吸 2 如給予正壓通氣仍不能產(chǎn)生肺充分通氣 3 正壓通氣有效 但新生兒持續(xù)紫紺或心動(dòng)過緩 特殊情況 新生兒窒息復(fù)蘇流程 特殊情況 在正壓通氣使心率和膚色好轉(zhuǎn)達(dá)到正常 但仍有肌張力差且不能自主呼吸 1 腦損傷或神經(jīng)肌肉疾病 2 給母體注射的鎮(zhèn)靜藥物通過胎盤影響胎兒 干預(yù) 1 繼續(xù)進(jìn)行正壓通氣保證適當(dāng)?shù)难鹾?2 應(yīng)用納洛酮 新生兒窒息復(fù)蘇流程 鹽酸納洛酮 強(qiáng)調(diào)靜脈內(nèi)給藥 新生兒窒息復(fù)蘇流程 特殊情況 給予正壓通氣仍不能產(chǎn)生肺充分通氣 1 氣道機(jī)械性阻塞 胎糞或黏液阻塞 用大號(hào)吸引管在口鼻深處吸引氣道或氣管插管進(jìn)行吸引 后鼻孔閉鎖 插入人工口腔氣道或經(jīng)口氣管插管 咽部氣道畸形 robin綜合征 將新生兒俯臥位 經(jīng)鼻腔插入大號(hào)導(dǎo)管放在后咽深處 新生兒窒息復(fù)蘇流程 后鼻孔閉鎖 因后鼻孔閉鎖而使用的口腔氣道 新生兒窒息復(fù)蘇流程 特殊情況 給予正壓通氣仍不能產(chǎn)生肺充分通氣 2 肺功能損傷 氣胸 最易發(fā)生于經(jīng)過正壓通氣的新生兒 尤其是有胎糞污染或肺部畸形的 先天性膈疝 急性呼吸抑制和舟狀腹 面罩通氣可加重呼吸困難 肺發(fā)育不全極度不成熟先天性肺炎 新生兒窒息復(fù)蘇流程 特殊情況 正壓通氣有效 但新生兒持續(xù)紫紺或心動(dòng)過緩 通氣不足 確定胸廓運(yùn)動(dòng)良好 胸廓兩側(cè)呼吸音良好且強(qiáng)度一致 輸氧濃度為100 先天性心臟病 做x線或心臟b超確診 新生兒窒息復(fù)蘇流程 復(fù)蘇后管理 經(jīng)過復(fù)蘇后好轉(zhuǎn)的新生兒 正常的新生兒 可能發(fā)生多臟器損傷 新生兒窒息復(fù)蘇流程 1 肺動(dòng)脈高壓 避免發(fā)生復(fù)蘇后的低氧血癥 保持良好的氧合狀態(tài) 2 肺炎 靜脈使用抗生素 3 低血壓 嚴(yán)密監(jiān)測心率和血壓 可考慮擴(kuò)容或輸血 或應(yīng)用多巴胺等血管活性藥物來幫助增加心的輸出量和血