(優(yōu)質(zhì)課件)血漿置換

血漿置換 1 什么是血漿置換 血漿置換 也稱為治療性血漿置換 therpeuticplasmaexchange TPE 屬于血液凈化領(lǐng)域中非常重要的組成部分 2 定義 是一種用來清除血液中大分子物質(zhì)的血液凈化療法 其基本過程是將患者血液經(jīng)血泵引出 經(jīng)過血漿分離器 分離血漿和細(xì)胞成份 去除致病血漿或選擇性地去除血漿中的某些致病因子 然后將細(xì)胞成份 凈化后血漿及所需補(bǔ)充的置換液輸回體內(nèi) 3 血漿置換的原理 通過有效的分離 去除血液中病理血漿或選擇性去除血漿中的病理成分回輸細(xì)胞成分補(bǔ)充等量的血漿或血漿替代品 4 血液凈化清除物質(zhì)分子量范圍 清除方法 血液透析膜孔徑0 04 0 05um MW 1500D血液濾過膜孔徑0 10um MW5000D血液灌流血漿置換膜孔徑0 2 0 6um MW 6000 000D 5 選用的是貝朗 BRAUN L0 5血漿分離器 6 血漿置換包括單重血漿置換雙重血漿置換 doublefiltrationplasmapheresis 7 單重血漿置換 是利用離心或膜分離技術(shù)分離并丟棄體內(nèi)含有高濃度致病因子的血漿 同時補(bǔ)充同等體積的新鮮冰凍血漿和少量白蛋白溶液 8 單純血漿置換 9 10 雙重血漿置換 是使血漿分離器分離出來的血漿再通過膜孔徑更小的血漿成份分離器 將患者血漿中相對分子質(zhì)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于白蛋白的致病因子 如免疫球蛋白 免疫復(fù)合物 脂蛋白等丟棄 將含有大量白蛋白的血漿成份回輸至體內(nèi) 它可以利用不同孔徑的血漿成份分離器來控制血漿蛋白的除去范圍 11 DFPP能迅速清除患者血漿中的免疫復(fù)合物 抗體 抗原等致病因子 調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng) 清除封閉性抗體 恢復(fù)細(xì)胞免疫功能及網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞吞噬功能 使病情得到緩解 12 適應(yīng)證 風(fēng)濕免疫性疾病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 系統(tǒng)性硬化癥 抗磷脂抗體綜合征等 消化系統(tǒng)疾病重癥肝炎 嚴(yán)重肝衰竭 肝性腦病 血液系統(tǒng)疾病多發(fā)性骨髓瘤腎臟疾病抗腎小球基底膜病 急進(jìn)性腎小球腎炎 重癥狼瘡性腎炎等 器官移植器官移植前去除抗體 ABO血型不兼容移植 免疫高致敏受者移植等 器官移植后排斥反應(yīng) 自身免疫性皮膚疾病大皰性皮膚病 藥物中毒藥物過量 如洋地黃中毒等 多臟器衰竭等 13 禁忌證 無絕對禁忌證 相對禁忌證包括 對血漿 人血白蛋白 肝素等有嚴(yán)重過敏史 藥物難以糾正的全身循環(huán)衰竭 非穩(wěn)定期的心 腦梗死 顱內(nèi)出血或重度腦水腫伴有腦疝 存在精神障礙而不能很好配合治療者 14 操作流程 由于血漿置換存在不同的治療模式 并且不同的設(shè)備其操作程序也有所不同 應(yīng)根據(jù)不同的治療方法 按照機(jī)器及其所用的管路 血漿分離器或血漿成份分離器等耗材的相關(guān)說明書進(jìn)行 15 治療前評估 醫(yī)院資質(zhì)建議雙重血漿置換在三級甲等醫(yī)院的血液凈化中心進(jìn)行 常規(guī)檢查血常規(guī) 出凝血指標(biāo) 血清白蛋白 血清球蛋白 血電解質(zhì) 鈉 鉀 氯 鈣 磷 肝功能 腎功能及與原發(fā)病相關(guān)的指標(biāo)等 由有資質(zhì)的腎臟?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)綜合評估患者適應(yīng)證和禁忌證 確定是否應(yīng)進(jìn)行血漿置換及其治療模式 16 建立血管通路確定治療處方物品準(zhǔn)備及核對血漿置換治療并發(fā)癥處理制定血漿置換治療方案 17 建立血管通路參照血管通路章節(jié) 多為臨時血管通路 確定治療處方按醫(yī)囑執(zhí)行置換量 18 抗凝 治療前患者凝血狀態(tài)評估和抗凝藥物的選擇參照血液凈化的抗凝治療章節(jié) 19 抗凝方案 普通肝素一般首劑量0 5 1 0mg kg 追加劑量10 20mg h 預(yù)期結(jié)束前30分鐘停止追加 有助于增強(qiáng)抗凝效果 肝素劑量應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個體化調(diào)整 低分子肝素一般選擇60 80IU kg 推薦在治療前20 30分鐘靜脈注射 無需追加劑量 同樣肝素生理鹽水預(yù)沖有助于增強(qiáng)抗凝效果 方法同上 出血風(fēng)險高的患者 也可在監(jiān)測APTT下 給予阿加曲班 抗凝治療的監(jiān)測和并發(fā)癥處理參照血液凈化的抗凝治療章節(jié) 20 置換液的種類 晶體液 生理鹽水 葡萄糖生理鹽水 林格液 用于補(bǔ)充血漿中各種電解質(zhì)的丟失 晶體液的補(bǔ)充一般為丟失血漿的1 3 1 2 大約為500 1000m 21 血漿制品 新鮮血漿 新鮮冰凍血漿 純化的血漿蛋白 這些血漿制品含有大部分的凝血因子 白蛋白和免疫球蛋白 對于存在有凝血因子缺乏或其他因子缺乏的患者 可考慮使用 新鮮冰凍血漿含枸櫞酸鹽 治療過程中需補(bǔ)充鈣劑 22 人白蛋白溶液常用濃度為5 20 白蛋白中鉀 鈣 鎂濃度均較低 應(yīng)注意調(diào)整 以免引起低鉀和 或 低鈣血癥 尤其是應(yīng)用枸櫞酸鈉抗凝者 更應(yīng)注意避免低鈣血癥的發(fā)生 23 物品準(zhǔn)備及核對 準(zhǔn)備體外循環(huán)用的必須物品 血漿分離器 血液管路 地塞米松 腎上腺素等急救藥品和器材 穿刺針 中心靜脈導(dǎo)管 輸液器 生理鹽水 白蛋白或血漿 平衡液 5 10 葡萄糖注射液 5 碳酸氫鈉 肝素鈉注射液 5ml 20ml空針各一付 護(hù)理包 消毒用物 24 單重血漿置換流程 按照機(jī)器要求進(jìn)行管路連接 預(yù)沖管路及血漿分離器 根據(jù)病情設(shè)置血漿置換參數(shù) 設(shè)置各種報警參數(shù) 置換液的加溫血漿置換術(shù)中患者因輸入大量液體 如液體未經(jīng)加溫 輸入后易致畏寒 寒顫 25 血漿分離器的預(yù)沖 灌注和沖洗開始之前 檢查所有的管路是否連接緊密 按照所使用的說明書進(jìn)行灌注和預(yù)沖程序 生理鹽水1000ml 普通肝素40mg進(jìn)行預(yù)充 血流量100 150ml min 血流速不要超過250ml min 26 護(hù)理 血漿置換治療開始時 全血液速度宜慢 觀察2 5分鐘 無反應(yīng)后再以正常速度運(yùn)行 通常血漿分離器的血流速度為60 180ml min 27 密切觀察患者生命體征 包括每30分鐘測血壓 心率等 密切觀察機(jī)器運(yùn)行情況 包括全血流速 血漿流速 動脈壓 靜脈壓 跨膜壓變化等 置換達(dá)到目標(biāo)量后回血 觀察患者的生命體征 記錄病情變化及血漿置換治療參數(shù)和結(jié)果 28 29 30 并發(fā)癥及處理 1 過敏和變態(tài)反應(yīng)系大量輸入異體血漿所致 表現(xiàn)為皮疹 皮膚瘙癢 畏寒 高熱 嚴(yán)重者出現(xiàn)過敏性休克 可在血漿輸入前適量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防 2 出現(xiàn)上述癥狀時減慢或停止血泵 停止輸入可疑血漿或血漿成份 予以糖皮質(zhì)激素 抗組胺類藥物治療 出現(xiàn)過敏性休克的按休克處理 3 低血壓與置換液補(bǔ)充量不足 血管活性藥物清除或過敏反應(yīng)有關(guān) 31 4 根據(jù)不同的原因進(jìn)行相應(yīng)處理 考慮置換液補(bǔ)充量不足者 應(yīng)正確計算需要補(bǔ)充的血漿量 治療開始時 減慢放血速度 階梯式增加 逐漸至目標(biāo)流量 5 對于治療前已經(jīng)有嚴(yán)重低蛋白血癥患者 根據(jù)患者情況可酌情使用人血白蛋白 血漿 以提高血漿膠體滲透壓 增加有效血容量 6 考慮血管活性藥物清除所致者 必要時適量使用血管活性藥物 考慮過敏者按過敏處理 32 溶血查明原因 予以糾正 特別注意所輸注血漿的血型 停止輸注可疑血漿 應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血鉀 避免發(fā)生高血鉀等 33 重癥感染在大量使用白蛋白置換液進(jìn)行血漿置換時 導(dǎo)致體內(nèi)免疫球蛋白和補(bǔ)體成份缺乏 高危患者可適量補(bǔ)充