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工業(yè)企業(yè)職業(yè)衛(wèi)生基本情況調查表編號： （由調查單位填寫）一、一般情況單位名稱行政區(qū)碼法人代表聯(lián)系電話單位組織機構代碼單位地址郵政編碼建廠時間全年總產值（萬元）全年總利稅（萬元）企業(yè)規(guī)模特大型 大型一檔 大型二檔 中一型 中二型 小型 其它企 業(yè)注冊類型國有 集體 股份合作 聯(lián)營 有限責任公司 股份有限公司私營 港、澳、臺投資 中外合資 外商獨資 其它行業(yè)分類分類代碼職工總數(shù)女職工數(shù)生產工人總數(shù)生產女工數(shù)企業(yè)職業(yè)衛(wèi)生管理部門名稱部門專職人員（ ）人，兼職人員（ ）人聯(lián)系電話二、企業(yè)用工情況外地流動工人數(shù)（本縣以外）本地農民工人數(shù)正式合同工人數(shù)男女合計男女合計男女合計三、作業(yè)工人接觸職業(yè)病危害因素情況生產車間工種（崗位）所接觸職業(yè)病危害因素名稱工人數(shù)作業(yè)方式是 否 有衛(wèi)生工程防護設施總人數(shù)女工數(shù)四、主要產品產量，主要原料、輔料的消耗量，中間產品及副產品的產量序號物料名稱物料類別產量、消耗量（噸/年）備注五、職業(yè)病衛(wèi)生工程防護設施序號設施名稱及型號安裝地點（車間、崗位）臺（件）數(shù)運轉情況六、個人防護用品配置及發(fā)放情況車間工種（崗位）個人防護用品種類、名稱套（件）數(shù)使用情況七、企業(yè)已開展的職業(yè)衛(wèi)生工作內容1. 對從事有害作業(yè)工人進行過何種形式的職業(yè)性健康檢查？（可多選）上崗前檢查 在崗期間定期檢查 離崗時檢查 沒做過健康檢查2. 是否建立工人健康監(jiān)護檔案？ 是 否3. 是否對作業(yè)場所職業(yè)病危害因素進行定期檢測？是 否4. 對作業(yè)場所職業(yè)病危害因素實施監(jiān)測的單位是？委托疾病預防控制機構檢測 企業(yè)自己檢測 其它 5. 是否向衛(wèi)生監(jiān)督部門進行職業(yè)病危害項目申報？是 否6. 企業(yè)新、改、擴建項目是否進行過建設項目職業(yè)病危害預評價？是 否7. 新、改、擴建項目建成后是否進行建設項目職業(yè)病危害控制效果評價？是 否八、單位職工職業(yè)病患病情況姓名性別出生日期工 種總工齡接觸職業(yè)病危害因素工齡職業(yè)病病名診斷時間 九、生產工藝流程（請另附紙）生產工藝流程以流程圖的形式，配以適當?shù)奈淖置枋觯ㄓ梅娇驑嗣鞴に?、裝置和設施的名稱，用線條標明生產工藝全流程，用文字注明主要

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