門(mén)診頭痛病人病歷.doc

診斷： 抽血： 發(fā)作期/間歇期重醫(yī)附一院門(mén)診頭痛病人病歷姓名： 聯(lián)系電話： 性別：1.男 2.女；年齡： 歲 文化程度：1不識(shí)字；2略識(shí)字；3小學(xué)未畢業(yè)；4小學(xué)； 5初中；6高中或中專(zhuān)；7大專(zhuān)；8大學(xué)及以上；身高： cm； 體重： kg； 腰圍： cm； 胸圍： cm；BP： / mmHg； Glu： mmol/L； 臀部： cm；職業(yè)： ；屬于：1重度體力勞動(dòng)(如搬運(yùn))；2重度腦力勞動(dòng)(如研究員)；3輕度體力勞動(dòng)(如家務(wù))；4輕度腦力勞動(dòng)(如文員)；5退休；6失業(yè)；7零工長(zhǎng)期居住地: 1城市 2農(nóng)村 3郊區(qū)每月家庭總收入(元)1.15000婚姻狀況： 1.已婚； 2.未婚； 3.離異； 4.喪偶生活習(xí)慣: 你平常習(xí)慣用哪只手? 1.左手 2.右手；抽煙史:( 支/天, 年)；戒煙: 是 否；飲酒史:( 兩/天, 年)；戒酒: 是 否；每周進(jìn)行體育鍛煉(至少3O分鐘以上) 天: 1.無(wú) 2.1-2天 3.3-4天 4.5-7天每次運(yùn)動(dòng) 小時(shí)；每周運(yùn)動(dòng) 小時(shí)。既往病史:1.高血壓 年/月；2.糖尿病 年/月；3.高血脂 年/月；4.習(xí)慣性打鼾；5.外傷(受傷時(shí)有無(wú)昏迷: 有 無(wú))；6.鼻竇炎；7.腦梗塞；8.腦出血；9.蛛網(wǎng)膜下腔出血；10.多發(fā)性硬化；11.病毒性腦炎；12.腦靜脈竇血栓；13.冠心病；14.癲癇；15.哮喘；16.甲亢；17.甲減；18.頸椎??；婦科疾病:19乳腺疾病(乳腺增生、乳腺癌等)；20功能失調(diào)性子宮出血；21萎縮性陰道炎；22卵巢疾病(囊腫、腫瘤等)；23子宮疾病(子宮肌瘤、腺肌病、內(nèi)膜癌)；24內(nèi)異癥(子官切除是否,卵巢切除是否)；(注:有婦科病史且為原發(fā)性頭痛,請(qǐng)加填女性頭痛問(wèn)卷)是否有長(zhǎng)期服藥史?服用何種藥物? 年/月； 年/月過(guò)去一年因?yàn)轭^痛的就診次數(shù): 次因?yàn)轭^痛曾進(jìn)行過(guò)的檢查:頭顱CT( )次；頭顱MRI( )次；腦電圖( )次；腦血流圖TCD( )次； 頸椎X線片( )次；有無(wú)異常發(fā) 過(guò)去一年因?yàn)轭^痛您花費(fèi)了多少錢(qián)? 過(guò)去一年您就診過(guò)的醫(yī)院有哪些1.一級(jí)醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院；2.二級(jí)醫(yī)院；3.三級(jí)醫(yī)院您曾經(jīng)被診斷為:(可多選) 1.偏頭痛；2.緊張型頭痛；3.叢集性頭痛；4.血管性頭痛；5.腦血管痙攣；6.腦供血不足；7.其他診斷；8.未診斷第一次發(fā)生頭痛的年齡: 歲(病程 年/月/天),頭痛加重是 歲；發(fā)作天數(shù)(病程3個(gè)月)： 天第一次頭痛的原因可能為: 1無(wú) 2月經(jīng)初潮 3生小孩后 4更年期 5頭顱外傷 6煙,酒后7一次明顯的應(yīng)激事件(如外傷,重大家庭,社會(huì)事件)頭痛發(fā)作摸式: 1持續(xù)性 2陣發(fā)性 3持續(xù)性頭痛、陣發(fā)性加重頭痛部位：1.前額 2.頭頂 3.后枕 4.右側(cè)頸部 5.左側(cè)頸部 6.右側(cè)顳部 7.左側(cè)顳部 8.右側(cè)眼眶 9.左側(cè)眼眶 10.游走不固定 11.全頭部 12.固定于局部范圍 13.難以描述頭痛性質(zhì)： 1.跳痛 2.緊箍感 3.脹痛 4.爆裂樣痛 5.針刺樣 6.昏痛 7.牽扯樣痛 8.壓迫樣痛 9.鈍痛 10.戴帽痛 11.銳痛、鉆痛頭痛持續(xù)時(shí)間（未服藥）：A.最常見(jiàn)頭痛發(fā)作持續(xù) ；B.最嚴(yán)重時(shí)頭痛發(fā)作持續(xù) 5s； 5s1min； 110min； 1030min；30min1h；12h； 24h； 412h； 1224h； 2472h； 3天以上頭疼程度：A“最嚴(yán)重”時(shí)能達(dá)到幾分 ；B常見(jiàn)頭痛發(fā)作程度 ； -012345678910 不痛 輕度 中度 重度 最痛進(jìn)行體力活動(dòng)（如上、下樓梯，搖頭或走路）時(shí)，頭痛癥狀有何變化？1.加重； 2.不變； 3.好轉(zhuǎn)進(jìn)行腦力勞動(dòng)（如精力集中工作、思考問(wèn)題、閱讀）時(shí)，頭痛癥狀有何變化？1.加重； 2.不變； 3.好轉(zhuǎn)頭痛后睡眠，頭痛癥狀有何變化?1.加重； 2.不變； 3.好轉(zhuǎn)緩解頭痛的非藥物因素1.無(wú) 2.分散注意力或四處活動(dòng) 3.按摩 4.熱敷 5.冷敷 6.睡眠頭痛發(fā)生之前1小時(shí)內(nèi)是否出現(xiàn)以下癥狀，且持續(xù)5分鐘以上？1.眼前有閃光的東西； 2.部分視野有缺陷； 3.打哈欠；4.單側(cè)的手，腳或是臉有感覺(jué)異常； 5.失語(yǔ)等； 6.沒(méi)有任何癥狀頭痛開(kāi)始后有以下癥狀嗎？1.惡心感 2.嘔吐 3.對(duì)聲音感覺(jué)不適 4.對(duì)光線感覺(jué)不適 5.頭昏6.眼睛發(fā)紅、流淚或者額面部出汗 7.眩暈 8.視覺(jué)癥狀 9.耳鳴10.畏嗅（香水味、油漆味、煙味、汽油味、異味） 11.無(wú)頭痛發(fā)作期間規(guī)律：1.每天定時(shí)（時(shí)刻： ）；2.季節(jié)性（季節(jié)： ）； 3.周期性（周期： ）；4.無(wú)規(guī)律；最近一次發(fā)作在（什么時(shí)候？） 最近三個(gè)月中，平均每月有多少天頭痛？1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 12 13 14 15 16 17 18 19 2021 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1天/月偏頭痛樣發(fā)作天數(shù)1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 12 13 14 15 16 17 18 19 2021 22 23 24 25 26 27 28 29 30 15天/月病程： 年/月加重前頭痛頻率 ；程度 您認(rèn)為引起您的頭痛頻率增加可能的原因？1藥物多度服用 2家庭搬遷 3工作或?qū)W習(xí)壓力 4家庭矛盾 5婚姻關(guān)系破裂 6重大疾病 7親友過(guò)世 8其它嚴(yán)重的生活應(yīng)激事件 9無(wú) 10其它 頭痛時(shí)服用何種急性止痛藥物？（可多選）1頭痛粉 2散利痛 3感冒藥 4血塞通等擴(kuò)張血管中成藥 5天麻、羊角顆粒等中藥 6布洛芬，萘普生等 7曲馬多等嗎啡類(lèi)8曲普坦等 9無(wú) 用法： 近三個(gè)月，每月平均有多少天服用鎮(zhèn)痛藥物緩解您的頭痛？1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1天/月 服止痛藥方式：1前兆性預(yù)防性給藥 2痛時(shí)服藥 3預(yù)防性天天給藥服用復(fù)合止痛藥10天/月病程： 年/月；單純止痛藥15天病程： 年/月中藥服用時(shí)間： 近3個(gè)月鎮(zhèn)痛藥物效果：1無(wú)效 2一點(diǎn)點(diǎn)效果 3有效 4完全不痛 5效果逐漸變差藥物效果有無(wú)變化：1有效，但逐漸變差 2有效，無(wú)明顯變化 3無(wú)效有無(wú)預(yù)防性服用下列治療頭痛的藥物？（可多選）1無(wú) 2心得安等受體拮抗劑 3西比靈等鈣離子拮抗劑4阿米替林等抗抑郁藥 5德巴金等抗癲癇類(lèi) 6中成藥女性患者的頭痛與月經(jīng)有關(guān)嗎？無(wú)關(guān) -2 -1 1 2 3 4 5絕經(jīng)年齡 歲；絕經(jīng)后頭痛頻率、程度是否改變？1無(wú) 2有 頻率： ；程度： 第一次足月生產(chǎn)是 歲？生育前后頭痛頻率、程度是否改變？1 無(wú) 2 有： 平時(shí)是否使用以下避孕措施？1避孕藥（注明姚明，用法） 2官內(nèi)節(jié)育器（注明類(lèi)型、上環(huán)年齡） 3其它： 平時(shí)是否使用激素替代治療？ 1無(wú) 2雌激素 3孕激素 4糖皮質(zhì)激素 5其它（注：頭痛與月經(jīng)、生育相關(guān)，或者有口服避孕藥、接受激素治療，請(qǐng)加填女性頭痛問(wèn)卷）誘發(fā)因素：1季節(jié) 2天氣變化 3情緒變化 4睡眠障礙 5陽(yáng)光 6吹風(fēng) 7咖啡 8酒精 9氣味 10遇冷 11勞累 12噪音 13暑熱 14感冒 15無(wú)最近一月睡眠情況：1很好 2較好 3較差 4很差您的家人是否有頭痛？診斷： 1父 2母 3兄 4弟 5姐 6妹 7子 8女 9其它 10無(wú)家人中是否有腦血管病病史：1父 2母 3兄 4弟 5姐 6妹 7無(wú)頭痛由發(fā)作性轉(zhuǎn)變?yōu)槁缘臅r(shí)間：1.1年 2.1-2年 3.2-4年 4.4-6年 5.6-8年 6.8-10年 7.10年最近10年頭痛變化情況： 1.不變 2.加重 3.減輕檢查結(jié)果頁(yè)抽血：是 否； 最近一次發(fā)作時(shí)間： ； 服藥：是 否空腹血糖 mmol/L;餐后血糖 mmol/L血脂（mmol/L）：TCTGDHL-CLDL-CHSCRP(MRI、CT)編號(hào) ；檢查所見(jiàn)/結(jié)論： 頸椎X線片：編號(hào) ；檢查所見(jiàn)/結(jié)論： TCD：編號(hào) MCA-RMCA-LBASICA-RICA-LMaXPIEEG: ECG: EMG(肌電圖)： 其它檢查結(jié)果：診斷頁(yè)頭痛診斷：（注：如為原發(fā)性頭痛，請(qǐng)加填醫(yī)院焦慮抑郁量表等附頁(yè)）原發(fā)性：偏 頭 痛： 1.MO; 2.MA； 3.BTM； 4.CM； 5.PM；緊縮性頭痛：6.ETTH伴顱周壓痛； 7.ETTH不伴顱周壓痛8.CTTM伴顱周壓痛； 9.CTTH不伴顱周壓痛三叉自主神經(jīng)性頭痛：10.ECH； 11.CCH； 12.EPH； 13.CPH: 14.SUNCT15.HC；其 它： 16.原發(fā)性咳嗽頭痛； 17.原發(fā)性運(yùn)動(dòng)頭痛； 18.原發(fā)性性交頭痛； 19.原發(fā)性霹靂樣頭痛； 20.冷刺激頭痛； 21.外壓頭痛； 22.原發(fā)性針刺樣頭痛； 23.硬幣樣頭痛； 24.睡眠頭痛； 25.NDPH； 26.月經(jīng)相關(guān)性偏頭痛； 27.單純?cè)陆?jīng)性頭痛； 繼 發(fā)性： 28.MOH； 29.外傷性頭痛； 30.頸源性頭痛； 31蛛網(wǎng)膜下腔出血性頭痛； 32.腦靜脈竇血栓性頭痛； 33.高血壓頭痛； 34.枕神經(jīng)痛； 35.低顱壓性頭痛； 36高顱壓性頭痛； 37.三叉神經(jīng)痛； 38.神經(jīng)性頭痛； 39.感冒頭痛； 40.精神性頭痛； 41.甲低性頭痛； 42.心源性頭痛；其它原因頭痛：無(wú)法診斷：其它系統(tǒng)診斷： 43高血壓； 44.高血脂； 45.糖尿??； 46.糖耐量異常； 47.空腹血糖受損 48.頸椎??； 49.橋本性甲炎； 50.抑郁狀態(tài)； 51.焦慮狀態(tài)； 52.病毒性腦膜炎； 53.細(xì)菌性腦膜炎； 54.多發(fā)性硬化； 55.腦靜脈竇血栓； 56.腦梗； 57.冠心病； 58.高心??； 59.甲低； 60.甲亢； 61.植物神經(jīng)功能紊亂； 62.更年期綜合癥； 63.睡眠障礙。是否有頭痛類(lèi)型的轉(zhuǎn)變？1.無(wú) 2.TTH轉(zhuǎn)為偏頭痛 3.偏頭痛轉(zhuǎn)為T(mén)TH 4.其它轉(zhuǎn)為T(mén)TH 5.其它轉(zhuǎn)為偏頭痛醫(yī)囑頁(yè)急性用藥：NSAIDs(阿司匹林、萘普生、布洛芬、雙氯芬酸、對(duì)乙酰氨基酚、吲哚美辛、塞來(lái)昔布)；頭痛粉 散利痛 酚咖片 曲普坦 喜得鎮(zhèn)等麥角胺類(lèi) 曲馬多 阿片類(lèi) 抗癲癇（丙戊酸、卡馬西平） 波尼松 維拉帕米 鋰劑 尼莫地平 中成藥 預(yù)防用藥：氟桂利嗪 普尼洛爾 美托洛爾 氟西汀 阿米替林 丙戊酸 托吡酯 中成藥 萘普生 輔助用藥：都梁軟 頭痛寧 妙納 養(yǎng)血清 血塞通 腦心通 維生素（B1 B12） 善存 天麻、羊角顆粒等中藥 天舒膠囊 降糖藥：阿卡波糖 二甲雙胍 胰島素 降脂藥：氟伐他汀 辛伐他汀 阿托伐他汀 腸溶阿司匹