冠心病診治進展2019.ppt

冠心病診治進展 祝鵬遵義醫(yī)科大學第五附屬 珠海 醫(yī)院心血管內(nèi)科 心臟結(jié)構(gòu)就像一座房子 冠心病定義演變 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 冠心病 缺血性心臟病 Coronaryatheroscleroticheartdisease coronaryheartdisease ischemicheartdisease 冠心病定義演變 葛均波等 內(nèi)科學第9版 M 人民衛(wèi)生出版社 冠狀動脈性心臟病coronaryheartdisease CHD 冠心病定義演變 冠心病定義演變 穩(wěn)定性冠心病Stablecoronaryarterydissection SCAD 韓雅玲等 慢性穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南 K 中華心血管病雜志 2018 46 9 680 694 冠心病定義演變 冠狀動脈自發(fā)夾層Spontaneouscoronaryarterydissection SCAD Fourthuniversaldefinitionofmyocardialinfarction 2018 J EuropeanHeartJournal 2018 急性心肌梗死定義演變 Fourthuniversaldefinitionofmyocardialinfarction 2018 J EuropeanHeartJournal 2018 急性心肌梗死定義演變 心肌損傷標記物 急性冠狀動脈綜合征患者檢測心肌肌鈣蛋白的專家共識中華醫(yī)學雜志2017 高敏肌鈣蛋白 2012ESC ACCF AHA WHFExpertConsensusDocumentThirdUniversalDefinitionofMyocardialInfarction Fourthuniversaldefinitionofmyocardialinfarction 2018 J EuropeanHeartJournal 2018 急性心肌梗死 AcuteMyocardialInfaction AMI 心肌損傷標志物 cTn 變化超過參考值上限 99 1 缺血癥狀 典型癥狀是胸痛 不典型者表現(xiàn)為輕微疼痛甚至沒有或其他癥狀 2 心電圖見新的心肌缺血變化 新的ST段改變或左束支傳導阻滯 3 心電圖出現(xiàn)病理性Q波 4 影像學顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運動異常 5 血管造影或尸檢發(fā)現(xiàn)冠脈內(nèi)血栓 Fourthuniversaldefinitionofmyocardialinfarction 2018 J EuropeanHeartJournal 2018 1 1 5 PCI 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)CABG 冠脈旁路移植術(shù) 心血管內(nèi)科心臟外科 CAG 冠狀動脈造影術(shù) 急性心肌梗死 AcuteMyocardialInfaction AMI Fourthuniversaldefinitionofmyocardialinfarction 2018 J EuropeanHeartJournal 2018 急性心肌梗死 AcuteMyocardialInfaction AMI 冠心病診斷方法 缺血癥狀 心血管 呼吸 消化 神經(jīng) 全身 冠心病診斷方法 危險因素 年齡 性別 家族史 種族 腹型肥胖 高血壓 糖尿病 血脂異常 精神心理因素 吸煙 環(huán)境污染 Bo YiYang YumingGuo LidiaMorawska etc AmbientPM1airpollutionandcardiovasculardiseaseprevalence Insightsfromthe33CommunitiesChineseHealthStudy J EnvironmentInternational 2019 123 310 317 冠心病診斷方法 冠心病診斷方法 輔助檢查 冠心病診斷方法 輔助檢查 冠心病診斷方法 評估存活心肌方法 超聲心動圖靜息 負荷 心肌核素灌注掃描ECT 心臟磁共振CMRPET心肌存活 金標準 冠心病診斷方法 評估存活心肌方法 單光子發(fā)射斷層掃描SPECT正電子發(fā)射斷層掃描PET 超聲心動圖UCG 心肌核素灌注掃描ECT 心臟磁共振MRI 冠心病診斷方法 評估心肌缺血方法 冠心病診斷方法 冠狀動脈CTA 冠狀動脈MRA 冠心病診斷方法 冠狀動脈造影術(shù) CAG 形態(tài)學 金標準 血管內(nèi)超聲 IVUS 光學相干斷層掃描 OCT 冠心病診斷方法 輔助檢查 血流儲備分數(shù) FFR 功能學 金標準 TescheC CoronaryComputedTomographicAngiography DerivedFractionalFlowReserveforTherapeuticDecisionMaking J AmJCardiol 2017120 12 2121 2127 CT FFR DriessenRS etc ComparisonofCoronaryComputedTomographyAngiography FractionalFlowReserve andPerfusionImagingforIschemiaDiagnosis J JAmCollCardiol 2019 73 2 161 173 冠心病診斷方法 輔助檢查 實時定量血流分數(shù) QFR TiesD Computationalquantitativeflowratiotoassessfunctionalseverityofcoronaryarterystenosis J IntJCardiol 2018 271 36 41 VerardiR Networkmeta analysiscomparingiFRversusFFRversuscoronaryangiographytodrivecoronaryrevascularization J JIntervCardiol 2018 31 6 725 730 瞬時無波形比值 iFR 冠心病診斷方法 鑒別診斷 冠心病治療方法 戒煙限酒低鹽低脂飲食適當活動控制體重舒緩心情調(diào)整生活方式 抗血小板調(diào)脂控制血壓控制血糖利尿劑抑制心肌重強心利尿擴血管抗心律失常 PCICABG雜交旋磨激光起搏器CRT CRT DLVAD人工心臟 冠心病治療方法 生活方式干預 地中海飲食Mediterraneandiet 終止高血壓的飲食方法DietaryApproachestoStopHypertension EstruchR etc PrimaryPreventionofCardiovascularDiseasewithaMediterraneanDietSupplementedwithExtra VirginOliveOilorNuts J NEnglJMed 2018 378 25 e34 冠心病治療方法 冠心病二級預防 ASCVD一級預防 ArnettDK etal 2019ACC AHAGuidelineonthePrimaryPreventionofCardiovascularDisease AReportoftheAmericanCollegeofCardiology AmericanHeartAssociationTaskForceonClinicalPracticeGuidelines J JACC 2019 冠心病治療方法 雙聯(lián)抗血小板治療 冠心病治療方法 雙聯(lián)抗血小板治療 冠心病治療方法 雙聯(lián)抗血小板治療 急性冠狀動脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國專家建議 J 中華心血管病雜志 2018 4 46 255 266 年齡 75歲的ACS 阿司匹林 氯吡格雷 300mg負荷 75mg d維持 建議12個月 STEMI溶栓者 阿司匹林 負荷量300mg 100mg d維持 75歲者給予氯吡格雷300mg負荷劑量 75歲者不予負荷劑量 75mg d 持續(xù)治療至少12個月 STEMI溶栓患者不推薦使用替格瑞洛 但溶栓后行PCI的患者 可權(quán)衡風險 考慮在溶栓48h后使用替格瑞洛 冠心病治療方法 雙聯(lián)抗血小板治療 急性冠狀動脈綜合征特殊人群抗血小板治療中國專家建議 J 中華心血管病雜志 2018 4 46 255 266 高危消化道出血風險的ACS患者 包括老年人 服用華法林 糖皮質(zhì)激素或者NSAIDS等 服用PPI1 3個月既往有消化道出血史及抗血小板治療過程中發(fā)生消化道出血者 應聯(lián)合應用PPI3 6個月 DAPT期間發(fā)生消化道出血 明確出血原因并積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上 應權(quán)衡出血和缺血風險決定是否停用抗血小板治療及何時恢復抗血小板治療 輕度出血無需停用DAPT 如有明顯出血 血紅蛋白下降 3g或需要住院治療 但未引起血流動力學紊亂 可考慮首先停用阿司匹林 如出現(xiàn)危及生命的活動性出血 可停用所有抗血小板藥物 服用替格瑞洛發(fā)生消化道出血的患者 建議停用替格瑞洛 如輕 中度出血可考慮直接換用氯吡格雷 重度出血需停用P2Y12抑制劑治療者 在出血停止后換用氯吡格雷 冠心病治療方法 器械治療 冠心病治療方法 血運重建 PCI 球囊 支架 冠心病治療方法 切割 旋磨 抽吸 激光 血運重建 冠心病治療方法 藥物涂層球囊DrugCoatedBalloon AliRM etc TreatmentofCoronaryDrug ElutingStentRestenosisbyaSirolimus orPaclitaxel CoatedBalloon J JACCCardiovascInterv 2019 12 6 558 566 介入無植