骨科自體輸血應(yīng)用及護(hù)理研究進(jìn)展.doc

骨科自體輸血應(yīng)用及護(hù)理研究進(jìn)展MODERNNURSINGAugust2007,Vo1.13,No.22骨科自體輸血應(yīng)用及護(hù)理研究進(jìn)展劉逸文李繼平寧寧【關(guān)鍵詞】自體輸血;護(hù)理;進(jìn)展中圖分類號(hào):R473.6文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào):10099689(2007)222116O2骨科的手術(shù)如全髖(膝)關(guān)節(jié)置換術(shù),脊柱側(cè)彎矯形術(shù)等創(chuàng)傷大,出血多,術(shù)中術(shù)后常需要輸血.目前的輸血方式主要有異體輸血(allogoustransfusion)和自體輸血(preoperativeactiveblooddonation,PAD).異體輸血可引起許多不良反應(yīng)及并發(fā)癥,國外報(bào)道2的艾滋病與輸血有關(guān)I;譚復(fù)明和駱抗先等通過前瞻性研究報(bào)道國內(nèi)異體輸血后乙型和丙型肝炎的感染率分別是1.4和38.4;再加上目前血源緊張,術(shù)中丟失的自體血液沒有回收造成很大的浪費(fèi),因此現(xiàn)在臨床上更注意推薦采用自體輸血.自體輸血是指采集病人體內(nèi)血液或于手術(shù)中收集自體失血再回輸給病人的方法,主要有術(shù)前預(yù)存自體血回輸,稀釋式自身輸血以及回收式自身輸血3種3.早在1818年,就有將傷口流出的血液回輸?shù)挠涗?2O世紀(jì)3O年代血庫剛建立時(shí)就提出術(shù)前自體存儲(chǔ).西方國家自體輸血率在5O左右,一般認(rèn)為其不會(huì)發(fā)生不良反應(yīng)4.Woolson和Watt將自體輸血技術(shù)全面應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中,在155次手術(shù)中,92的病例只用自體血就完成了手術(shù),其余病人雖然輸注了異體血,但與對(duì)照組相比用量大大減少.本文將就骨科自體輸血的優(yōu)點(diǎn),禁忌癥,方式,輸血后的注意事項(xiàng)以及護(hù)理要點(diǎn)作一綜述.1自體輸血的優(yōu)點(diǎn)6-7不需要做血型鑒定和交叉配血試驗(yàn),不會(huì)產(chǎn)生免疫反應(yīng);減少血液傳染病的傳播,保護(hù)病人的安全;節(jié)約血液資源,緩解血液供需矛盾,減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);解決部分稀有血型的用血問題;挽救因宗教信仰而拒絕輸異體血液病人的生命;刺激骨髓,增強(qiáng)造血功能.2骨科自體輸血的禁忌證6,8-9急性炎癥和感染;造血系統(tǒng)疾病及凝血功能障礙,采血前Hb<110g/L,Hct-33%者;心腦血管及缺血性疾病;嚴(yán)重肝腎疾病(AIT>8OU/I,肌酐120/mol/I近1年進(jìn)行放化療或接受免疫抑制劑治療的病人;采血后可能誘發(fā)疾病發(fā)作或加重的病人.3骨科自體輸血的方式骨科自體輸血的方式主要有3種:術(shù)前預(yù)存自體血回輸,稀釋式自身輸血以及回收式自身輸血.3.1術(shù)前預(yù)存式自體輸血這種方式適用于骨科的擇期手術(shù)病人,常被稱為最安全的輸血法.中華人民共和國獻(xiàn)血法第15條也明確規(guī)定:國家提倡并指導(dǎo)擇期手術(shù)的病人自身儲(chǔ)血口.對(duì)于收集方法不同的研究者有不同的看法.作者單位:61004i成都,四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院護(hù)理系作者簡(jiǎn)介:劉逸文,女,1981年出生,碩士研究生在讀.研究方向:護(hù)理管理.?2l16?李玉函和劉劍平等_1】認(rèn)為成人一般400m/次,間隔時(shí)間不小于5d,最后1次采血需在術(shù)前3d完成.有學(xué)者認(rèn)為對(duì)年齡無限制,體重大于5Okg者,每次采血450ml左右,體重小于5Okg者,相應(yīng)的采血量減少.也可采用輪換式采血返還法,這種方式可以在一定時(shí)間內(nèi)獲得較多的自體血以滿足手術(shù)的需要.為了避免術(shù)前醫(yī)源性貧血,還可采用促紅細(xì)胞生成素(EP0)加強(qiáng)儲(chǔ)血,服用鐵劑等.由于國內(nèi)PDA開展得并不普及,所以這個(gè)方面的流行病學(xué)資料很少.在應(yīng)用PDA較多的歐美地區(qū)其統(tǒng)計(jì)資料表明PDA并發(fā)癥發(fā)生率在1.55.5,主要原因是將自體血誤輸成他人的所造成的并發(fā)癥和由于自體血在采血及保存過程中受到污染造成的并發(fā)癥,也有的是因?yàn)閷DA的應(yīng)用指征擴(kuò)大而造成低氧供和低血容量相關(guān)的并發(fā)癥.目前對(duì)其運(yùn)用比較有爭(zhēng)議的是術(shù)前由于PDA造成的術(shù)前貧血,有可能造成異體輸血概率的增加.3.2稀釋式自體輸血稀釋式自體輸血有急性等容量血液稀釋(acutenormovolaemichaemodilution,ANH)和急性高容量血液稀釋(acutehypervolaemichaemodilution,AHH)兩種.前者是指在麻醉誘導(dǎo)前或誘導(dǎo)后進(jìn)行采血,同時(shí)補(bǔ)充等效容量的晶體或膠體液.后者是指在麻醉后通過深麻醉使血管容量得到一定的擴(kuò)張,同時(shí)快速補(bǔ)充相當(dāng)于2O自身血容量的膠體液,使血液稀釋,減少出血時(shí)紅細(xì)胞的丟失量1.3.3回收式自體輸血回收式自體輸血大致有3種:傳統(tǒng)的術(shù)區(qū)血液回收技術(shù),曾廣泛用于脾破裂及宮外孕破裂手術(shù)的血液回收;術(shù)中術(shù)區(qū)血液回收洗滌術(shù),其回收的紅細(xì)胞壽命和異體血相當(dāng),大量輸注時(shí)要考慮補(bǔ)充凝血因子和血小板,對(duì)于惡性腫瘤術(shù)區(qū)的血液不主張回收;對(duì)于術(shù)后引流血液的回收,因?yàn)樵诠强剖中g(shù)后病人的引流血液中有脂肪,骨碎屑及細(xì)菌等,而目前國內(nèi)技術(shù)上不夠成熟,實(shí)施起來有一定的困難,故國內(nèi)接受程度不高.4骨科自體輸血的護(hù)理措施4.1術(shù)前護(hù)理措施4.1.1心理護(hù)理給病人講解自體輸血的優(yōu)點(diǎn),具體的操作實(shí)施方法.因?yàn)榇蟛糠植∪藢?duì)”放血”存在恐懼心理,由此產(chǎn)生焦慮.護(hù)士應(yīng)該耐心回答病人提出的問題,詳細(xì)地給與解釋,讓病人消除恐懼心理,以一個(gè)良好的心態(tài)接受手術(shù)4.1.2健康狀況評(píng)估采集預(yù)存血前告訴病人此種方式的益處和風(fēng)險(xiǎn),與病人簽訂知情同意書,并與醫(yī)生一同對(duì)病人術(shù)中預(yù)計(jì)出血量,需輸血量進(jìn)行估計(jì),制定貯血計(jì)劃表.對(duì)病人健康狀況進(jìn)行全面評(píng)估,如心電圖,B超,肝腎肺功等,仔細(xì)檢測(cè)病人的血型及RH類型,抗體篩查也應(yīng)當(dāng)實(shí)施.采血前測(cè)病人血壓,脈搏,并主動(dòng)與其交流,t肖除其緊張焦慮的情緒.覷,2.7年8月第13卷第22期4.1.3采集血液時(shí)的注意事項(xiàng)采集時(shí)嚴(yán)格無菌操作,采后血袋置4貯血專用冰箱中保存,給予病人3倍的膠體和晶體液補(bǔ)充血容量.采血時(shí)嚴(yán)密觀察病人有無面色蒼白,惡心,心慌等,一旦出現(xiàn),應(yīng)考慮是采血過快,應(yīng)減慢或停止采血,加快靜脈輸液.觀察病人的血?jiǎng)恿W(xué),血常規(guī)以及凝血功能的變化.合血,準(zhǔn)備異體血,防手術(shù)中出現(xiàn)意外或所儲(chǔ)自體血不能滿足手術(shù)的需要.4.2術(shù)中護(hù)理措施術(shù)中護(hù)理措施主要是針對(duì)稀釋式自體輸血以及回收式自體輸血而言.4.2.1生命體征及相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)稀釋式自體輸血是在麻醉后,手術(shù)開始前進(jìn)行.采血時(shí)要密切關(guān)注病人的生命體征,血氧飽和度,血細(xì)胞比積,尿量等指標(biāo),必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓.4.2.2回收式自體輸血采用回收式自體輸血的方式時(shí),在收集的過程中應(yīng)當(dāng)避免將沖洗傷口的消毒液誤吸人原血液中.調(diào)整適當(dāng)?shù)呢?fù)壓,防止紅細(xì)胞大量破壞所造成的溶血,將術(shù)中吸血較多的紗布用少量生理鹽水稀釋后回收_1.將回收血液經(jīng)過洗滌,過濾,凈化后回輸給病人,骨科手術(shù)中有許多骨渣.所以這個(gè)過程應(yīng)該特別注意.回收血液>3000ml時(shí),要遵醫(yī)囑同時(shí)輸入新鮮血漿或白蛋白以補(bǔ)充凝血因子和PIT,防止發(fā)生凝血障礙和膠體滲透壓降低”.回收血液在常溫下保留不能超過4h,低溫下保存也不能超過24h,故要求盡快回輸.4.2.3嚴(yán)格無菌操作及查對(duì)制度嚴(yán)格無菌操作,減少因血液污染而造成的菌血癥,減少術(shù)后感染的概率.護(hù)士在操作時(shí)動(dòng)作要輕柔,防止用手?jǐn)D壓血袋,以免破壞血液的有效成分_】.在回輸預(yù)存血時(shí)要注意查對(duì)制度,防止差錯(cuò)事故的發(fā)生.4.2.4保持靜脈輸液通暢為預(yù)防采血過多或回輸過程中發(fā)生溶血反應(yīng),輸液時(shí)應(yīng)選擇大的靜脈以及大型號(hào)的留置針,保證靜脈輸液的通暢.病人一旦出現(xiàn)面色蒼白,惡心,心慌,血壓下降等應(yīng)快速靜脈補(bǔ)液.4.2.5做好記錄記錄回輸自體血量以及各種不良反應(yīng),如發(fā)熱,血紅蛋白尿,異常的凝血功能等.4.3術(shù)后護(hù)理措施4.3.1密切觀察病人的生命體征及相關(guān)指標(biāo)特別是術(shù)后6小時(shí)內(nèi)的血壓,脈搏,呼吸,皮膚顏色等.監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué),血常規(guī)及凝血功能的變化,觀察回輸過程中皮下有無出血點(diǎn)及瘀斑.4.3.2回輸血后不良反應(yīng)的處理雖然自體輸血后的不良反應(yīng)報(bào)道較少,還是要引起護(hù)理人員的高度警覺.重視病人的主訴,出現(xiàn)異常情況要及時(shí)通知醫(yī)生,協(xié)助解決.病人出現(xiàn)寒戰(zhàn),高熱時(shí)遵醫(yī)囑予抗生素及地塞米松靜滴;出現(xiàn)頭暈,呼吸困難時(shí)可持續(xù)給予低流量吸氧州.4.3.3回輸時(shí)的特殊事項(xiàng)嚴(yán)禁將沒有回輸給病人,又沒有經(jīng)過相關(guān)檢測(cè)的預(yù)存血當(dāng)作異體血給其他人使用.4.3.4心理護(hù)理病人蘇醒后告訴其手術(shù)已經(jīng)順利完成,解答其提出的各種疑問,消除其恐懼的t2,理.自體輸血作為一種安全,經(jīng)濟(jì)的輸血方式正在為越來越多的醫(yī)療單位和病人所接受.骨科大手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)中出血多,術(shù)后引流血液也多,如不加以利用會(huì)造成很大的浪費(fèi).擇期手術(shù)的病人,像脊柱側(cè)彎,髖關(guān)節(jié)置換等多滿足自體輸血的要求,使用自體輸血可大大減少由于異體輸血所引起的并發(fā)癥,同時(shí)減少了病人開支,減輕了社會(huì)負(fù)擔(dān),值得在臨床上廣泛推廣.參考文獻(xiàn)13MillerPJ,OConnellJ,LeipoldA.eta1.Potentialliabilityfortransfusion-associatedAIDSJ.JAMA,1985(23):34193424E23譚復(fù)明,駱抗先,王志明,等.輸血后乙型和丙型肝炎病毒感染的前瞻性調(diào)查EJ3.中華肝臟病雜志.1997,5(1):4243.Es呂鵬.最新輸血技術(shù)學(xué)M.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:319.E43胡麗華,余忠清,莒奎杰.自體輸血在臨床上的應(yīng)用EJ3,臨床血液學(xué)雜志,1999,12(2):8586,EsWoolsonST,WattJM.UseofaulologousbloodintotalhipreplacementEJ,JBoneJtSurg,1991.(A):76.E6莊心良,曾因明,陳伯鑾,現(xiàn)代麻醉學(xué)M,3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:1734.E7張志成,呂春蘭,陶杰,等,預(yù)存式自體輸血在骨科手術(shù)中的應(yīng)用J.北京中醫(yī),2004,23(3):15,1155,E83GOandini,MFrahchini.MdeGironcoli,etal,PreoperativeantologousblooddonationbyelderlypatientsundergoingorthopaedicsurgeryJ1,VoxSanguinis.2001,(80):95100,E93徐學(xué)新,朱風(fēng)榮,韓海心.保存式輸血在骨科擇期手術(shù)中的應(yīng)用EJ3.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2006,9(11):1147,1o中華人民共和國獻(xiàn)血法s.北京:中華人民共和國衛(wèi)生部,1997,11李玉函,劉劍平,樊雷,等.預(yù)存自體輸血在外科手術(shù)中的應(yīng)用J.川北醫(yī)學(xué)院.2004.19(1):2526.123IraA.Shulman,MelanieOsby.StorageandtransfusionofinfectedautologousbloodorcomponentsJ.ArchPatholLabMed,2O05(8):981983.133SingbartlK,SchlcitrzcrW.SingbartlG.Hypervolemichemodilution:analicmalivet(】at-uteevelamichemodilutionamathematicalanalysisEJ.JSurgRFS,1999,86(2):206211.14安梅,李文華,程金山.185例臼體輸血在骨科手術(shù)中的應(yīng)用及臨床效果觀察J.實(shí)用醫(yī)技雜志,20011(17):17481749.15黃國盛,郭文豪,柯琳建.稀釋式自體輸】血在骨科擇期手術(shù)中的應(yīng)用J.中國輸血雜志,200_1.17(3):18O一181.16郭迎春.回收