川崎病病案分析PPT課件.ppt

病例討論 川崎病 女孩 5歲 咳嗽1周發(fā)熱5天嘔吐2天 1周前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽 咳痰 5天前出現(xiàn)發(fā)熱 T38 5 曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予頭孢唑肟 頭孢曲松鈉治療5天 體溫仍有波動(dòng) 2天前出現(xiàn)頻繁嘔吐既往有青霉素過敏史 查體 一般情況可 球結(jié)膜充血 口唇干燥 舌充血 乳頭突起 雙側(cè)扁桃體 可見白色分泌物 雙側(cè)頸部可觸及黃豆大小腫大的淋巴結(jié) 軀干可見點(diǎn)狀散在細(xì)小皮疹 壓之褪色 右側(cè)腹股溝部可見黃色膿皰疹 肛周發(fā)紅未見脫屑 輔助檢查 WBC 19 3 109 L N82 L13 4 Hb118g LPLT450 109 L 發(fā)熱第6天 ALB38 8g l GPT102u LCRP 107 8mg l支原體抗體 陽(yáng)性咽試子培養(yǎng) 超聲心動(dòng)圖 室壁瓣膜血流 各房室內(nèi)徑大小正常 左右冠脈內(nèi)徑2 1 2 32mm 診斷 皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征 川崎病 川崎病 診斷依據(jù) 川崎病 Kawasakidisease 又稱皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征 mucocutaneouslymphnodesyndrome 主要是以皮膚粘膜出疹 淋巴結(jié)腫大和多發(fā)性動(dòng)脈炎為特點(diǎn)的急性發(fā)熱性疾病1967年由川崎富首先報(bào)告 流行病學(xué) 川崎病主要發(fā)生于小兒 80 的川崎病患兒 4歲 3個(gè)月以下罕見發(fā)病 但已有26天的新生兒患川崎病的報(bào)道有一定的地域性 在日本 1982年及1986年曾有兩次大規(guī)模的流行 自1987年起每年發(fā)病人數(shù)大約是5500例 其男女比例是1 35 1 00 高發(fā)年齡為6 11月 發(fā)病季節(jié)為冬季至早春 美國(guó)及北歐國(guó)家研究顯示了相似的結(jié)果 高發(fā)年齡為18 24個(gè)月我國(guó)川崎病協(xié)作組從1983年以后對(duì)本病進(jìn)行了全國(guó)性的調(diào)查 1987 1992共有住院患兒399例男女比例為1 6 1 2歲以下占40 08 2 4歲為占36 72 4歲以上占20 20 冠脈病變發(fā)生率為12 43 死亡率為0 265 川崎病病因 本病病因尚未完全闡明 曾懷疑塵螨傳播的立克次體和瘡皰丙酸桿菌 葡萄球菌 鏈球菌支原體 逆轉(zhuǎn)錄病毒為其病因 但未被證實(shí) 日本研究發(fā)現(xiàn) 本病患者HLA BWzz頻率約比普通人群高2倍 而美國(guó)波士頓地區(qū)流行中 則HLA BW51檢出率增高 因此 遺傳易感性和感染可能是本病的病因 超抗原 T淋巴細(xì)胞 凋亡 IL 1 IL 6 TNF P53 B淋巴細(xì)胞多克隆活化 凋亡 自身抗體 血管內(nèi)皮細(xì)胞炎癥因子 粘附分子 ICAM 1 ELAM 1 MHCII 血管壁損害 發(fā)病機(jī)制 肢端硬性腫脹 肢端膜狀脫屑 皮膚多型紅斑 卡介苗接種處紅斑 亦可呈蕁麻疹樣皮疹 有瘙癢感 但無水皰或結(jié)痂 皮疹可以是多種形式 最常見的是非特異性彌散性斑丘疹樣皮疹 有時(shí)可見蕁麻疹樣皮疹 猩紅熱樣皮疹 紅皮癥 紅斑樣多形性皮疹 或少見的微小膿皰樣皮疹 大皰狀和水泡樣皮疹還未見報(bào)道 皮疹常常比較廣泛 可累及軀干和肢端 尤其在會(huì)陰周圍 可能早已發(fā)生脫屑 結(jié)合膜炎 草莓舌 口唇皸裂 頸淋巴結(jié)腫大 通常為單側(cè) 以頸前三角多見傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)要求 1個(gè)淋巴結(jié) 直徑 1 5cm反復(fù)影像檢查證實(shí)腫大的淋巴結(jié)為非化膿性的 淋巴結(jié)呈堅(jiān)實(shí)無波動(dòng) 表面皮膚無發(fā)紅 無觸痛或僅輕微觸痛 心包炎 心肌炎 心內(nèi)膜炎 心律失常冠狀動(dòng)脈損害 冠脈狹窄或冠脈瘤 少數(shù)可有心肌梗死 心臟表現(xiàn) 其他表現(xiàn) 1 急性期可有尿道炎 尿沉渣可見白細(xì)胞增多及輕度蛋白尿 2 膽囊積液多出現(xiàn)于亞急性期 可發(fā)生嚴(yán)重腹痛 腹脹及黃疸 在右上腹可摸到腫塊 腹部超聲檢查可以證實(shí) 大多自然痊愈 偶可并發(fā)麻痹性腸梗阻或腸道出血 3 關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛發(fā)生于急性期或亞急性期 大小關(guān)節(jié)均可受累 約見于20 病例 隨病情好轉(zhuǎn)而痊愈 其他表現(xiàn) 4 神經(jīng)系統(tǒng)改變急性期包括無菌性腦脊髓膜炎 面神經(jīng)麻痹 聽力喪失 急性腦病和高熱驚厥等 是由于血管炎引起 臨床多見 恢復(fù)較快 預(yù)后良好 其中無菌性腦脊髓膜炎最常見 發(fā)生率約25 多發(fā)生于病初2周內(nèi) 部分患兒顱壓增高 表現(xiàn)前囪隆起 少數(shù)患兒頸項(xiàng)強(qiáng)直 可有嗜睡 雙眼凝視 昏迷等意識(shí)障礙 腦脊液淋巴細(xì)胞輕度增多 糖 氯化物正常 蛋白絕大多數(shù)正常 臨床癥狀多在數(shù)日內(nèi)消失 面神經(jīng)麻痹多見于嚴(yán)重患者 常為外周性麻痹 可能是由于血管炎性反應(yīng)波及面神經(jīng) 或鄰近部位血管病變 如動(dòng)脈瘤形成 動(dòng)脈擴(kuò)張等 一過性壓迫面神經(jīng)所致 恢復(fù)期由于大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞引起的肢體癱瘓 則容易遺留后遺癥 較為少見 5 其他并發(fā)癥肺血管炎在X線胸片顯示肺紋一增多或有片狀陰影 偶有發(fā)生肺梗塞6 少見的表現(xiàn)包括睪丸腫脹 肺部結(jié)節(jié)和浸潤(rùn) 胸膜滲出和嗜血細(xì)胞綜合征 血液學(xué)檢查 WBC 中性粒細(xì)胞 核左移輕度貧血 2 3周時(shí)血小板 急性炎癥反應(yīng)指標(biāo) CRP ESR GPT升高 免疫學(xué)檢查 血清IgG IgA IgM IgE 心電圖 ST T改變 胸片 可呈間質(zhì)性改變 無特異性實(shí)驗(yàn)室檢查 急性期 可見心包積液 左室擴(kuò)大 二間瓣 主動(dòng)脈瓣或三間瓣返流冠狀動(dòng)脈病變 CAL 冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張 冠狀動(dòng)脈瘤及冠狀動(dòng)脈狹窄 超聲心動(dòng)圖 川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)臨床表現(xiàn) 持續(xù)發(fā)熱5日以上 下列5項(xiàng)中至少滿足4項(xiàng)或不足4項(xiàng)加冠狀動(dòng)脈改變 并排除其他疾病即可確診 雙側(cè)結(jié)合膜充血 多形性紅斑 口唇發(fā)紅 草莓樣舌 口腔及咽部粘膜彌漫性充血 急性期手掌與足底充血 硬結(jié)性水腫 恢復(fù)期指尖開始脫皮 急性非化膿性頸部淋巴腫大 國(guó)內(nèi)文獻(xiàn) 具備發(fā)熱5d或5d以上 僅有4條以下主要臨床表現(xiàn)者 如果二維超聲心動(dòng)圖或冠狀動(dòng)脈造影提示冠狀動(dòng)脈病變 可以診斷KD具備4或4條以上主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 在發(fā)病4d可以作出KD診斷 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院心內(nèi)科易豈建 病史 女孩 5歲 主訴 咳嗽1周 發(fā)熱5天嘔吐2天現(xiàn)病史 1周前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽 咳痰 5天前出現(xiàn)發(fā)熱最高體溫為38 5 曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予頭孢唑肟 頭孢曲松鈉治療5天 體溫仍有波動(dòng) 2天前出現(xiàn)頻繁嘔吐 既往有青霉素過敏史 查體 一般情況可 球結(jié)膜充血 口唇干燥 舌乳頭突起充血 雙側(cè)扁桃體 可見白色分泌物雙側(cè)頸部可觸及黃豆大小腫大的淋巴結(jié)軀干可見點(diǎn)狀散在細(xì)小皮疹 壓之褪色 右側(cè)腹股溝部可見黃色膿皰疹 肛周發(fā)紅未見脫屑 治療 5 人免疫球蛋白1 0g kg d 2天腸溶阿司匹林50mg kg d T I D潘生丁5mg kg d T I D阿奇霉素 ivgtt 3天 療效觀察 輸丙球后第一天T39 第二天T正常 發(fā)熱第9天球結(jié)膜充血緩解 肛周脫屑發(fā)熱第10天指趾端脫屑治療后第5天CRP10 9mg l WBC Hb127g LPLT623 109 L 病程第11天 T正常3天阿司匹林開始減量病程第14天CRP3 5mg l WBC PLT595 109 L GPT 鑒別診斷 本癥與幼年類風(fēng)濕病不同之處為 發(fā)熱期較短 皮疹較短暫 手足硬腫 掌跖潮紅 類風(fēng)濕因子陰性與滲出性多形紅斑不同之點(diǎn)為 眼 唇 無膿性分泌物及假膜形成 皮疹不包括水皰和結(jié)痂 與猩紅熱不同之點(diǎn) 皮疹在發(fā)病后第3天才開始 皮疹形態(tài)接近麻疹和多形紅斑 好發(fā)年齡是嬰幼兒及較小兒童時(shí)期 青霉素?zé)o療效 與出疹性病毒感染不同之處 唇潮紅 干裂 出血 呈楊梅舌 手足硬腫 常跖潮紅及后期出現(xiàn)指趾端膜狀脫皮 眼結(jié)膜無水腫或分泌物 白細(xì)胞總數(shù)及粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)均增高 伴核左移 血沉及C反應(yīng)蛋白均顯著增高 與系統(tǒng)性紅斑狼瘡不同之處為 皮疹在面部不顯著 白細(xì)胞總數(shù)及血小板一般升高 抗核抗體陰性 好發(fā)年齡是嬰幼兒及男孩多見 急性期治療 首選阿斯匹林 劑量 療程 因抗炎 抗血小板凝集作用而被廣泛用于治療川崎病 有關(guān)不同劑量在川崎病抗炎療效的差別及劑量與冠脈損傷CAL發(fā)生率關(guān)系的研究及爭(zhēng)議很多美國(guó)心臟學(xué)會(huì)推薦80 100mg kg d QID 但是亞裔人種對(duì)該藥有耐受性的差異 日本作者主張30mg kg d AkoglT認(rèn)為 在縮短川崎病急性期發(fā)熱時(shí)間上80 100mg kg d顯著優(yōu)于30mg kg d DurongpisitkulK等對(duì)1967 1983年382位作者關(guān)于川崎病與CAL關(guān)系的研究結(jié)果進(jìn)行meta分析 資料顯示在川崎病發(fā)病30天及60天 ASA大劑量80 100mg kg d治療組及小劑量組30mg kg d治療組的CAL的發(fā)生率無差異目前國(guó)內(nèi)推薦劑量為30 50mg kg d b tid RosenblumWD等研究ASA劑量與其抗血小板凝集功能的關(guān)系 結(jié)果顯示小劑量治療組血小板聚集功能明顯減低而大劑量治療組血小板聚集功能無改變 故認(rèn)為小劑量ASA有較強(qiáng)的抗血小板聚集作用 因而推薦30mgkg 1d1作為急性期的治療劑量 StephenR曾對(duì)一組77例川崎病患者進(jìn)行回顧性研究 77例患者分為并發(fā)CAL組A組 未并發(fā)CAL組B組 結(jié)果表明 發(fā)熱時(shí)間A組明顯長(zhǎng)于B組 開始治療時(shí)間A組明顯晚于B組 故認(rèn)為早期A組治療對(duì)川崎病的CAL有重要意義 但是多數(shù)作者研究結(jié)果認(rèn)為ASA治療組CAL發(fā)生率與未治療組相似為15 25 14 故認(rèn)為ASA并不能減少CAL發(fā)生率 總之 目前研究結(jié)果提示ASA并不能降低CAL發(fā)生率 中等至大劑量用藥使用持續(xù)時(shí)間 目前意見尚不統(tǒng)一 有專家認(rèn)為熱退后48 72h應(yīng)改為小劑量3 5mg kg d 另有專家認(rèn)為應(yīng)持續(xù)應(yīng)用14d再改為小劑量國(guó)內(nèi)推薦熱退后48 72h逐漸減量 2周內(nèi)減為小劑量3 5mg kg d 維持6 8周或至CAL恢復(fù) 丙種球蛋白IVIG 大劑量的丙種球蛋白為川崎病的治療帶來了生機(jī) 許多研究證實(shí)大劑量的丙種球蛋白對(duì)縮短川崎病發(fā)熱時(shí)間 降低CAL發(fā)生率有肯定療效 目前大劑量的丙種球蛋白加ASA治療已成為川崎病急性期治療的常規(guī) 但是IVIG的劑量尚有分歧 NewburgerW等16進(jìn)行的多中心 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 276例川崎病的患兒接受IVIG400mgkg 1d1 5天 273例接受單劑量為2gkg 兩組均接受ASA治療 結(jié)果單劑量2gkg縮短川崎病患兒急性期發(fā)熱時(shí)間 改善實(shí)驗(yàn)室炎性指標(biāo)如CRPa2抗胰蛋白酶等優(yōu)于400mgkg 1d1 且兩組副反應(yīng)發(fā)生率無差異 故推薦單劑量IVIG2gkg治療患兒急性期的川崎病 丙種球蛋白2g kg 單次使用加阿司匹林的標(biāo)準(zhǔn)用法 使冠狀動(dòng)脈瘤發(fā)生率由15 25 降至2 4 目前推薦丙種球蛋白的使用時(shí)機(jī)為發(fā)病后10d內(nèi) 女孩4歲 主訴 腹痛3天發(fā)熱3天 現(xiàn)病史 患兒于3天前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛 以臍周為主 嘔吐2次伴發(fā)熱T39 無咳嗽 在云大醫(yī)院給予頭孢硫脒及熱毒寧治療1天癥狀改善不明顯 昨日腹瀉黃色稀水樣便2次 為求進(jìn)一步明確診治雖來院就診 查體 急性病容精神差 口唇紅有皸裂 牙齦充血 舌質(zhì)紅舌乳頭較粗糙 右眼球結(jié)膜充血 咽部充血 卡痕及全身無皮疹 心肺腹未見異常 足趾端無硬腫 肛周未見脫屑潮紅 實(shí)驗(yàn)室檢查 F1 WBC15 4 N82 CRP30 5mg lF3 尿WBC2 F3 WBC18 56 109 L N95 2 CRP 200mg l GPT140u l AlB26g l TB64 1umol l DTB51 5umol l TTB12 6umol l 支原體抗體 陽(yáng)性F4 肛周脫屑F5 超聲心動(dòng)圖極少量心包積液 左冠狀動(dòng)脈顯示開口寬約2 7mm 右冠狀動(dòng)脈顯示內(nèi)徑約2 3mm 各瓣膜未見明顯異常心電圖 竇性心動(dòng)過速F6 WBC23 4 109 L N 92 3 L 6 6 PLT 231 109 L ESR76mm h CRP 200mg l 血培養(yǎng) 川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)熱口唇舌征結(jié)膜征肛周脫屑少量心包積液 不典型川崎病 是指臨床疑似川崎病 但不夠確診標(biāo)準(zhǔn)者 尤其是在早期診斷中 病人發(fā)熱天數(shù)不足5天 也少有明顯的頸部淋巴結(jié)腫大等 臨床中這類病人的比例在逐漸增高 有資料顯示典型與不典型川崎病的冠狀動(dòng)脈損害的發(fā)生率無明顯差異臺(tái)灣學(xué)者在對(duì)典型和不典型川崎病的隨訪過程中 發(fā)現(xiàn)兩者預(yù)后沒有差別 認(rèn)為兩者只是臨床表現(xiàn)不同 發(fā)病機(jī)制是相同的川崎病非特異性的臨床特點(diǎn)及不典型川崎病的臨床表現(xiàn)給川崎病的早期診斷和治療帶來一定的困難 延遲診斷和治療會(huì)增加冠狀動(dòng)脈瘤發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn) 因此臨床醫(yī)生對(duì)不典型川崎病應(yīng)提高警惕 必要時(shí)可以進(jìn)行診斷性治療 目前多項(xiàng)有關(guān)不完全性川崎病的研究表明 不完全川崎病的臨床特征雖比典型川崎病少 但其實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)卻與典型川崎病表現(xiàn)一致 目前國(guó)外已廣泛采用美國(guó)心臟病協(xié)會(huì) AHA 制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn) 把一些實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)作為參考標(biāo)準(zhǔn)C 反應(yīng)蛋白和血沉意義較大 大部分病例C 反應(yīng)蛋白 30mg L 血沉 40mm h 其他支持指標(biāo) 病程7d后血小板 450 109 L 血漿蛋白 30g L 血白細(xì)胞 15 109 L 谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高 尿白細(xì)胞 10 Hp 美國(guó)兒科學(xué)會(huì)及美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)2004年不完全性川崎病的診斷治療指南 發(fā)熱超過5d 且存在2 3項(xiàng)川崎病臨床特征者 1 如有皮膚脫屑 心臟超聲顯示冠狀動(dòng)脈改變 可確診不完全性川崎病 2 評(píng)價(jià)炎癥指標(biāo) 如果ESR超過40mm h 或CRP超過30mg L 應(yīng)該考慮不完全性川崎病 須觀察其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 血漿白蛋白 30g L 貧血 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高 病程7d后血小板 450 109 L 外周血白細(xì)胞 15 109 L及尿液白細(xì)胞 10 HP以上指標(biāo)若有 3項(xiàng)符合 可初步確診不完全性川崎病 若 3項(xiàng) 復(fù)查心超 可確診 根據(jù)國(guó)內(nèi)外臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié) 目前認(rèn)為以下指標(biāo)可作為不典型川崎病的診斷參考 1 卡介苗接種處再現(xiàn)紅斑 肛周脫屑 2 血小板計(jì)數(shù)顯著增多 3 C反應(yīng)蛋白 血沉明顯增加 4 超聲提示冠脈擴(kuò)張或動(dòng)脈壁輝度增強(qiáng) 5 心臟雜音 6 低蛋白血癥 低鈉血癥等 治療 不完全KD往往被延遲診斷 診斷明確時(shí)可能已不存在急性期的表現(xiàn) 如發(fā)熱等 對(duì)于這類患兒 如何治療 專家認(rèn)為 如果該患兒仍處于發(fā)病的12 14天之內(nèi) 無論是否發(fā)熱 只要仍有全身炎癥表現(xiàn)如結(jié)膜充血或存在實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)CRP升高和 或 ESR增快 則均應(yīng)給予大劑量丙種球蛋白及大劑量阿司匹林的正規(guī)治療 如果患兒發(fā)病已超過12 14天 且已不存在全身炎癥的表現(xiàn) 也不再發(fā)熱 對(duì)這些患兒則只須給予小劑量阿司匹林的抗凝治療 并且在確診時(shí)及以后的2月內(nèi)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查 隨訪冠狀動(dòng)脈的情況 以決定抗凝治療的療程FreemanAF ShulmanST IssuesinthediagnorsisofKawasakidisease J ProgPediatrCardiol 2004 19 123 128 IVIG不反應(yīng)者 KD診斷明確后予IVIG治療后36h 發(fā)熱不退 體溫 38 或退熱后2 7d再次出現(xiàn)發(fā)熱并伴至少1項(xiàng)的主要臨床表現(xiàn) 則判斷為IVIG不反應(yīng) IVIG非敏感型 IVIG耐藥型 難治性KD 預(yù)測(cè)IVIG不反應(yīng)和并發(fā)冠脈損害的高危因素 日本學(xué)者應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)多元回歸分析方法 初步建立了預(yù)測(cè)IVIG不反應(yīng)和并冠脈損害的高危評(píng)分指標(biāo) 1 Na 100IU l 2分 3 IVIG初始治療時(shí)間0 8 2分 5 CRP 100mg l 1分 6 年齡7分以上者 則判斷為 IVIG不反應(yīng)和并冠脈損害的高危人群 日本群馬大學(xué)近期的一項(xiàng)多中心研究結(jié)果顯示上述評(píng)分方法的敏感度86 特異度67 總積分值越高 IVIG不反應(yīng)和并冠脈損害的發(fā)生率也隨之增高 日本學(xué)者建議 再次應(yīng)用IVIG治療1G kg d發(fā)熱仍不退時(shí)可采用甲潑尼龍2mg kg d 分3次靜脈注射至熱退 CRP及血象恢復(fù)正常后改為潑尼松龍2mg kg d 5d 1mg kg d 5d 0 5mg kg d 5d停藥激