常見護理技術操作并發(fā)癥的預防和處理流程.doc

鼻飼法并發(fā)癥的預防與處理流程 一、腹瀉 【預防及處理】1鼻飼液配制過程中應防止污染，每日配制當日量，于4冰箱內(nèi)保存，食物及容器應每日煮沸滅菌后使用。2鼻飼液溫度以3840最為適宜。室溫較低時，有條件者可使熱加溫器或把輸注皮管壓在熱水袋下以保持適宜的溫度。3注意濃度、容量與滴速。濃度由低到高，容量由少到多，250-500ml/d，5-7d逐漸增加至全量，速度由一開始20 ml/h60ml/h，35日后增加到100 ml/h120ml/h，直到患者能耐受的營養(yǎng)需要量，盡量使用接近正常體液滲透克分子濃度 (3OOmmol/L)的溶液，對于較高滲透克分子濃度的溶液，可采用逐步適應的方法，配合加入抗痙攣和收斂的藥物控制腹瀉。 4.伴同藥物的應用：某些藥物如含鎂的抗酸劑、電解質(zhì)等可致腸痙攣和滲透性腹瀉，須稀釋后再用，胃排空延遲者可加用胃動力藥。 5認真評估病人的飲食習慣，對飲用牛奶、豆?jié){等易致腹瀉，原來胃腸功能差或從未飲過牛奶的患者要慎用含牛奶、豆?jié){的鼻飼液。6菌群失調(diào)患者，可口服乳酸菌制劑；有腸道真菌感染者，給予抗真菌藥物。嚴重腹瀉無法控制時可暫停喂食。7腹瀉頻繁者，要保持肛周皮膚清潔干操，可用溫水輕拭后涂氧化鋅或鞣酸軟膏，預防皮膚并發(fā)癥的發(fā)生。二、誤吸【預防及處理】1選用合適的體位 ，伴有意識障礙、胃排空遲緩、經(jīng)鼻胃管、或胃造瘺管輸注營養(yǎng)液者應采取半臥位（床頭抬高30- 45）。2昏迷患者或重危病人翻身應在管飼前進行，以免胃因受機械性刺激而引起反流；呼吸道受損氣管切開病人，每次注入量不宜太多，防止嘔吐引起吸入性肺炎。吸痰時，禁止注入。 3.選用管徑適合的胃管，注意鼻飼液輸入的容量、速度、濃度應分別逐步增加，可采用輸液泵控制勻速輸入。4及時檢查與調(diào)整喂養(yǎng)管管端位置。 5.經(jīng)常檢查胃殘留量，每次輸注前或期間，應每隔4小時抽吸并估計胃內(nèi)殘留量，必要時加用胃動力藥。6喂養(yǎng)時輔以胃腸動力藥 (嗎丁啉、胃復安)可解決胃痙攣、反流等問題，一般在喂養(yǎng)前半小時由鼻飼管內(nèi)注入。7誤吸發(fā)生后，立即停止管飼，取頭低右側臥位，吸除氣道內(nèi)吸入物，氣管切開者可經(jīng)氣管套管內(nèi)吸引，然后胃管接負壓瓶。有肺部感染跡象者及時應用抗生素。三、惡心嘔吐 【預防及處理】 1.可減慢輸注速度，液量以遞增方法輸注，一般為500ml,逐步過渡到常量2000ml,分4-6次平均輸注，每次持續(xù)30-60分鐘，最好采用輸液泵24小時均勻輸入法。 2.溶液溫度保持在40C左右，可減少對胃腸的刺激。 3.顱腦損傷病人鼻飼時，注意區(qū)別因顱內(nèi)壓增高引起的惡心嘔吐，可及時給予脫水劑，以緩解癥狀。四、鼻、咽、食道黏膜損傷和出血【預防及處理】 1向患者做好解釋說明，取得患者的充分合作，置管動作要輕柔。2.熟練操作規(guī)程，選擇適宜的鼻飼管，注意食管解剖生理特點，插管動作輕柔，以免損傷鼻、咽、食管黏膜。 3長期鼻飼者，每日進行口腔護理并在鼻前庭沿胃管向鼻孔內(nèi)滴入少量液體石蠟，防止鼻黏膜干燥引發(fā)糜爛出血等。4鼻腔黏膜損傷引起的出血時，可用冰鹽水和鹽酸去甲腎上腺素浸濕的紗條填塞止血；咽部黏膜損傷可用地塞米松5mg、慶大霉素8-16萬U,加入5ml生理鹽水霧化吸入， 以減輕黏膜充血水腫；食道黏膜損傷出血可給予制酸、保護黏膜藥物等。五、喂養(yǎng)管移位、脫出、喂養(yǎng)管周圍瘺或皮膚感染 1.如置鼻胃管時，應將其妥善固定于面頰部。 2.作胃或空腸造瘺時，縫線將之固定于腹壁。 3.在喂養(yǎng)管進入鼻腔或腹壁處做好標記，每4小時檢查一次，以識別喂養(yǎng)管有無移位。 4.若病人突然出現(xiàn)腹痛胃或空腸瘺管周圍有類似鼻飼液滲出、或腹腔引流管引流出類似鼻飼液的液體，應立即停輸鼻飼液，盡可能清除或引流滲漏的鼻飼液外，應用抗生素以避免繼發(fā)性感染。 5.竇道形成后可詢原路重新置管。 6.發(fā)生喂養(yǎng)管周圍瘺時要做好皮膚護理，局部涂氧化鋅軟膏，必要時給予抗生素 皮內(nèi)注射法并發(fā)癥的預防與處理流程 一、疼痛【預防及處理】1注重心理護理，向患者說明注射的目的，取得患者配合。2原則上選用無菌生理鹽水作為溶媒對藥物進行溶解。準確配制藥液，避免藥液濃度過高對機體的刺激。3可選用神經(jīng)末梢分布較少的部位進行注射。如選取前臂掌側中段做皮試，不僅疼痛輕微，更具有敏感性。4熟練掌握注射技術，準確注入藥量(通常是0.1ml)。5選用口徑較小、鋒利無倒鉤的針頭進行注射。7注射在皮膚消毒劑干燥后進行。二、局部組織反應 【預防及處理】1避免使用對組織刺激性較強的藥物。2正確配制藥液，推注藥液劑量準確，避免因劑量過大而增加局部組織反應。3嚴格執(zhí)行無菌操作。4讓患者了解皮內(nèi)注射的目的，不可隨意搔抓或揉按局部皮丘，如有異常不適可隨時告知醫(yī)護人員。5詳細詢問藥物過敏史，避免使用可引發(fā)機體過敏反應的藥物。6對已發(fā)生局部組織反應者，進行對癥處理，預防感染。出現(xiàn)局部皮膚瘙癢者，告誡患者勿抓、撓，用2.5%碘伏溶液外涂；局部皮膚有水皰者，先用2.5%碘伏溶液消毒，再用無菌注射器將水皰內(nèi)液體抽出；注射部位出現(xiàn)潰爛、破損，則進行外科換藥處理。三、虛脫【預防及處理】1注射前應向患者做好解釋工作，并且態(tài)度熱情，有耐心，使患者消除緊張心理，從而配合治療；詢問患者飲食情況，避免在饑餓狀態(tài)下進行治療。2選擇合適的注射部位，避免在硬結、疤痕等部位注射，并且根據(jù)注射藥物的濃度、劑量，選擇合適的注射器，做到二快一慢。3對以往有暈針史及體質(zhì)衰弱、饑餓、情緒緊張的患者，注射時宜采用臥位。4注射過程中隨時觀察患者情況。如有不適，立即停止注射；及時做出正確判斷，區(qū)別是藥物過敏還是虛脫。如患者發(fā)生虛脫現(xiàn)象，護理人員首先要鎮(zhèn)靜，給患者及家屬以安全感；將患者取平臥位，保暖，針刺人中、合谷等穴位，必要時靜推50%葡萄糖等措施，癥狀可逐漸緩解。四、過敏性休克【預防及處理】1皮內(nèi)注射前必須仔細詢問患者有無藥物過敏史，如有過敏史者則停止該項試驗。有其他藥物過敏史或變態(tài)反應疾病史者應慎用。2皮試觀察期間，囑患者不可隨意離開。注意觀察患者有無異常不適反應，正確判斷皮試結果，若為陽性結果則不可使用 (破傷風抗毒素除外，可采用脫敏注射)。3注射盤內(nèi)備有0.1%鹽酸腎上腺素、地塞米松注射液等急救藥品，另備氧氣、吸痰器等。4.一旦發(fā)生過敏性休克，立即組織搶救： 立即停藥，使患者平臥，通知醫(yī)生。 立即皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素1ml，小兒劑量酌減。癥狀如不緩解，可每隔半小時皮下或靜脈注射鹽酸腎上腺素0.5 ml，直至脫離危險期。 給予氧氣吸入，改善缺氧癥狀。呼吸受抑制時，立即進行口對口人工呼吸，并肌內(nèi)注射尼可剎米、洛貝林等呼吸興奮劑。有條件者可插入氣管導管，喉頭水腫引起窒息時，應盡快施行氣管切開。 根據(jù)醫(yī)囑靜脈注射地塞米松5mg 10mg或氫化可的松200mg加入5%10%葡萄糖溶液500 ml內(nèi)靜脈滴注；應用抗組織胺類藥物，如肌內(nèi)注射鹽酸異丙嗪25mg50mg。 靜脈滴注低分子右旋糖酐擴充血容量。如血壓仍不回升，可按醫(yī)囑加入多巴胺或去甲腎上腺素靜脈滴注。如為鏈霉素引起的過敏性休克，可同時應用鈣劑，以10%葡萄糖酸鈣或稀釋一倍的5%氯化鈣溶液靜脈推注，使鏈霉素與鈣離子結合，從而減輕或消除鏈霉素的毒性癥狀。若心跳驟停，則立即進行復蘇搶救。如施行體外心臟按壓，氣管內(nèi)插管或人工呼吸等。 密切觀察病情，記錄患者呼吸、脈搏、血壓、神志和尿量等變化；不斷評價治療與護理的效果，為進一步處置提供依據(jù)。 五、疾病傳播【預防及處理】1嚴格執(zhí)行一人一針一管。操作過程中，嚴格遵循無菌技術操作原則及消毒隔離原則。2使用活疫苗時，防止污染環(huán)境。用過的注射器、針頭及用剩的疫苗要及時焚燒。3操作者為一個患者完成注射后，需作手消毒后方可為下一個患者進行注射治療。4對已出現(xiàn)疾病傳播者，報告醫(yī)生，對癥治療。如有感染者，及時隔離治療。 皮下注射法并發(fā)癥的預防與處理流程。一、出血【預防及處理】1正確選擇注射部位，避免刺傷血管。2注射完畢后，局部按壓。按壓部位要準確、時間要充分，尤其對凝血機制障礙者，適當延長按壓時間510分鐘。3如針頭刺破血管，立即拔針，按壓注射部位。更換注射部位重新注射。4拔針后針口少量出血者，予以重新按壓注射部位，形成皮下血腫者，可根據(jù)血腫的大小采取相應的處理措施。皮下小血腫早期采用冷敷促進血液凝固，48h后應用熱敷促進淤血的吸收和消散。皮下較大血腫早期可采取消毒后無菌注射器穿刺抽出血液，再加壓包扎。血液凝固后，可行手術切開取出血凝塊。二、硬結形成【預防及處理】1操作前，選用銳利針頭，選擇注射點要盡量分散，輪流使用，避免在同一處多次反復注射，避免在瘢痕、炎癥、皮膚破損處部位注射。 2注射時，正確掌握進針角度、注射深度，針頭斜面向上與皮膚呈3040角，快速刺入皮下，深度為針梗的1/22/3。3注射藥量不宜過多，少于2 ml為宜。推藥時，速度要緩慢，用力要均勻，以減少對局部的刺激。4注射后及時給予局部按揉，以促進局部血液循環(huán)，加速藥物吸收，防止硬結形成 (但胰島素注射后勿熱敷、按摩，以免加速藥物吸收，胰島素藥效提早產(chǎn)生)。5嚴格執(zhí)行無菌技術操作，防止微粒污染。嚴格皮膚消毒，防止注射部位感染。如皮膚較臟者，先用清水清洗干凈，再消毒。若皮脂污垢堆積，可先用75%乙醇擦凈后再消毒。6已形成硬結者，可選用以下方法外敷： 用傷濕止痛膏外貼硬結處 (孕婦忌用)。 用50%硫酸鎂濕熱敷。 將云南白藥用食醋調(diào)成糊狀涂于局部。 取新鮮馬鈴薯切片浸入山莨菪堿注射液后外敷硬結處。 肌內(nèi)注射法并發(fā)癥的預防與處理流程 一、疼痛【預防及處理】 1、選擇無鉤、無彎曲的銳利針頭。 2正確選擇注射部位，避免在硬結、疤痕等部位注射，協(xié)助患者取舒適體位，消除緊張情緒。3采用正確的注射深度，進針深度約為針頭長度的2/3，在上臂三角肌注射時，應盡量提起肌肉組織后進針。 4、靈活運用無痛注射技術，做到二快一慢，。5、注重心理護理，向病人說明注射目的，取得病人配合。二、神經(jīng)性損傷【預防及處理】1正確選擇注射部位。選擇神經(jīng)、血管較少，肌肉豐富的部位一般選擇臀大肌、臀小肌、股外側肌、上臂三角肌。消瘦者 可直接選擇有肌肉部位或減少針頭刺入皮膚的角度進行注射。為兒童注射時，除要求進針點準確外，還應注意進針的深度和方向。 2、正確掌握注射技術。3注射藥物應盡量選用刺激性小、等滲、pH值接近中性的藥物4注意進針時有無疼痛、神經(jīng)支配區(qū)麻木或放射痛，如有這些癥狀，立即改變進針方向或停止注射。5.對中度以下不完全神經(jīng)損傷可行理療、熱敷，促進藥物吸收，同時使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，將有助于神經(jīng)功能的恢復。對中度以上神經(jīng)損傷，則盡早手術探查，做神經(jīng)松解術。三、局部或全身感染【預防及處理】 嚴格執(zhí)行無菌技術操作，防止微粒污染，皮膚嚴格消毒 。局部感染處理同皮下注射法，出現(xiàn)全身感染者，根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏試驗選用抗生素。 靜脈注射法并發(fā)癥的預防與處理流程 一、藥液外滲性損傷【預防及處理】1在光線充足的環(huán)境下，認真選擇有彈性的血管進行穿刺。2選擇合適的針頭。3在針頭穿入血管后繼續(xù)往前推進0.5cm，確保針頭在血管內(nèi)。妥善固定針頭。避免在關節(jié)活動處穿刺。4注射時認真觀察，盡早發(fā)現(xiàn)以采取措施，及時處理；杜絕外滲性損傷，特別是壞死性損傷的發(fā)生。5推注藥液不宜過快。一旦發(fā)現(xiàn)推藥阻力增加，應檢查穿刺局部有無腫脹，如發(fā)生藥液外滲，應中止注射，拔針后局部按壓。另選血管穿刺。6根據(jù)滲出藥液的性質(zhì)，分別進行處理：化療藥或對局部有刺激的藥物，宜進行局部封閉治療，給予冷敷或者熱敷、理療，防止皮下組織壞死及靜脈炎發(fā)生。血管收縮藥外滲，可采用腎上腺素能拮抗劑酚妥拉明5mg10mg溶于20ml生理鹽水中作局部浸潤，以擴張血管；更換輸液部位，同時給局部溫熱敷。高滲藥液外滲，應立即停止在該部位輸液，并用0.25%普魯卡因5ml20ml溶解透明質(zhì)酸酶50 u 250u，注射于滲液局部周圍，因透明質(zhì)酸酶有促進藥物擴散、稀釋和吸收作用。藥物外滲超過24h多不能恢復，局部皮膚由蒼白轉為暗紅。對已產(chǎn)生的局部缺血，不能使用熱敷，因局部熱敷溫度增高，代謝加速，耗氧增加，加速壞死。二、血腫【預防及處理】1適用型號合適、無鉤、無彎曲的銳利針頭。2提高穿刺技術，避免盲目穿刺。3進行操作時動作要輕、穩(wěn)、準，把握好進針角度，提高一次性穿刺的成功率。4要重視拔針后對血管的按壓。拔針后用干棉簽或滅菌膠貼覆蓋穿刺點，用拇指按壓，因按壓面積大，不會因部位不對或移位引起血腫。一般按壓時間為3 5min，對新生兒、血液病、有出血傾向者按壓時間延長，以不出現(xiàn)青紫為宜。 5、注射后禁止按揉注射部位。以免加重注射部位血管壁損傷、延長止血時間而導致內(nèi)出血。6若已有血液淤積皮下，早期予以冷敷，以減少出血。24h后局部給予50%硫酸鎂濕熱敷，每日2次，每次3Omin，以加速血腫的吸收。7若血腫過大難以吸收，可常規(guī)消毒后，用注射器抽吸不凝血液或切開取血塊。三、靜脈炎【預防及處理】 1、嚴格執(zhí)行無菌技術操作，以避免感染、減少對血管壁的刺激為原則。2. 對血管有刺激性的藥物，應充分稀釋后應用，并防止藥液溢出血管外。 3.要有計劃地更換注射部位，保護靜脈，延長其使用時間。 4、觀察穿刺部位有無紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)。一旦發(fā)生靜脈炎，應立即停止在此處靜脈注射、輸液，將患肢抬高、制動；局部用50%硫酸鎂濕熱敷，每日2次，每次3Omin；或用超短波理療，每日一次，每次152Omin；中藥局部外敷，可清熱、除濕、疏通氣血、止痛、消腫，使用后患者感到清涼、舒適的作用。5、合并全身感染癥狀，根據(jù)醫(yī)囑給予抗生素治療。四、過敏反應【預防及處理】1注射前詢問患者的藥物過敏史。應向患者及家屬詳細講解此次用藥的目的、藥物作用、備好急救藥物 (0.1%鹽酸腎上腺素注射液、地塞米松注射液)、吸氧裝置等。2藥物配制和注射過程中，要嚴格按規(guī)定操作，首次靜脈注射時應放慢速度，對過敏體質(zhì)者加倍小心，同時密切觀察患者意識表情、皮膚色澤、溫度、血壓、呼吸，觸摸周圍動脈搏動，詢問患者有無寒顫、皮膚瘙癢、心悸、胸悶、關節(jié)疼痛等不適反應。輕微不適者，可放慢推注速度。不能耐受者，立即暫停注射，保留靜脈通道。4.在推注過程中，發(fā)現(xiàn)休克前兆或突然休克，立即停止注藥，靜脈滴注抗過敏藥物，對癥進行搶救。過敏性休克者，去枕平臥，及時就地搶救、吸氧，首選0.1%鹽酸腎上腺素lmg、地塞米松5mg皮下、肌肉或血管內(nèi)注射；補充血容量，糾正酸中毒，提高血壓等。必要時可用糖皮質(zhì)激素、氣管切開或插管。 靜脈輸液法并發(fā)癥的預防與處理流程一、發(fā)熱反應【預防及處理】1輸液前嚴格檢查藥液質(zhì)量、輸液用具包裝及滅菌有效期；2嚴格執(zhí)行無菌技術操作原則。3慎用輸液三通管，只能在必要時使用，以減少感染的發(fā)生率。改進加藥的習慣進針方法，以減少瓶塞微粒污染4加強加藥注射器使用的管理，加藥注射器要嚴格執(zhí)行一人一用具，不得重復使用。5避免液體輸入操作污染。瓶塞、皮膚穿刺部位消毒要徹底，重復穿刺要更換針頭。6過硬的穿刺技術及穿刺后的良好固定可避免反復穿刺靜脈增加的污染。輸液中加強巡視。7合理用藥，注意藥物配伍禁忌。液體現(xiàn)用現(xiàn)配可避免毒性反應及溶液污染。8嚴密觀察患者生命體征，若出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，立即減慢輸液速度或停止輸液，保暖、通知醫(yī)生。9對高熱者給予物理降溫，并按醫(yī)囑給予抗過敏藥物及激素治療。除對癥處理外，應保留輸液器具和溶液進行檢查。10如仍需繼續(xù)輸液，則應重新更換液體及輸液器、針頭，重新更換注射部位。二、急性肺水腫【預防及處理】1根據(jù)病情、年齡調(diào)節(jié)輸液速度，尤其對老年、小兒、心臟病患者速度不宜過快，液量不宜過多。2經(jīng)常巡視輸液患者，避免體位或肢體改變而加快或減慢滴速。3如發(fā)現(xiàn)病人有呼吸困難，通知醫(yī)生，共同進行緊急處理，立即減慢或停止輸液，在病情允許情況下使患者取端坐位，兩腿下垂，以減輕心臟負擔。高濃度給氧,最好用20%30%酒精濕化后吸入，以降低肺泡內(nèi)泡沫表面張力，從而改善肺部氣體交換，緩解缺氧癥狀。必要時進行四肢輪流扎止血帶或血壓計袖帶，可減少靜脈回心血量。 4、按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、擴血管、強心、利尿、平喘等藥物。 5、安慰病人，解除病人緊張情緒。三、靜脈炎【預防及處理】同靜脈注射四、空氣栓塞【預防及處理】1輸液前注意檢查輸液器各連接是否緊密，有無松脫。穿刺前排盡輸液管及針頭內(nèi)空氣。2輸液過程中及時更換或添加藥液，輸液完成后及時拔針。如需加壓輸液，應有專人守護。3盡量不使用輸液三通。深靜脈插管輸液結束拔管時，必須嚴密閉穿刺點。 4、輸液過程中加強巡視，如病人出現(xiàn)突發(fā)性胸悶、胸骨后疼痛、呼吸困難，嚴重發(fā)紺等空氣栓塞癥狀時，立即置患者于左側臥位和頭低足高位，該體位有利于氣體浮向右心室尖部，避免阻塞肺動脈入口，隨著心臟的跳動，空氣被混成泡沫，分次小量進入肺動脈內(nèi)以免發(fā)生阻塞。5立即給予高流量氧氣吸入，提高患者的血氧濃度，糾正缺氧狀態(tài)； 6、同時嚴密觀察患者病情變化，如有異常變化及時對癥處五、液體外滲【預防及處理】1、觀察回血確認針頭在血管內(nèi)，確保藥物不外滲。2輸液速度應緩慢（特殊情況除外），避免藥液自針眼處滲到皮下。 3、輸液過程中加強巡視，若發(fā)生注射部位腫脹和疼痛，立即停止輸液更換肢體和針頭重新穿刺。 4、抬高肢體促進靜脈回流以減輕水腫。 5、在外滲發(fā)生30分鐘內(nèi)局部腫脹時，給予局部冷敷，以使血管收縮，降低藥物向周圍擴散的速度。疼痛緩解后給予局部熱敷，以加快血液循環(huán)，促進滲出液的吸收，減輕疼痛。六、輸液微粒污染【預防及處理】1、采取密閉式一次性輸液器，減少污染機會。2、凈化治療室空氣，以減少輸液污染的機會和程度。3、嚴格無菌技術操作、遵守操作規(guī)程。4、認真檢查輸入液體的質(zhì)量。5、輸入液體現(xiàn)配現(xiàn)用，避免污染。口腔護理法并發(fā)癥的預防與處理流程一、窒 息【預防及處理】1為昏迷、吞咽障礙的病人進行口腔護理時，采取側臥，操作時須用止血鉗夾緊棉球，每次擦洗時只能夾一個