新生兒肺出血.doc

.新生兒肺出血肺出血是新生兒的主要死亡原因之一，是由多種疾病引起的臨床危重征象。早期診斷非常困難，一旦口鼻涌出血性泡沫液體已屬晚期，病死率極高。發(fā)病時間及原發(fā)病 生后1周內(nèi)起病約占95，其中生后12小時內(nèi)發(fā)病約占半數(shù)；超過1周者為數(shù)極少。原發(fā)病有多種，如早產(chǎn)、低體重出生兒、感染性肺炎、重度窒息、先心病、硬腫癥、顱內(nèi)出血、羊水吸入性肺炎、多臟器出血、敗血癥等，都可能引起新生兒肺出血。臨床表現(xiàn)1具有肺出血原發(fā)病和高危因素：窒息缺氧、早產(chǎn)和(或)低體重、低體溫和(或)寒冷損傷、嚴重原發(fā)疾病(敗血癥、心肺疾患)等。2癥狀和體征：除原發(fā)病癥狀與體征外，肺出血可有下列表現(xiàn)：(1)全身癥狀：低體溫，皮膚蒼白，發(fā)紺，活動力低下，呈休克狀態(tài)，或可見皮膚出血斑，穿刺部位不易止血。(2)呼吸障礙：呼吸暫停，呼吸困難，吸氣性凹陷，呻吟，發(fā)紺，呼吸增快或在原發(fā)病癥狀基礎上臨床表現(xiàn)突然加重。(3)出血：鼻腔、口腔流出或噴出血性液體，或于氣管插管后流出或吸出泡沫樣血性液。(4)肺部聽診：呼吸音減低或有濕羅音。X射線檢查 典型肺出血胸部X射線表現(xiàn)： 摘自： 醫(yī) 學教 育網(wǎng) (1)廣泛的斑片狀陰影，大小不一，密度均勻，有時可有支氣管充氣征。 (2)肺血管淤血影：兩肺門血管影增多，兩肺或呈較粗網(wǎng)狀影。(3)心影輕至中度增大，以左室增大較為明顯，嚴重者心胸比0.6。(4)大量出血時兩肺透亮度明顯降低或呈“白肺”征。(5)或可見，到原發(fā)性肺部病變。與呼吸窘迫綜合征及肺炎鑒別：呼吸窘迫綜合征：可見肺透亮度減低，毛玻璃樣改變，心影模糊，肋間隙變窄；而肺出血則心影增大、肋間隙增寬。肺炎：可見肺紋理增多，以中下肺野為主，心影常不大；而肺出血則見大片或斑片狀影，密度較炎癥高且涉及兩肺各葉。鑒別困難時最好結(jié)合臨床并作X射線動態(tài)觀察。實驗室檢查 1血氣分析可見PaO2下降，PaCO2升高；酸中毒多為代謝性，少數(shù)為呼吸性或混合型。2外周血紅細胞與血小板減少。治 療1原發(fā)病的治療。2一般治療：注意保暖，保持呼吸道暢通，輸氧，糾正酸中毒，限制輸液量為80ml(kgd)，滴速為34ml(kgh)。3補充血容量：對肺出血致貧血的患兒可輸新鮮血，每次10mlkg，維持血紅細胞壓積在0.45以上。 4保持正常心功能：可用多巴胺5 10ug/(kgmin)以維持收縮壓在50mmHg(1mmHg=0.133 kPa)以上。如發(fā)生心功能不全，可用快速洋地黃類藥物控制心力衰竭。5機械通氣：可用間歇正壓通氣(IPPV)呼氣末正壓(PEEP)。對肺出血高危兒，為了能在肺出血前即使用機械通氣，可參考評分標準(表1)，分值2分者可觀察；35分者應使用機械通氣；6分者，盡管使用效果也不理想。呼吸機參數(shù)可選擇：吸入氧濃度(FiO2)0.60.8，PEEP 68cmH20(1cmH2O = 0.098kPa)，呼吸次數(shù)(RR)3545次min，最大吸氣峰壓(PIP)2530cmH20，吸呼比(1E)1:11.5，氣體流量(FL)812Lmin。早期每30min至60min測血氣1次，作調(diào)整呼吸機參數(shù)的依據(jù)。在肺出血發(fā)生前，如發(fā)現(xiàn)肺順應性差，平均氣道壓(MAP)高達15cmH20應注意肺出血可能。在肺出血治療期間，當PIP20cmH20、MAP7cmH20，仍能維持正常血氣時，常表示肺順應性趨于正常，肺出血基本停止。若PIP40cmH20時仍有發(fā)紺，說明肺出血嚴重，患兒常常死亡。呼吸機撤機時間必須依據(jù)肺出血情況及原發(fā)病對呼吸的影響綜合考慮。表1 使用持續(xù)正壓通氣的評分標準評分 體重（g） 體溫（t) 血pH值 呼吸衰竭類型0 2449 36 7.25 無1 2449 36 7.25 2 1449 30 7.15 6止血藥應用：于氣道吸引分泌物后，滴人立止血0.2U加注射用水1ml，注入后用復蘇囊加壓供氧30s，促使藥物在肺泡內(nèi)彌散，以促使出血部位血小板凝集。同時用立止血0.5U加注射用水2ml靜脈注射，用藥后10min氣管內(nèi)血性液體即有不同程度減少，20min后以同樣方法和劑量再注人，共用藥23次。或用1:10000腎上腺素0.10.3mlkg氣管內(nèi)滴入，可重復23次，注意監(jiān)測心率。7糾正凝血機制障礙：根據(jù)凝血機制檢查結(jié)果，如僅為血小板少于80x109L，為預防彌漫性血管內(nèi)凝血發(fā)生，可用超微量肝素1U(kg.h)或6Ukg靜脈注射，每6h 1次，以防止微血栓形成，如已發(fā)生新生兒彌漫性血管內(nèi)凝血，高凝期給予肝素31.262.5U(0.250.5 mgkg)靜脈滴注，每46h 1次或予輸血漿、濃縮血小板等處理。預 防目前主要針對病因進行預防，包括預防早產(chǎn)及低體溫，早期治療窒息缺氧、感染、高粘滯血綜合征、酸中毒、急性心力衰竭、呼吸衰竭等，避免發(fā)生輸液過量或呼吸機使用不當。新生兒窒息與復蘇胡安輝一、定義：新生兒窒息是指胎兒因缺氧發(fā)生宮內(nèi)窘迫或娩出過程中引起的呼吸、循環(huán)障礙。由于產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后的各種病因所引起，在生后1分鐘內(nèi)不能建立自主呼吸或未能建立規(guī)律呼吸，伴有低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒。二、病因產(chǎn)前因素 孕婦方面、胎兒及新生兒方面 產(chǎn)時因素 難產(chǎn)、胎盤因素 、臍帶因素 產(chǎn)后因素 新生兒某些病理狀態(tài)引起呼吸中樞功能障礙或肺通換氣障礙 三、 病理生理 呼吸改變 原發(fā)性呼吸暫停 (primary apnea) 繼發(fā)性呼吸暫停 (secondary apnea)各臟器缺血缺氧改變血液生化和代謝改變四、 臨床表現(xiàn)宮內(nèi)胎兒窒息：缺氧早期出現(xiàn)胎動增加，胎心增快160次/分，晚期出現(xiàn)胎動減弱或消失，胎心減慢100次分；新生兒窒息：采用Apgar評分法來判定新生兒窒息的嚴重程度，生后1min內(nèi)Apgar評分03分為重度窒息，47分為輕度窒息，810分為基本正常。 窒息新生兒的表現(xiàn)紫紺、心動過緩、低血壓、呼吸抑制、肌張力低下新生兒Apgar評分標準 體征評分標準總分0121min5min皮膚顏色紫紺或蒼白軀干紅，四肢紫紺全身紅心率（次/min） 無100100呼吸 無弱響肌張力 松弛四肢稍屈曲四肢活動佳刺激反應 無有些活動反應好 窒息后并發(fā)癥 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 循環(huán)系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 機體代謝方面 預 后 新生兒窒息的預后與窒息的嚴重程度和復蘇是否及時、恰當有關(guān) 窒息的預后應根據(jù)以下因素判斷： Apgar評分，3分超過5min 臍血pH7 出現(xiàn)2個以上臟器的功能損害 出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，如興奮抑制性改變 如有以上2條，即預后較差，即影響圍生期生存和出 現(xiàn)智殘 治 療 復蘇前的準備 復蘇方案和復蘇過程中的評估 復蘇前的準備 預測復蘇的需要 復蘇器械設備的準備 復蘇人員的準備 復蘇后的轉(zhuǎn)運 預測復蘇的需要 產(chǎn)前了解產(chǎn)婦圍生期病史和胎兒情況，對凡是有高危妊 娠住院或有胎兒窘迫時，及時通知兒科或新生兒科醫(yī)師，與全體復蘇人員事先做好復蘇準備 復蘇器械設備的準備 開放式暖床 正壓通氣氣囊及面罩 供氧設備、氣管插管設備、吸引設備(吸引球或低壓吸引器) 臍血管導管和插管包 胃管 藥物(110000腎上腺素、多巴胺、鹽酸納洛酮、5碳酸氫鈉、10葡萄糖、生理鹽水、5白蛋白、注射用水等) 其他(注射器、針頭、手套、膠布、剪刀、聽診器等) 復蘇人員的準備所有復蘇人員包括兒科、產(chǎn)科醫(yī)師，助產(chǎn)士和護士都必須經(jīng)過復蘇培訓，能夠互相配合高效有序的進行復蘇工作 復蘇后的轉(zhuǎn)運 窒息新生兒經(jīng)過復蘇好轉(zhuǎn)后，需轉(zhuǎn)運到新生兒重癥監(jiān)護室繼續(xù)監(jiān)護或治療應備有轉(zhuǎn)運車，能夠保暖、吸氧、正壓通氣給氧和輸液等 復蘇方案和復蘇過程中的評估 復蘇方案包括ABCDE 5個步驟 A (air way)盡量吸凈呼吸道黏液，建立通暢的呼吸道 B (breathing)建立呼吸，增加通氣，保證供氧 C (circulation)建立正常循環(huán)，保證足夠的心搏出量 D (drug)藥物治療，糾正酸中毒 E (evaluation及environment)評估，監(jiān)護，保暖， 減少氧耗 清理呼吸道和觸覺刺激 清理呼吸道 觸覺刺激 給氧原則 建立呼吸，增加通氣，保證供氧 新生兒經(jīng)過初始復蘇后仍無自主呼吸，或雖有自主呼吸但不充分，心率仍低于100次min者，均應立即應用復蘇囊和面罩或氣管插管正壓通氣給氧，以建立和改善呼吸 通氣效果的評估及措施 氣管插管指征 通氣效果的評估及措施 有效指標 心率穩(wěn)定在100次min以上，接近正常或 正常 出現(xiàn)自主呼吸，呼吸頻率和深度達到正常 膚色好轉(zhuǎn)至粉紅色 氣管插管指征 需要延長正壓通氣時間 氣囊和面罩通氣效果不佳，應用氣囊和面罩正壓通氣，胸部不抬起，或正壓通氣1530s，心率仍低于80l00次min，或1min內(nèi)仍無自主呼吸 需要氣管內(nèi)吸引，羊水污染胎糞，或有胎糞自聲門涌出，或吸入血液等，應立即氣管插管，清除呼吸道內(nèi)分泌物，進行正壓通氣 需要氣管內(nèi)給藥 疑診膈疝 建立正常循環(huán)，保證足夠的心搏出量 胸外心臟按壓的指征 胸外心臟按壓的方法 并發(fā)癥 按壓效果評估 胸外心臟按壓的指征 窒息患兒應用純氧正壓通氣1530s，心率仍低于60次/min或在6080次min之間不再增加 胸外心臟按壓的方法 雙指按壓法和拇指按壓法 按壓頻率120次min(每按壓3次，間斷給予加壓給氧1次) 按壓深度約1.5cm，然后放松，使心臟重新充盈，如果按壓有效可摸到股動脈搏動 并發(fā)癥 肋骨骨折：新生兒肋骨很脆，按壓過強可引起骨折，骨折斷端可刺傷下面的器官而引起出血和氣胸 肝撕裂傷：胸骨下端劍突位于肝臟前方，如按壓劍突可引起肝臟撕裂傷 按壓效果評估 心率100次min和患兒恢復自主呼吸為止 藥物治療 用藥指征 給藥途徑 有臍靜脈、末梢靜脈和氣管內(nèi)滴注三種 復蘇常用藥物 一線藥物：腎上腺素 、擴容劑 、碳酸氫鈉 二線藥物：納洛酮 、多巴胺 復蘇后監(jiān)護 維持體溫的穩(wěn)定 復蘇后患兒應繼續(xù)監(jiān)護 治療并發(fā)癥 預防和治療感染 復蘇后轉(zhuǎn)運 影響新生兒體溫穩(wěn)定的因素 環(huán)境溫度相對于母體溫度低，新生兒娩出后散熱迅速 剛