獲得性凝血病課件

獲得性凝血病課件 ICU沈啟 重癥患者的出血與凝血障礙 獲得性凝血病 獲得性凝血病課件 獲得性凝血病的定義及臨床意義 定義 繼發(fā)于嚴(yán)重病癥的獲得性的凝血紊亂獲得性凝血病的臨床意義 凝血病伴隨許多病理過(guò)程 成為影響重癥病人預(yù)后潛在的 甚至決定性的因素 目前已知 凝血系統(tǒng)與炎癥反應(yīng)系統(tǒng)在基因上具有同源性 由于炎癥反應(yīng)是機(jī)體抗病的基本反應(yīng) 故凝血系統(tǒng)激活幾乎存在于所有病癥 但其臨床意義則取決于不同病癥和病況 獲得性凝血病課件 凝血的生理學(xué) 生理的凝血機(jī)制 內(nèi)源性 與 外源性 雙途徑論 啟動(dòng) 與 放大 雙階段論 細(xì)胞表面模式 論生理的抗凝機(jī)制 人體三大天然抗凝物質(zhì) 內(nèi)皮細(xì)胞的抗凝機(jī)制纖維蛋白溶解系統(tǒng) 獲得性凝血病課件 經(jīng)典理論 內(nèi)源 與 外源 雙途徑論 獲得性凝血病課件 現(xiàn)代理論 啟動(dòng) 與 放大 雙階段論 獲得性凝血病課件 生理的抗凝機(jī)制 天然的三大抗凝物質(zhì) 蛋白C PC 抗凝血酶 AT 組織因子途徑活化抑制物 TPAI 其它抗凝物質(zhì)血管內(nèi)皮細(xì)胞 VEC 的抗凝作用 獲得性凝血病課件 蛋白C 由肝臟合成 被凝血酶或凝血酶 血栓調(diào)理素復(fù)合體激活為APC 并在蛋白S的輔助下滅活 a和 a APC還具有抑制 a與血小板結(jié)合 滅活纖溶酶原激活抑制物 促進(jìn)纖溶酶原激活物釋放等其它作用 獲得性凝血病課件 抗凝血酶 一種主要由肝臟和內(nèi)皮細(xì)胞合成的糖蛋白 對(duì)絲氨酸蛋白酶有抑制作用 故對(duì)多數(shù)諸如 凝血因子的激活具有抑制作用 但單獨(dú)AT的抑制活性很低 而與硫酸乙酰肝素 HS 或肝素結(jié)合后其抑制速度可被提高達(dá)千倍以上 獲得性凝血病課件 組織因子途徑活化抑制因子 由內(nèi)皮細(xì)胞合成和釋放的一種糖蛋白 在血漿中以游離型和與脂蛋白結(jié)合型兩種形式存在 但發(fā)揮抗凝作用的是游離型 TFPI的抗凝作用的步驟是 先與 a結(jié)合形成 a TFPI復(fù)合物 然后再與 a TF復(fù)合物結(jié)合為Xa TFPI a TF四合體 從而使 a TF失去活性 獲得性凝血病課件 纖維蛋白溶解系統(tǒng) 獲得性凝血病課件 內(nèi)皮細(xì)胞的保護(hù)作用 獲得性凝血病課件 促凝 抗凝平衡維持機(jī)體穩(wěn)定 獲得性凝血病課件 凝血活化與炎癥反應(yīng)相互促進(jìn) 炎癥反應(yīng)和凝血活化同屬機(jī)體對(duì)病損打擊的反應(yīng) 而且具有 交叉對(duì)話 的性質(zhì) 相互加強(qiáng) 是正反饋的關(guān)系 炎癥反應(yīng) 凝血活化 CrossTalk 獲得性凝血病課件 凝血紊亂是sepsis重要的病理組分 獲得性凝血病課件 常用凝血系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢查 血小板計(jì)數(shù) 正常對(duì)照參考值100 300 109 L 出血時(shí)間 BT 正常對(duì)照參考值1 3min Duke法 或1 6min Ivy法 主要決定于血小板數(shù)量也與血管收縮功能有關(guān) 血小板計(jì)數(shù) 100 109 L將導(dǎo)致BT延長(zhǎng) 30 109 L導(dǎo)致BT無(wú)限延長(zhǎng) 活化凝血時(shí)間 ACT 正常參考值1 14 2 05min 為內(nèi)源性凝血途徑狀態(tài)的篩選試驗(yàn) 延長(zhǎng)見(jiàn)于凝血因子減少及抗凝物質(zhì) 如肝素 雙香豆素或纖溶產(chǎn)物 增加 縮短可見(jiàn)于高凝早期 激活的部分凝血活酶時(shí)間 APTT 正常參考值31 5 43 5s 為反映內(nèi)源性凝血途徑的試驗(yàn) 凝血因子減少或抗凝物質(zhì)增加導(dǎo)致APTT延長(zhǎng) 縮短可見(jiàn)于高凝早期 獲得性凝血病課件 凝血酶原時(shí)間 PT 凝血酶原時(shí)間比值 PTR 和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 INR 是為反映外源性凝血途徑的試驗(yàn) PT正常參考值11 14s Quick一期法 為使結(jié)果更準(zhǔn)確 采用受檢者與正常對(duì)照的比值 稱為PTR 正常參考值為0 82 1 15 為進(jìn)一步達(dá)到國(guó)際統(tǒng)一 又引入國(guó)際敏感度指數(shù) ISI 對(duì)PTR進(jìn)行修正 即INR PTRISI 正常參考值與PTR接近 凝血因子減少或抗凝物質(zhì)增加可導(dǎo)致上述三項(xiàng)試驗(yàn)延長(zhǎng) 而高凝則導(dǎo)致縮短 凝血酶時(shí)間 TT 是測(cè)定凝血酶將纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白的時(shí)間 正常參考值為16 18sec 纖維蛋白原含量不足 100mg dl 或有抗凝物質(zhì) 如肝素 纖維蛋白裂解產(chǎn)物存在下 可使TT延長(zhǎng) 獲得性凝血病課件 纖維蛋白原含量 Fig Fbg 正常參考值為2 0 4 0g L 下降提示消耗增加 敏感性較低 較嚴(yán)重的消耗方導(dǎo)致其下降 纖維蛋白原降解產(chǎn)物 FDP ELISA法正常參考值 10mg L 包括纖維蛋白原和纖維蛋白降解產(chǎn)物 對(duì)反映纖溶的特異性較差 D 二聚體 D dimmer 膠乳凝集法陰性 ELISA法正常參考值 400 g L D 二聚體只來(lái)自纖維蛋白降解產(chǎn)物 對(duì)診斷繼發(fā)性纖溶疾病有特異性高 并對(duì)鑒別原發(fā)性纖溶有重要價(jià)值 血漿魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn) 3P試驗(yàn) 魚(yú)精蛋白能夠使纖維蛋白單體聚合成膠狀或條狀物 3P試驗(yàn)可檢出 50 g ml的纖維蛋白單體 故具有較高的敏感性 獲得性凝血病課件 獲得性凝血病的分類 稀釋性凝血病因血液被嚴(yán)重稀釋而導(dǎo)致 主要由于嚴(yán)重失血而未補(bǔ)充足夠的凝血物質(zhì)功能性凝血病因凝血物質(zhì)功能受損而導(dǎo)致 主要見(jiàn)于合并低溫和酸中毒的重癥病人消耗性凝血病因血液高凝而引發(fā) 主要見(jiàn)于特殊組織損傷或炎癥反應(yīng)性疾病 獲得性凝血病課件 稀釋性凝血病 在嚴(yán)重失血的病人 如果僅給予普通液體和紅細(xì)胞復(fù)蘇 而沒(méi)有給予足夠的凝血物質(zhì) 便可發(fā)生稀釋性凝血病 凝血障礙的表現(xiàn)取決于凝血物質(zhì)缺乏的嚴(yán)重程度 并與相關(guān)檢查呈線性關(guān)系 血小板 100 109 出血時(shí)間延長(zhǎng) 30 109 出血時(shí)間將無(wú)限延長(zhǎng) 并可發(fā)生自發(fā)性出血 凝血因子 正常30 導(dǎo)致凝血時(shí)間延長(zhǎng) 獲得性凝血病課件 功能性凝血病 凝血物質(zhì)數(shù)量和質(zhì)量基本正常 但特殊的病理環(huán)境導(dǎo)致血小板和凝血因子功能障礙 作為酶觸反應(yīng) 血小板和凝血因子行使正常功能需要有適宜的環(huán)境 溫度 酸堿度 故引發(fā)功能性凝血病的主要原因有 低溫 35 見(jiàn)于長(zhǎng)時(shí)間暴露在低溫環(huán)境下 休克 輸入大量低溫液體 酸中毒 見(jiàn)于休克和大量輸血 獲得性凝血病課件 消耗性凝血病 與彌漫性血管內(nèi)凝血 DIC 為同義語(yǔ)由血液高凝所引發(fā) 從而造成凝血物質(zhì)的耗竭國(guó)際血栓止血學(xué)會(huì)DIC專業(yè)委員會(huì)將DIC定義為 DIC是不同原因所造成的 以血管內(nèi)凝血激活并喪失局限性為特征的獲得性的綜合征 它來(lái)自或引發(fā)微血管損傷 嚴(yán)重時(shí)將導(dǎo)致器官衰竭 該定義強(qiáng)調(diào)了三個(gè)要點(diǎn) 彌漫性的凝血 微血管損傷和器官衰竭 而出血 繼發(fā)纖溶均未提及 獲得性凝血病課件 引發(fā)DIC的常見(jiàn)原因 獲得性凝血病課件 臨床表現(xiàn) 基本癥狀出血 自發(fā)性 多部位性 低血壓或休克 頑固 不明性 休克程度與出血量不成比例 微血管栓塞 廣泛性 多臟器功能低下 溶血 微血管性 進(jìn)行性貧血 程度與出血量不成比例癥狀與體征具有高度可變性臨床表現(xiàn)與基礎(chǔ)病有關(guān) 病理產(chǎn)科 白血病DIC 出血重 器官損害輕 感染性DIC 器官衰竭比例高 凝血與纖溶同時(shí)存在 看以何為主 獲得性凝血病課件 器官局部缺血出血皮膚爆發(fā)性紫癜瘀點(diǎn)瘀斑壞疽 肢端發(fā)紺中樞神經(jīng)譫妄 昏迷 腦梗死顱內(nèi)出血腎臟少尿 氮質(zhì)血癥 腎皮質(zhì)壞死血尿心血管心肌損傷肺呼吸困難 缺氧 肺梗死肺出血胃腸潰瘍 梗塞便血內(nèi)分泌腎上腺梗塞腎上腺出血缺血是早期表現(xiàn)出血是明顯臨床表現(xiàn) 獲得性凝血病課件 獲得性凝血病課件 怎樣早期發(fā)現(xiàn)DIC 1 原發(fā)病未見(jiàn)惡化 但休克加重 療效不佳者 2 感染性疾病 經(jīng)抗生素治療 療效不佳者 3 輸液的針頭或?qū)Ч芊磸?fù)的 無(wú)原因的堵塞或抽血時(shí)極易凝固 4 突然出現(xiàn)與原發(fā)病無(wú)關(guān)的癥狀 5 出現(xiàn)貧血或原有貧血加重 6 血片上出現(xiàn)紅細(xì)胞碎片或變形 7 注射部位開(kāi)始異常出血或流出的血液不易凝固 獲得性凝血病課件 血液學(xué)的實(shí)驗(yàn)室診斷 稀釋性凝血病的各項(xiàng)指標(biāo)均異常低溫性凝血病以PT APTT正常為特征DIC篩選實(shí)驗(yàn) PLT PT APTT Fib FDP D 二聚體 紅細(xì)胞碎片PLT 三個(gè)陽(yáng)性可診斷DIC基礎(chǔ)病本身能影響實(shí)驗(yàn)室檢查 肝病 白血病血小板減少 妊娠時(shí)凝血因子升高 獲得性凝血病課件 DIC實(shí)驗(yàn)診斷指標(biāo)的評(píng)價(jià) DIC實(shí)驗(yàn)室診斷主要在兩個(gè)方面 凝血物質(zhì)減少 繼發(fā)性纖溶 凝血因子的檢查價(jià)值不大 主要用于抗凝治療監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)藥物劑量調(diào)整 炎癥反應(yīng)導(dǎo)致Fig增加而掩蓋被消耗真相 故敏感性差但特異性很高 FDP敏感高但特異性差 D 二聚體較敏感且特異性高 血小板和D 二聚體是診斷DIC最重要的指標(biāo) 獲得性凝血病課件 DIC實(shí)驗(yàn)診斷的分析 血小板降低和D 二聚體升同時(shí)存在 結(jié)合病史DIC基本可以確診 僅有血小板降低而D 二聚體正常 可作進(jìn)一步檢查 纖維蛋白單體 FM 纖維蛋白原的裂解產(chǎn)物 A和B 間接反映凝血酶的活化程度 纖維蛋白 原 裂解產(chǎn)物 FSP 纖維蛋白 原 被纖溶酶裂解的產(chǎn)物 間接反映了纖溶酶的活性 DIC的FM和FSP應(yīng)該全部升高 否則DIC可能性不大 3P試驗(yàn)對(duì)纖維蛋白單體敏感性高 可作DIC的篩選檢查 獲得性凝血病課件 血液高凝早期預(yù)警 凝血酶 抗凝血酶復(fù)合物 TAT 活化的凝血酶與抗凝血酶不可逆的結(jié)合物 升高提示凝血酶活性增強(qiáng) 凝血酶原片斷1 2 F1 2 凝血酶原經(jīng) a因子裂解形成凝血酶過(guò)程中產(chǎn)生的分子片斷 升高提示凝血酶產(chǎn)生增加 纖溶酶 抗纖溶酶復(fù)合物 PAP 纖溶酶與其天然抑制物 抗纖溶酶結(jié)合的產(chǎn)物 升高提示纖溶活動(dòng)增強(qiáng) 獲得性凝血病課件 稀釋性和酸中毒性凝血病的治療 對(duì)稀釋性凝血病的治療是補(bǔ)充血小板和凝血因子迄今沒(méi)有普遍接受的補(bǔ)充方法 主要基于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)對(duì)酸中毒性凝血病的治療是糾正酸中毒SSC指南的糾酸閾值是7 15 7 20 但如果出現(xiàn)凝血病 可以適當(dāng)提高pH 獲得性凝血病課件 低溫性凝血病的治療 研究顯示 快速?gòu)?fù)溫優(yōu)于緩慢復(fù)溫 但并發(fā)癥來(lái)勢(shì)更猛 更兇險(xiǎn) 有效控制并發(fā)癥是成功復(fù)溫的關(guān)鍵 獲得性凝血病課件 DIC的治療 去除引發(fā)DIC的誘因是最根本和有效的治療 即使病情已經(jīng)十分嚴(yán)重 也不應(yīng)該放棄有可能用外科方法去除病灶的努力 輸注血小板 新鮮冰凍血漿 冷沉淀 凝血酶原復(fù)合物 纖維蛋白原等被消耗的凝血物質(zhì) 但這些補(bǔ)充治療應(yīng)該在抗凝治療開(kāi)始后進(jìn)行 全身及器官支持 抗凝治療 獲得性凝血病課件 DIC的抗凝治療 肝素仍是抗凝藥物的首選 原則是早用 療程足 約1周左右 取決于病情控制情況 近年較主張使用低劑量 推薦的劑量是 成人約6000 12000 d 或300 600 h 連續(xù)靜滴 可以靜脈或皮下 連續(xù)或間斷給藥 使用靜脈途徑時(shí)推薦連續(xù)給藥 應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)APTT 以按照維持其在正常對(duì)照的1 5 2 5倍的標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整肝素劑量 每8小時(shí)復(fù)測(cè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 評(píng)估療效并調(diào)整治療方案 獲得性凝血病課件 重癥DIC或合并酸中毒者應(yīng)適當(dāng)增加肝素用量 而合并肝 腎損害應(yīng)減少用量 大手術(shù)后和血小板 30 109 L不是抗凝的絕對(duì)禁忌癥 顱出血和尚未控制的嚴(yán)重出血是絕對(duì)禁忌癥 不主張進(jìn)行抗纖溶的治療 對(duì)激素治療存在爭(zhēng)議 其它抗凝藥物可在發(fā)生HIT時(shí)使用 有用低分子肝素取代普通肝素的趨勢(shì) 獲得性凝血病課件 有限的研究顯示低肝優(yōu)于普通肝素 普通肝素與LMWH治療DIC的療效比較 藥物凝血象改善器官功能改善出血改善副作用率安全率 普通肝素25 78 218 510 974 4LMWH32 520 533 34 993 4 獲得性凝血病課件 獲得性凝血病可以同時(shí)存在 低溫 凝血病 酸中毒 獲得性凝血病課件 病例 患者孔 男性 65歲 因 咳嗽咳痰3天 意識(shí)障礙半天 于2013 11 23入院 患者長(zhǎng)期住精神病院 入院時(shí)查體 心率45次 分 體溫 血壓 皮氧飽和度測(cè)不出 兩肺呼吸音粗 可聞及明顯濕羅音 獲得性凝血病課件 11 23影像學(xué)檢查 獲得性凝血病課件 當(dāng)天轉(zhuǎn)入我科 血糖4 0mmol l 入科時(shí)昏迷 體溫不升 全身紫紺 聽(tīng)診兩肺滿布濕羅音 血?dú)夥治鎏崾?PH7 32 PaO250 8mmHg PaCO242 2mmHg SaO281 8 Lac1 1mmol l 考慮 1 重癥肺炎 2 感染性休克 3 ARDS 急性呼吸窘迫綜合癥 4 低血糖癥 5 前列腺增生 6 精神分裂癥 獲得性凝血病課件 治療上 1 保持呼吸道通暢 氣管插管機(jī)械通氣 2 復(fù)溫 糾正休克 補(bǔ)充新鮮冰凍血漿 人凝血酶原復(fù)合物 纖維蛋白原 人血白蛋白 晶體膠體液 應(yīng)用去甲腎上腺素 多巴酚丁胺改善心率 提升血壓 3 抗感染 重錘猛擊 美羅培南針1 0q12h微泵 并留取痰培養(yǎng) 4 密切監(jiān)測(cè)血糖水平 防治并發(fā)癥 獲得性凝血病課件 獲得性凝血病課件 11 28血培養(yǎng)三個(gè)回報(bào) 陰性 11 26痰培養(yǎng)三個(gè)回報(bào) 白色假絲酵母菌 11 29痰培養(yǎng)三個(gè)回報(bào) 白色假絲酵母菌 12 6血培養(yǎng) 二個(gè)需氧 一個(gè)厭氧 無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng) 12 7深靜脈導(dǎo)管尖端培養(yǎng)回報(bào) 無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng) 12 9痰培養(yǎng)三個(gè)回報(bào) 鮑曼不動(dòng)桿菌 白色假絲酵母菌 獲得性凝