科室質量與安全指標統(tǒng)計分析.doc

30*科2014年第一季度（1月-3月）科室質量與安全指標統(tǒng)計分析口腔科2014年第一季度手術質量與安全指標結果統(tǒng)計分析如下：手術總例數(shù)335例（其中1月份107例，2月份103例，3月份134例），其中重點四級手術20例（包括游離皮瓣、頜面部巨大腫瘤切除，頜骨切除術等），三級手術21例（包括三叉神經溫控熱射頻治療、頭頸部血管瘤切除術等），II類手術18例（含游離皮瓣、各型截骨術及門診種植牙等），III類手術9例（放射性粒子植入術）。死亡例數(shù)0例，手術后并發(fā)癥例數(shù)0例，手術后感染例數(shù)0例，臨床路徑37例，術后非計劃再手術0例。圍手術期預防性抗菌藥物的使用率98%，平均住院日10.07天，本季度總體上看手術質量較高，完成情況良好。對以上結果分析及整改措施如下：住院重點手術質量控制指標圖表分析(一）*術 ICD-9-CM-3:*序號指標1月2月3月1季度1總例數(shù)04262死亡例數(shù)00003非計劃再次手術例數(shù)0000*術質量控制指標圖表分析1、 本季度急診手術16例均為急診外傷及頜骨開放性骨折病人，擇期手術病人四級手術21例，三級手術21例，II類手術18例，III類手術9例。均無跨權限手術現(xiàn)象發(fā)生。2、手術科室質量與安全監(jiān)測指標一、擇期手術后并發(fā)癥例數(shù)監(jiān)測項目肺栓塞深靜脈血栓敗血癥出血或血腫傷口裂開猝死呼吸衰竭肺部感染人工氣道意外脫出骨折2014年1月份00000000002014年2月份00000000002014年3月份00000000002 / 72I、II類切口手術抗菌藥物預防使用率 (醫(yī)院指標I類切口手術抗菌藥物使用率 30% ) (2014年1月至2014年3月）月份I類/II類切口人數(shù)I類+II類抗菌藥物使人數(shù)I類切口使用率（)1月14/74918.16%2月10/85876.89%3月10/1018910.31%平均住院日情況本季度平均住院日呈遞增，為10.1-10.6天不等，高于我院制定我科平均住院日為10.5日，但是季度平均住院日為10.1天，符合要求。分析原因為本季度頭頸部惡性腫瘤和復合外傷病人較多，超過30天住院病人有3例，故占床時間長，延長了平均住院日。3、非計劃重返手術情況本季度無非計劃再次手術患者。4、預防性使用抗生素情況及整改措施。我科I類切口手術抗菌藥物預防使用率達95%; 但我科為口腔內手術，切口為II類切口，菌群特點為厭氧菌和需氧菌的混合污染切口，術后傷口在唾液浸泡下，容易出現(xiàn)發(fā)紅、腫脹，故抗生素使用略長。同時對于兩聯(lián)抗生素使用者，均有藥敏檢驗結果支持。但存在DDD值過高的問題，需降低。下一步改進措施：（1）對科室規(guī)范使用抗生素進行規(guī)范、合理使用進行培訓（2）嚴格執(zhí)行徐州市中心醫(yī)院抗菌藥物分級管理目錄 嚴格超處方權和違反程序使用抗菌藥物。預防感染、治療輕度或 者局部感染應當首選選用非限制使用級抗菌藥物，嚴重感染，免疫功能低下合并感染或者原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，可以選用限制使用級抗菌藥物，臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥執(zhí)政，并嚴格控制特殊使用級抗菌藥物的使用，緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物處方量盡限于1天量，必須有詳細記錄。（3）住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分 鐘至2小時，I類切口患者預防使用抗菌藥物時間不得超過24小時。（4）根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受 抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率每月不低于30%。（5）對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫(yī)生，科室視 情形予以警告，經濟處罰，限期整改，暫停處方權，交醫(yī)務處處理。3、手術后感染及手術后并發(fā)癥例數(shù)分析。我科感染率本季度為0%，術后并發(fā)癥為0%，總體維持在一 較低水平。4、院時間超過30天患者進行分析。今年第一季度科室住院時間超過30天的患者共報送醫(yī)務科 3例，住院時間分別為：病案號803503,36天，病案號795891，43天，病案號797045，36天。延長住院日具體原因分析（1）全身多發(fā)外傷患者（2例，占67.7%）此類患者多為包括左側顳葉腦挫裂傷、腦腫脹 蛛網膜下腔積血 肺挫裂傷 雙側下頜骨髁狀突骨折及下頜骨體部骨折等。入院后予積極搶救治療后，2例患者處于昏迷狀態(tài)，在ICU呼吸機輔助通氣，穩(wěn)定后方給予手術治療?；颊卟∏槲Ｖ厍逸^復雜，體質弱，由ICU口腔科，涉及多學科治療，住院日較長，超出30天；（2）病情復雜、危重，不適宜出院（2例，占67.7 %）2例患者術后給予口內創(chuàng)口多，加之全身情況差，不能進食、營養(yǎng)較差，住院時間延長。（3）患方個人原因（1例，占33.3%）患者因外傷賠償問題，病情雖不重但拒絕出院。上報病例中無醫(yī)療糾紛病例，不存在過度診療。整改措施：（1）優(yōu)先處置急危重癥患者，及時收治，進行必要的檢查和針對性的治療，以盡快控制病情、縮短住院時間、減輕患者負擔。（2）科室需及時與檢驗科、影像科、病理科、住院處等溝通，以減少治療等待時間，以盡量優(yōu)化診療流程、縮短住院時間。（3）遵守各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，提高業(yè)務水平，做好消毒隔離，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，控制院內感染、減少并發(fā)癥。5、 臨床路徑完成情況：季度病種路徑病種總人數(shù)（例）入路徑人數(shù)（例）完成人數(shù)（例）入路徑率（%）完成率（%）1季度唇裂77510071.4腭裂666100100扁平苔蘚21191990.4100 我科院平均住院天數(shù)唇裂設定為10-11天，故無下降趨勢，總體平穩(wěn)，但腭裂住院病人住院天數(shù)略高，多是因為圍手術期伴有發(fā)熱上呼吸道感染，延長了住院天數(shù)。整改措施：（1）臨床路徑準入把關不嚴。主要原因是臨床醫(yī)務人員對臨床路徑相關政策、知識還不熟悉，對路徑準入標準不清楚，在判斷患者是否符合準入標準時，常常忽視合并癥的治療和疾病的轉歸變化。（2）醫(yī)患溝通有待加強。臨床路徑的實施，也是加強醫(yī)患溝通的過程，我們部分醫(yī)護人員對于這一點缺乏深刻認識，不重視同患者交流，不能很好向患者解釋介紹臨床路徑的基本知識和實施目的，患者對診療基本方案和每日治療流程不清楚，影響了臨床路徑實施效果的評價和改進工作，導致部分患者中途退出。需要（1）進一步監(jiān)管臨床路徑的合理用藥、合理檢查；（2）嚴格控制住院費用、平均住院日；（3）進一步落實臨床路徑的知情告知，使患者確實了解進入臨床路徑的益處，提高患者的滿意度。5、輸血及危急值本季度共計輸血病人1例，均為紅細胞懸液輸注，分別為2U為術中補血，病程中均有記載，完成審批。本季度危急值