急性大咯血的治療與護(hù)理.ppt

定義病因和發(fā)病機(jī)制病情評(píng)估治療 定義 咯血 hemoptysis 是指喉部以下的呼吸道出血 經(jīng)口腔咯出 一 病因和發(fā)病機(jī)制 引起咯血的疾病有近100種 其中主要為呼吸系統(tǒng)疾病 咯血的常見病因 為較常見的咯血病因 各種原因在咯血中所占的比重 咯血的來源 肺循環(huán) 起于右心室動(dòng)脈園錐的肺動(dòng)脈 為低壓系統(tǒng) 支氣管循環(huán) 發(fā)自于主動(dòng)脈 為高壓系統(tǒng) 肺臟 臨床的咯血90 以上來自支氣管循環(huán) 肺循環(huán)一般很少引起咯血 除非在結(jié)核空洞 壞死性的肺栓塞等 在大咯血病人中 1 支擴(kuò) 30 2 肺癌 20 3 肺結(jié)核 15 20 支氣管 肺疾病的出血機(jī)制 毛細(xì)血管通透性增高 粘膜下血管破裂 小動(dòng)脈瘤破裂 動(dòng)靜脈瘺破裂 1 上呼吸道出血 鼻 咽和口腔部出血2 嘔血 一 在確認(rèn)咯血之前需排除 二 病情評(píng)估 咯血與嘔血的鑒別 1 少量咯血 指24h咯血量 100ml 痰中帶血 2 中等量咯血 指24h咯血量在100 400ml 3 大咯血 指24h咯血量 400ml一次咯血量 200ml48h咯血量 600ml持續(xù)咯血且需輸液維持血容量咯血引起氣道阻塞發(fā)生窒息 二 判斷嚴(yán)重程度 在咯血病人中其死亡率與單位時(shí)間內(nèi)的咯血量有關(guān) 4h 死亡率為71 4 16h 死亡率為45 16 48h 死亡率為5 咯血量 600ml 三 判斷是否發(fā)生窒息 1 咯血窒息是咯血致死的主要原因 2 常見窒息原因 大量咯血阻塞呼吸道病人體弱無力 無力將血液咯出病員極度緊張 誘發(fā)喉頭痙攣 3 窒息的先兆 突然出現(xiàn)的胸悶 呼吸困難 急要坐起 端坐呼吸 煩躁不安或張口膛目 面色蒼白 氣憋 唇甲發(fā)紫 冷汗淋漓 大咯血窒息大咯血過程中 咯血驟然減少或停止但出現(xiàn) 胸悶 端坐呼吸 極度煩躁 面色青紫 大汗淋漓 神志昏迷 大 小便失禁 隨之呼吸停止 四 尋找病因 1 咯血量 性狀 發(fā)生和持續(xù)時(shí)間及痰液性狀有重要價(jià)值 2 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 輔查 咯血的伴隨癥狀 急性發(fā)熱 胸痛 急性發(fā)熱 大量膿臭痰 低熱 盜汗 乏力 反復(fù)的慢性咳嗽 膿痰 痰中帶血 肺癌 肺結(jié)核 慢支 肺炎 支氣管結(jié)核 結(jié)石 少量咯血 肺結(jié)核 肺膿腫 中等量咯血 肺結(jié)核 支擴(kuò) 二尖瓣狹窄 大咯血 支擴(kuò) 肺結(jié)核空洞 晚期腫瘤 三 治療A 一般處理 安靜或臥床休息 避免活動(dòng) 進(jìn)食溫涼避辛辣 避免焦慮緊張 避免過多輸液B止血 藥物 氣管鏡 人工氣腹 支氣管動(dòng)脈栓塞 緊急手術(shù) C 病因治療 去除病因 抗感染 抗結(jié)核藥物 D 并發(fā)癥的治療 A 鎮(zhèn)靜 休息和對(duì)癥治療 少量咯血 無需特殊處理 對(duì)癥治療 中量咯血 臥床休息 大咯血 臥床休息 患側(cè)臥位 大咯血停止后3天可活動(dòng) 7天可下床活動(dòng) 必要時(shí)用少量鎮(zhèn)靜劑 禁用嗎啡 B 止血藥物 收縮血管 收縮小動(dòng)脈血管 促進(jìn)凝血 促進(jìn)血凝塊的形成 抗纖溶 抑制纖維蛋白溶酶原及其激活因子 抑制纖維蛋白的溶解 血管舒張藥物 起到 內(nèi)放血 的作用 收縮血管 垂體后葉素 加壓素 催產(chǎn)素 注意禁忌癥 加壓素具有強(qiáng)烈的縮血管作用 可使肺小動(dòng)脈收縮 減少肺血流量 促進(jìn)血栓形成 用法 垂體后葉素5 10u 50 GS20 40mliv每2 6小時(shí)可重復(fù)一次或10 20u 5 GS250 500mliv滴注副作用 頭痛 面色蒼白 腹痛 排便感 Bp 禁忌證 高血壓 冠心病 孕婦 促進(jìn)凝血快速靜注白眉蛇毒血凝酶從長白山蝮蛇毒液中提取的一種蛇毒凝血酶 含有兩種成分 類凝血酶和凝血激酶類凝血酶 能促進(jìn)出血部位的血小板聚集凝血激酶 在出血部位被血小板釋放的PF3激活 能加速凝血酶的形成用法 1U i v5 10分鐘起效 維持24小時(shí)1Ui m s c20 30分鐘起效 持續(xù)48 72h可連用三天 一個(gè)U 單位 是指人血在60秒內(nèi)凝固所需立止血的數(shù)量 凝血酶從豬血中提取 直接作用于血液中的纖維蛋白 使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白 只能局部應(yīng)用 凝血酶500 1000u NS5ml 霧化吸入或經(jīng)纖支鏡局部應(yīng)用 抗纖溶藥物 6 氨基己酸 2g NS10mliVprn或bid4 6g NS100mliV氨甲環(huán)酸 1g NS100mliVqd可有頭痛 頭暈 惡心 嘔吐 胸悶等反應(yīng)有心肌梗塞傾向 血栓形成者禁用以上都有口服制劑 血管舒張藥物 擴(kuò)張血管使血液肢體 起到 內(nèi)放血 的作用 從而降低肺動(dòng)脈壓 減少肺血流量 酚妥拉明 受體阻滯劑 10mg 20mg加入5 GS250mlivqd普魯卡因干粉 神經(jīng)阻滯劑 100mg NS100mlQD BID利多卡因阿托品 抗膽堿藥 1mg 2mg皮下注射 纖支鏡在咯血治療中的應(yīng)用應(yīng)用于頑固性大咯血 以確定出血部位 進(jìn)行局部治療 清除血凝塊 但必須先行氣管插管冷鹽水灌洗4OCNS100ml 腎上腺素1mg分次局部注入局部用藥 凝血酶 立止血 腎上腺素等 氣囊導(dǎo)管止血經(jīng)纖支鏡將Fogarty氣囊導(dǎo)管堵塞支氣管出血部位一般在大咯血時(shí)不宜作纖支鏡 需做好搶救準(zhǔn)備 人工氣腹術(shù)目前已較少使用 但對(duì)于雙下肺病變?nèi)匀豢梢詰?yīng)用肺動(dòng)脈栓塞術(shù)肺動(dòng)脈破裂導(dǎo)致大咯血較少見 但在支氣管動(dòng)脈栓塞后仍有大咯血時(shí) 就可考慮進(jìn)行肺動(dòng)脈栓塞術(shù) 緊急手術(shù)止血 內(nèi)科治療無效者 適應(yīng)癥 咯血量 600ml一次咯血量 200ml且24h內(nèi)反復(fù)發(fā)生曾有大咯血窒息史者禁忌癥 肺癌晚期 二尖瓣狹窄出血 DIC 出血部位不明確 體質(zhì)極差伴肺功能不全的患者 C 病因治療D 并發(fā)癥的防治常見并發(fā)癥 窒息出血性休克 一次咯血1500ml或持續(xù)咯血2000ml 肺不張結(jié)核灶擴(kuò)散繼發(fā)性肺部感染 大咯血的搶救 一次咯血量大于200ml或24小時(shí)大于400ml or任何威脅到病人生命的咯血均可視為大咯血