食管平滑肌瘤的護(hù)理.doc

食管平滑肌瘤的護(hù)理【定義】食管平滑肌瘤是最常見的食管良性腫瘤，占良性腫瘤的70%-90%。腫瘤起源于食管固有肌層，以縱行肌為主。97%的平滑肌為壁內(nèi)型，少數(shù)呈息肉狀突入食管腔。男女比為1.9:1，發(fā)病年齡從12-80歲，平均年齡為44歲，發(fā)生部位多見于食管中段，其次為下段，頸段罕見?！静∫颉渴彻芷交×霭l(fā)病原因尚不清楚，發(fā)生于食管固有肌層，也可來自食管壁內(nèi)的血管肌層和迷走的胚胎肌組織，對食管微小平滑肌瘤的研究顯示約74%平滑肌瘤起源于內(nèi)環(huán)行肌，18%起源于黏膜下肌層，8%起源于外縱行肌，腫瘤呈膨脹性向腔內(nèi)，外生長，97%腫瘤為壁內(nèi)生長，2%向縱隔生長，1%腫瘤突入食管腔，帶蒂如息肉，起源于內(nèi)環(huán)行肌的平滑肌瘤多沿食管長徑在肌肉內(nèi)生長，因黏膜和黏膜下層阻力低而向腔內(nèi)突出，起源于黏膜下肌層的平滑肌瘤則更易突入腔內(nèi)，甚至呈息肉狀，起源于外縱行肌的平滑肌瘤可向食管外生長，有時(shí)被誤認(rèn)為縱隔腫物?！九R床表現(xiàn)】1、 吞咽困難 是最常見的臨床癥狀，其發(fā)展緩慢，呈間歇性，多不嚴(yán)重，完全有別于食管惡性腫瘤引起的進(jìn)行性吞咽困難。病人從無吞咽困難至出現(xiàn)吞咽困難的間隔時(shí)間一般都很長。吞咽困難的嚴(yán)重程度與腫瘤大小和部位無必然聯(lián)系，主要取決于腫瘤環(huán)繞食管腔的程度。 2、 疼痛或不適 表現(xiàn)為各種各樣的胸骨后、劍突下或上腹部的疼痛或不適，包括上腹部隱痛和飽脹感，疼痛可向后背部或肩部放散，與飲食無關(guān)。病人常有的主訴為上腹部飽脹、壓迫感或者上腹部疼痛。3、其他消化道癥狀 包括食欲不振、反胃、噯氣、惡心及嘔吐等。有的病人有胃灼熱感，可能與合并食管裂孔疝有關(guān)。據(jù)Gray等(1961年)報(bào)道，約1/2的病人有消瘦及體減輕現(xiàn)象。極個(gè)別的食管平滑肌瘤蔓延到胃壁及其黏膜下,可在局部胃黏膜表面形成瘍并引起出血，病人在臨床上主表現(xiàn)為反復(fù)嘔血、黑便。4、呼吸道癥狀 有的食管平滑肌瘤病人偶有咳嗽、呼吸困難或哮喘等呼吸道癥狀，可能因誤吸、腫瘤壓迫氣管或巨大平滑肌瘤壓迫肺組織所致?！咀o(hù)理評估】1. 健康史：簡要了解病史、家族史、飲食習(xí)慣等。2. 身體狀況：重要器官功能：有無伴隨疾病，如糖尿病、冠心病、高血壓等。營養(yǎng)狀況：體重下降情況、有無貧血、脫水或衰竭。飲食狀況：有無吞咽困難或嘔吐，目前能否正常進(jìn)食，飲食性質(zhì)。疼痛情況、疼痛部位、性質(zhì)，是否影響睡眠。3.心理和社會支持狀況病人對疾病的認(rèn)知程度，有何不良心理問題。家屬對病人的關(guān)心程度、支持力度、家庭經(jīng)濟(jì)承受能力?！緳z查】1. X線診斷胸部X線平片：向食管生長較大的平滑肌瘤頂出縱隔胸膜至肺野中，可以從胞部平片上見到軟組織陰影，8%18%報(bào)告可見腫瘤陰影，約1.8%的病例肌瘤影中可見鈣化斑。食管鋇餐造影：食管鋇餐檢查是診斷本病的主要方法之一。2. 纖維食管鏡檢查：幾乎所有臨床病例均經(jīng)內(nèi)鏡檢查，其特征為：可見食管粘膜完整，光滑，局部有官腔外壓跡，或粘膜下包塊，無確實(shí)的官腔狹窄，食管鏡可通過，瘤體多觸之活動。如果內(nèi)鏡或造影提示平滑肌瘤可能，不宜對粘膜完整者做活檢，因?yàn)榛顧z后的潰瘍、炎癥及粘膜與腫瘤的粘連，會增加手術(shù)的難度。3.CT或MRI檢 CT及磁共振(MRI)檢查 食管鋇餐及纖維食管鏡檢查后大部分診斷可以明確，少數(shù)病例，特別是中段平滑肌瘤，有時(shí)與主動脈瘤、血管壓迫或畸形相混，行CT及MRI檢查有助于鑒別診斷。CT還可以了解腫物向管外擴(kuò)展的情況及準(zhǔn)確部位，有助于手術(shù)方案及切口的設(shè)計(jì),B超也能發(fā)現(xiàn)某些腫瘤。【鑒別診斷】1.縱隔腫瘤體積較大的食管平滑肌瘤向壁外生長時(shí)可造成縱隔內(nèi)軟組織影,易被誤認(rèn)為縱隔腫瘤,因此對后下縱隔與食管關(guān)系密切的腫塊,應(yīng)警惕食管平滑肌瘤的存在。2.食管癌 較大的食管平滑肌瘤累及的食管較長,病變區(qū)黏膜菲薄,并可伴充血等表現(xiàn),故在食管造影時(shí)易誤認(rèn)為黏膜有破壞而診斷為食管癌。3.縱隔淋巴結(jié)增大或炎性腫塊 因食管平滑肌瘤的癥狀表現(xiàn)為吞咽困難，鋇餐檢查示食管中段有充盈缺損，食管鏡檢顯示食管中段有光滑球形病灶，這在縱隔淋巴結(jié)腫大或炎性包塊的病例中也有類似表現(xiàn)。此時(shí)若在食管鋇劑造影的同時(shí)拍攝側(cè)位片或行CT掃描,則可能明確為外壓性食管梗阻而明確診斷。【治療原則】手術(shù)治療1.黏膜外腫瘤摘除加肌層修補(bǔ)術(shù)：該術(shù)式適用于瘤體較小、腫瘤與黏膜無粘連者，是公認(rèn)的理想術(shù)式，即進(jìn)胸后游離腫瘤所在部位的一段局部食管，再縱行剖開腫瘤處的食管肌層與腫瘤包膜，在黏膜外完整摘除腫瘤，之后間斷縫合肌層切口。2.電視下胸腔鏡黏膜外腫瘤摘除術(shù)：對診斷明確的食管平滑肌瘤，也可經(jīng)電視胸腔鏡摘除。適用于瘤體小、腫瘤與黏膜無粘連且胸腔亦無粘連者。優(yōu)點(diǎn)為手術(shù)損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，但手術(shù)操作有一定的難度3.食管部分切除術(shù)：對腫瘤較大，呈環(huán)形生長并與食管黏膜有嚴(yán)重粘連者以及術(shù)中食管黏膜損傷較重、修補(bǔ)有困難者，應(yīng)擴(kuò)大切除范圍，施行食管部分切除術(shù)。腫瘤有惡變者，也需要施行食管部分切除術(shù)。4.胃食管部分切除術(shù)：巨大的食管平滑肌瘤常見于食管下段，并能延伸到賁門或胃，與胃黏膜形成嚴(yán)重粘連，局部胃黏膜有潰瘍，需行胃食管部分切除術(shù)。其主要手術(shù)適應(yīng)證為：A.某些多發(fā)性食管平滑肌瘤或腫瘤發(fā)生惡變者。B.巨大食管平滑肌瘤合并食管巨大憩室者。C.腫瘤累及食管-胃結(jié)合部，施行單純黏膜外腫瘤摘除術(shù)有困難者。D.腫瘤與食管黏膜形成致密粘連，無法從黏膜外分離并摘除腫瘤的病例?！咀o(hù)理問題】術(shù)前：1. 吞咽困難-食管腫瘤阻塞管腔所致，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性吞咽困難。2.營養(yǎng)失調(diào)-因長期進(jìn)食困難，營養(yǎng)攝入不足所致。主要表現(xiàn)為消瘦、貧血、脫水、低蛋白血癥。3. 焦慮、恐懼-與對手術(shù)恐懼有關(guān)。術(shù)后：1.疼痛-與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。2.焦慮、恐懼-對術(shù)后恢復(fù)情況有關(guān)。3.生活不能自理-與術(shù)后放置各種引流管有關(guān)。4.并發(fā)癥可能有吻合口瘺的可能-與局部感染、血液循環(huán)障礙、縫合張力過大及縫合技術(shù)欠佳有關(guān)。吻合口瘺為術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，常造成病人死亡?！咀o(hù)理措施】1、 術(shù)前護(hù)理1 補(bǔ)充體液 評估患者體液不足的程度 按醫(yī)囑為病人靜脈輸液，補(bǔ)充足夠的水、電解質(zhì) 記錄24小時(shí)出入水量，為補(bǔ)液提供有效的依據(jù)。 注意觀察病人皮膚、粘膜情況。 根據(jù)病情監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸，并進(jìn)行記錄。2改善營養(yǎng)狀況 評估患者營養(yǎng)失調(diào)的程度 指導(dǎo)患者家屬為患者提供軟爛易吞咽的食物 為病人提供高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，少量多餐 為病人創(chuàng)造一個(gè)愉快的進(jìn)餐環(huán)境，盡量減少不良刺激。 必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)3心理護(hù)理 評估患者的焦慮程度 為病人講解手術(shù)治療對疾病的有利之處 指導(dǎo)患者轉(zhuǎn)移注意力，如讀書看報(bào)，聽音樂 鼓勵病人講述所擔(dān)心的問題2、 術(shù)后護(hù)理1.疼痛：評估患者的疼痛程度指導(dǎo)患者轉(zhuǎn)移注意力為患者采取舒適的體位，胸帶固定松緊度要適宜遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥2. 飲食護(hù)理：術(shù)后給予靜脈營養(yǎng)支持，禁食水24小時(shí)后，待胃管拔除后由流食逐漸過渡為普食，宜進(jìn)含高蛋白、高脂肪、高熱量易消化的食物，禁食辛辣刺激的食物。3. 管路護(hù)理保持胃管通暢，妥善固定，觀察胃液量、色、性質(zhì)的變化，準(zhǔn)確記錄胃液量。保持胸腔閉式引流管路通暢，避免管路受壓、打折，連接處要固定牢固，以免脫管，胸帶固定時(shí)要注意皮膚的護(hù)理，給予有效的半臥位，觀察引流液量、色、性質(zhì)的變化，謹(jǐn)慎出現(xiàn)食管瘺。4潛在并發(fā)癥-食管吻合口瘺觀察和維持生命征平穩(wěn)，密切監(jiān)測體溫、心率、血壓、氧飽和度變化。嚴(yán)密觀察患者胸腔引流情況，如出現(xiàn)引流液顏色發(fā)生變化，要及時(shí)通知醫(yī)生?！静l(fā)癥的護(hù)理】嚴(yán)重并發(fā)癥-食管吻合口瘺1.立即禁食2.行胸腔閉式引流常規(guī)護(hù)理3.加強(qiáng)抗感染治療及腸外營養(yǎng)支持4.嚴(yán)密觀察生命體征5.需手術(shù)者積極配合醫(yī)生完善術(shù)前準(zhǔn)備?！境鲈褐笇?dǎo)】1、術(shù)后切忌惡補(bǔ)營養(yǎng)(即短期內(nèi)大量服用營養(yǎng)制品)，應(yīng)該慢補(bǔ)、平補(bǔ)、調(diào)養(yǎng)，最好在醫(yī)生的指導(dǎo)下，缺什么補(bǔ)什么，缺多少補(bǔ)多少。