重癥醫(yī)學(xué)科診療常規(guī).doc

嚴(yán)重感染與感染性休克嚴(yán)重感染（severe sepsis）及感染性休克(septic shock)的定義：感染的證據(jù)+SIRS+有關(guān)的器官功能障礙定義為嚴(yán)重感染；感染的證據(jù)+SIRS+有關(guān)的器官功能障礙+低血壓定義為感染性休克，可以看做是嚴(yán)重感染的一種特殊類型?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】指標(biāo) 標(biāo)準(zhǔn)已明確或疑似的感染，并伴有下列某些征象（1）一般指標(biāo)發(fā)熱（中心體溫38.3）低溫（中心體溫36.0）心率90次/分氣促30次/分意識改變明顯水腫或液體正平衡（20ml/kg 超過24小時）高糖血癥（血糖6.7mmol/L而無糖尿病史）(2)炎癥反應(yīng)參數(shù)白細胞計數(shù)12109/L白細胞計數(shù)4109/L血漿C-反應(yīng)蛋白升高(3)血流動力學(xué)參數(shù)SBP90mmHg,MBP70mmHgSvO2 或ScvO270% CI3.5L/(min.m2)(4)器官功能障礙指標(biāo)低氧血癥（PaO2/FiO2300mmHg）急性少尿（尿量0.5ml/kg.h至少2小時）肌酐增加440umol/L凝血異常（INR1.5或APTT60s）腹脹、腸鳴音消失血小板減少100109/L高膽紅素血癥（TBIL70 umol/L）(5)組織灌流參數(shù)高乳酸血癥1mmol/L毛細血管再充盈時間延長或皮膚出現(xiàn)花斑【鑒別診斷】主要和其他類型的休克相鑒別，必要時行漂浮導(dǎo)管。伴有臟器損傷時，注意與其他原因如藥物損傷、疾病發(fā)展等相鑒別。【特殊治療】A 早期復(fù)蘇1.最初6小時內(nèi)的復(fù)蘇目標(biāo): 中心靜脈壓(CVP)8-12 mmHg; 平均動脈壓(MAP)65 mmHg; 尿量0.5 ml/(kgh); 中心靜脈(上腔靜脈)氧飽和度(SCVO2)70%,混合靜脈氧飽和度(SvO2)65%. 2.最初6小時復(fù)蘇過程中,CVP已達標(biāo),但對應(yīng)的SCVO2與SvO2未達到70%或65%時,可輸入紅細胞達到紅細胞壓積30%,同時/或者輸入多巴酚丁胺最大劑量為20 g/(kgmin)。B 診斷1.在開始抗生素治療之前采集兩處血液標(biāo)本,即經(jīng)皮穿刺及經(jīng)留置超過48小時的血管內(nèi)置管處的血液標(biāo)本。應(yīng)盡可能在使用抗生素之前留取包括尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或可能為感染源的其他體液。2.早期確定潛在的感染病灶并取得其標(biāo)本。C 抗生素治療1.在1小時內(nèi)靜脈使用抗生素治療。2a. 經(jīng)驗性抗感染治療：泰能/舒普森+萬古霉素/夫西地酸大扶康。2b. 每天評價抗生素治療方案。2c.經(jīng)驗性治療不超過3-5天。一旦找到病原,應(yīng)選擇最恰當(dāng)?shù)膯我恢委煛?. 療程一般為7-10天,對于臨床治療反應(yīng)慢、感染病灶沒有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒細胞減少癥)患者,適當(dāng)延長療程。4.如果患者現(xiàn)有的臨床癥狀被確定由非感染性因素引起,迅速停止抗生素治療。D 感染源控制1.包括引流膿腫或局部感染灶、感染后壞死組織清創(chuàng)、摘除可引起感染的醫(yī)療器具。2.需要進行感染源治療時,采用對生理損傷最小的有效干預(yù)措施,例如對膿腫進行經(jīng)皮引流而不是外科引流。E 液體療法1.對疑有血容量不足的患者進行液體沖擊時,開始30分鐘內(nèi)至少用1000 ml晶體液或300-500 ml膠體液。器官灌注不足的患者,須給予更快速度更大劑量的液體治療。持續(xù)補液直到血流動力學(xué)(例如動脈壓、心率、尿量)得到改善。2.只有心臟充盈壓(CVP或PAWP)增加而沒有血流動力學(xué)改善時,降低補液速度。F 血管活性藥物1.使用去甲腎上腺素經(jīng)中心靜脈給藥逐漸加量直到MAP達到65 mmHg。2.如果去甲腎上腺素效果不明顯,可以考慮使用腎上腺素。3.對于兒茶酚胺類藥物無效的病人，可考慮應(yīng)用小劑量血管加壓素（0.01-0.04unit/min）。4.盡快建立動脈通路監(jiān)測動脈壓。G 正性肌力藥物當(dāng)患者左心室充盈壓及MAP足夠高(或臨床評估液體復(fù)蘇療法已充分),而同時測量到或懷疑低心輸出量時,予以多巴酚丁胺（常用劑量為2-20g/kg/min）。H 糖皮質(zhì)激素僅用于血壓對于液體復(fù)蘇和血管加壓藥不敏感的患者。I 血液制品使用1.血紅蛋白低于7.0 g/dl(70 g/L)時輸注紅細胞,使血紅蛋白維持在70-90 g/L。2.嚴(yán)重患者,當(dāng)血小板 5109/L,無論是否有出血,輸注血小板。血小板5-30109/L且有明顯出血危險時,可考慮輸注血小板。需進行外科手術(shù)或有創(chuàng)性操作時,血小板 50109/L。 【支持治療】A 機械通氣對急性肺損傷(ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者應(yīng)積極行機械通氣（參照ARDS）。B 鎮(zhèn)靜機械通氣的危重患者需合理鎮(zhèn)靜,并進行鎮(zhèn)靜評分，必要時使用肌松藥(參照鎮(zhèn)靜)。C 血糖控制對進入ICU后合并高血糖患者,使用靜脈胰島素治療控制血糖（參照血糖控制）。D 腎臟替代治療對血流動力學(xué)不穩(wěn)定者,予持續(xù)腎替代治療輔助維持液體平衡。E 碳酸氫鹽治療對于低灌注致高乳酸血癥、pH7.15的患者,不宜使用碳酸氫鈉改善血流動力學(xué)或減少升壓藥使用。F 預(yù)防深靜脈血栓形成低分子量肝素(LMWH) 預(yù)防深靜脈血栓(DVT),除非有禁忌證如血小板減少、嚴(yán)重凝血功能障礙、活動性出血、近期腦出血等。G 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑(PPI)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致的上消化道出血,但要考慮胃內(nèi)pH值升高可能增加VAP風(fēng)險。H 營養(yǎng)支持經(jīng)初期治療，血流動力學(xué)穩(wěn)定，水、電解質(zhì)與酸堿失衡得到初步糾正，及早予以營養(yǎng)支持。一般在復(fù)蘇后24-48小時即可開始。應(yīng)用營養(yǎng)前應(yīng)予以評估（參見營養(yǎng)支持常規(guī)）。【ICU監(jiān)測指標(biāo)】觀察指標(biāo)：持續(xù)監(jiān)測BP、P、R、T、ECG、SPO2、CVP、PAWP、尿量、24小時出入水量、瞳孔變化。常規(guī)監(jiān)測：血常規(guī)、電解質(zhì)、心肌酶譜、血氣分析、血糖、肝腎功能、凝血功能、DIC常規(guī)。多臟器功能不全與多臟器功能衰竭【診斷標(biāo)準(zhǔn)】修正的Fry-MODS標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)或器官診斷標(biāo)準(zhǔn)循環(huán)系統(tǒng)SBP90mmHg,并持續(xù)1小時以上，或需要藥物支持才能使循環(huán)穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)急性起病，PaO2/FiO2200mmHg(無論是否應(yīng)用PEEP),X線正位胸片見雙側(cè)肺侵潤，PAWP18mmHg或無左房壓升高證據(jù)腎臟血肌酐177.3ummol/L伴有少尿或多尿，或需血液凈化治療肝臟TBIL35mmol/L,并伴有轉(zhuǎn)氨酶升高，大于2倍以上，或已出現(xiàn)肝性腦病胃腸上消化道出血，24小時量超過400ml，或胃腸蠕動消失不能耐受食物，或出現(xiàn)消化道穿孔或壞死血液血小板5 cmH2O是防止肺泡萎陷的下限，一般選擇12cmH2O。6.對需使用可能引起肺損傷的高吸氣氧含量(FiO2)和平臺壓的ARDS患者,如果改變體位無過高風(fēng)險,可以考慮使其采取俯臥位。嚴(yán)重的低血壓、室性心律失常、顏面部創(chuàng)傷及未處理的不穩(wěn)定性骨折為俯臥位通氣的相對禁忌證。7.除非有脊髓損傷等體位改變的禁忌證，患者保持床頭抬高30-45度,以防止誤吸和VAP。8.試用NIV指標(biāo):輕度呼吸衰竭、血流動力學(xué)穩(wěn)定、較舒適且易喚醒、能自主咳痰和保護氣道。NIV治療12h后，低氧血癥和全身情況得到改善，可繼續(xù)應(yīng)用NIV。若低氧血癥不能改善或全身情況惡化，提示NIV治療失敗，及時改為有創(chuàng)通氣。9.滿足以下條件時可以考慮行自主呼吸實驗: 可喚醒,血流動力學(xué)穩(wěn)定, 沒有新的潛在嚴(yán)重疾患, 只需低通氣量和低PEEP, 面罩或鼻導(dǎo)管給氧可滿足吸氧濃度要求。C 鎮(zhèn)靜對機械通氣的ARDS患者，應(yīng)制定鎮(zhèn)靜方案(具體參見鎮(zhèn)靜常規(guī))。D 液體管理在保證組織器官灌注前提下，實施限制性液體管理，改善ALI/ARDS患者的氧合和肺損傷。E 藥物治療1.低蛋白血癥易發(fā)生ARDS，導(dǎo)致ARDS病情進惡化。低蛋白血癥時，予以白蛋白+利尿劑。 2.調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，糖皮質(zhì)激素、布洛芬、前列腺素E1等，根據(jù)病情選用?！局С种委煛繀⒄誐ODS慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者機械通氣方案A 無創(chuàng)正壓機械通氣（NPPV）1、基本條件：神志基本清楚，有一定的配合和理解能力；分泌物少或自主咳嗽咯痰能力較強；穩(wěn)定或僅需較少量的血管活性藥物維持。2、病情評估及治療選擇：病情較輕（動脈血pH7.35，PaCO245mmHg），早期應(yīng)用NPPV；輕中度呼吸性酸中毒（7.25pH7.35）及明顯呼吸困難（輔助呼吸肌參與、呼吸頻率25次/分），推薦應(yīng)用NPPV；嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH7.25），在嚴(yán)密觀察的前提下可短時間（1-2h）試用；嚴(yán)重意識障礙，不宜行NPPV。3、禁忌證：誤吸危險性高；心跳或呼吸停止；解剖畸形或近期手術(shù)；上呼吸道梗阻等。相對禁忌:無法配合；嚴(yán)重低氧血癥；嚴(yán)重肺外臟器功能不全，如消化道出血、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等；腸梗阻；近期食道及上腹部手術(shù)。 4、呼吸機調(diào)整：先在吸氧或者低的氣道壓(如4cmH2O的CPAP)狀態(tài)下將面罩連接穩(wěn)固舒適后，再連接呼吸機管道或增加氣道壓，PSV+PEEP,PSV從24cmH2O開始，逐漸上調(diào)壓力水平，以盡量保證患者每一次吸氣動作都能觸發(fā)呼吸機送氣；PEEP從48cmH2O開始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直至達到滿意的通氣水平，或患者可能耐受的最高通氣支持水平。5、監(jiān)測內(nèi)容一般生命體征一般狀態(tài)、神志等呼吸系統(tǒng)呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動度、輔助呼吸肌活動、呼吸音、人機協(xié)調(diào)性等循環(huán)系統(tǒng)心率、血壓等通氣參數(shù)潮氣量、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量等血氣和血氧飽和度SpO2、pH、PaCO2、PaO2等不良反應(yīng)胃腸脹氣、誤吸、鼻面部皮膚壓傷、排痰障礙、不耐受、氣壓傷等6、不良反應(yīng)及防治方法嚴(yán)重胃腸脹氣：避免碳酸飲料攝入，避免吸氣壓25cmH2O，放置胃管持續(xù)引流。面罩壓迫和鼻面部皮膚損傷：合理地調(diào)整面罩的位置選用適合患者臉型的硅膠或氣墊面罩以及調(diào)整固定帶的張力，間歇松開面罩或輪換使用不同類型的面罩。排痰障礙：應(yīng)保證足夠的液體量，應(yīng)用濕化器，間歇讓患者主動咳嗽。氣壓傷：以維持基本通氣為目標(biāo)，不應(yīng)過分追求通氣狀況的改善而提高氣道壓力。誤吸：應(yīng)注意患者體位、防治胃腸脹氣等。B 有創(chuàng)正壓機械通氣1、人工氣道宜選經(jīng)口氣管插管。氣管切開主要用于長期機械通氣，頭部外傷、上呼吸道狹窄或阻塞，或解剖死腔占潮氣量較大的患者，如單側(cè)肺或一側(cè)肺嚴(yán)重毀損。原則上應(yīng)盡量避免氣管切開；若需行氣管切開，選經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)。2、適應(yīng)證l 危及生命的低氧血癥（PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2200 mmHg)l PaCO2進行性升高伴嚴(yán)重的酸中毒（pH7.20）l 嚴(yán)重的神志障礙（如昏睡、昏迷或譫妄）l 嚴(yán)重的呼吸窘迫癥狀（如R40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如R8次/分）l 血流動力學(xué)不穩(wěn)定l 氣道分泌物多且引流障礙，氣道保護功能喪失l NPPV治療失敗的嚴(yán)重呼吸衰竭患者3、呼吸機調(diào)整通氣早期，SIMV+ PSV；自主呼吸有恢復(fù)，PSV。潮氣量（VT）或氣道壓力（Paw） 目標(biāo)潮氣量達到6-8ml/kg即可，或平臺壓不超過30cmH2O和/或氣道峰壓不超過35-40cmH2O；同時要配合一定的通氣頻率（f）10-15次/分以保證基本的分鐘通氣量，使PaCO2值逐漸恢復(fù)到緩解期水平，以避免PaCO2下降過快而導(dǎo)致堿中毒的發(fā)生。吸氣流速（flow） 峰流速（40-60L/min），吸呼比（I:E）1:2。遞減波形。外源性PEEP（PEEPe） 不超過PEEPi的80%。采用呼氣阻斷法測量靜態(tài)PEEPi。也可采用以下方法：在定容通氣條件下從低水平開始逐漸地增加PEEPe，同時監(jiān)測平臺壓，以不引起平臺壓明顯升高的最大PEEPe為宜。吸氧濃度（FiO2） 低水平的氧濃度，若需要更高水平的氧濃度，提示存在合并癥和/或并發(fā)癥，如肺不張、肺栓塞、氣胸、心功能不全等。4、監(jiān)測氣道峰壓（35-40cmH2O）、平臺壓（30cmH2O）。判斷PEEPi存在的可能性：a呼吸機檢測呼氣末有持續(xù)的氣流；b 患者出現(xiàn)吸氣負(fù)荷增大的征象（如“三凹征”等）以及由此產(chǎn)生的人機的不協(xié)調(diào)；c難以用循環(huán)系統(tǒng)疾病解釋的低血壓；d容量控制通氣時峰壓和平臺壓的升高。通過吸氣阻斷法來測量氣道阻力（Raw）。血氣分析。5、并發(fā)癥氣壓傷 肺間質(zhì)氣腫、皮下氣腫、縱隔氣腫和氣胸等。VAP預(yù)防：經(jīng)口氣管插管，半臥位，聲門下分泌物的引流，有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣撤機等。人機對抗6、撤機條件誘發(fā)因素得到有效控制；神清，主動配合；自主呼吸能力有所恢復(fù)；通氣及氧合功能良好：PaO2/FiO2250mmHg，PEEP5-8cmH2O，pH7.35，PaCO2達緩解期水平；血流動力學(xué)穩(wěn)定：無活動性心肌缺血，未使用升壓藥治療或升壓藥劑量較小。7、撤機方案SIMV+PSV或PSV：逐漸降低SIMV的指令頻率，當(dāng)調(diào)至2-4次/分后不再下調(diào)，然后再降低壓力支持水平，直至能克服氣管插管阻力的壓力水平（5-7cmH2O），穩(wěn)定4-6小時后可脫機。無創(chuàng)正壓通氣輔助撤機：無明顯臟器功能衰竭，急性發(fā)作前生活基本自理的患者，可以實施NPPV輔助撤機，以肺部感染控制（PIC）窗作為有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的切換點。對于撤機困難：a增強呼吸泵的功能：保持適宜的中樞驅(qū)動力、加強呼吸肌肌力和耐力的訓(xùn)練、避免電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡等；b降低PEEPi和氣道阻力；c加強營養(yǎng)支持；d適當(dāng)?shù)厥褂盟幬锔纳苹颊叩男墓δ?；e加強心理支持。拔管指標(biāo)：咳嗽反射正常，可以有效地清除氣管內(nèi)分泌物和防止誤吸，無明顯喉水腫等。拔管后密切監(jiān)測患者生命體征、神志和氧合變化，鼓勵患者咳嗽排痰，禁食2小時以上。電解質(zhì)調(diào)整【血鉀】1、氯化鉀的配制及輸注要求 NS50ml +氯化鉀1.5g，中心靜脈，1.5g/h。 2、補鉀要求經(jīng)中心靜脈補鉀時應(yīng)每小時復(fù)查血鉀，有心臟疾病患者血鉀水平不宜低于4.2mmol/L。持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察心電圖變化。腎功能正常：尿量30ml/小時，肌酐正常。腎功能障礙的補鉀速度減為正常者的50%。3、腎功能正常的補鉀標(biāo)準(zhǔn) 血鉀 補鉀4.1mmol/L 不補鉀3.9-4.1mmol/L 0.75g氯化鉀IV/1h3.6-3.9mmol/L 1.5g氯化鉀IV/1h3.1-3.5mmol/L 2.2g氯化鉀IV/1.5h2.5-3.0mmol/L 3g氯化鉀IV/2h5.0mmol/L 停止所有補鉀4、高鉀血癥的處理立即停止補鉀。10%的葡萄糖酸鈣10-20ml 靜注2-5分鐘，立即起效。持續(xù)約10-30分鐘。5%碳酸氫鈉，靜脈滴注，5-10分鐘起效，持續(xù)約2小時。50%GS 100-200ml加RI（4:1）靜滴15-30分鐘以上。30分鐘起效，持續(xù)約4-6小時。利尿劑：速尿20-40mg，緩慢靜注，5-15分鐘起效，持續(xù)4-6小時。血液濾過。【血鈉】A 高鈉血癥1、若有有效循環(huán)血量不足或低血壓，予以生理鹽水、乳酸鈉林格氏液、右旋糖酐擴容；2、治療導(dǎo)致水分丟失的原發(fā)?。?、糾正高滲狀態(tài)3.1停用一切含鈉液。水補充量（ml）=4體重血鈉實測值-血鈉正常值。一般分為2-3天給予；3.2在高鈉血癥糾正過程中應(yīng)注意血清鈉降低不宜過快。如過快的降低血清鈉濃度，可導(dǎo)致腦水腫。出現(xiàn)昏迷，抽搐甚至死亡；3.3急性高鈉血癥（起病數(shù)小時內(nèi)）可以稍快，以每小時1-2mmol/l的下降速度；3.4而對于發(fā)生較長或病史不清楚的患者血清鈉降低速度最高不能超過每小時0.5mmol/l,一般控制在每天下降10-12mmol/l左右；4、監(jiān)測血鈉水平，早期2-4小時一次，臨床癥狀消失后4-8小時一次，直至血清鈉到145mmol/L。B低鈉血癥1、輸注速度先快后慢，總量分次給予；補鈉量(mmol)=0.6（女性0.5）體重血鈉正常值-血鈉實測值2、低鈉血癥治療中最重要的是避免糾正過快導(dǎo)致的滲透性脫髓鞘作用，出現(xiàn)癱瘓、失語等。多發(fā)生于糾正速度超過12mmol/L/天，少數(shù)即使在9-10mmol/L/天也有可能發(fā)生。3、急性或嚴(yán)重低鈉血癥患者在第一個48小時每小時提高血清鈉水平1-2mmol/L的速度輸注。4、慢性或很難估計病程的低鈉血癥患者應(yīng)控制0.5mmol/L的速度以內(nèi)建議8-12mmol/L/24小時以內(nèi)，第一個48小時增高水平不超過20-25mmol/L。5、監(jiān)測血鈉水平，早期2-4小時一次，臨床癥狀消失后4-8小時一次，直至正常。6、腎功能障礙引起的低鈉血癥主要靠透析?！狙}】低鈣嚴(yán)重程度補鈣量低鈣血癥，無臨床癥狀30-60分鐘靜脈補葡萄糖酸鈣1-2g，若需要，6小時后重復(fù)低鈣血癥，有臨床癥狀，如手足抽搐10分鐘靜脈補葡萄糖酸鈣3g，若需要可重復(fù)低鈣血癥，致命臨床癥狀，如室速等劑量不確定，10分鐘靜脈補葡萄糖酸鈣3g，監(jiān)測血鈣水平，隨時給予，通知上級醫(yī)師血糖調(diào)整1、不同途徑胰島素作用比較途徑起效時間峰值時間持續(xù)時間檢測頻率持續(xù)靜脈注射即刻15-30分鐘1-2小時2小時肌肉注射5-30分鐘30-60分鐘2-4小時4小時皮下注射30分鐘1.5-3小時6-10小時6小時2、持續(xù)胰島素注射方案初測血糖值（mmol/L）胰島素用法6.112.22u iv Bolus , 2u/hr泵入維持12.215.94u iv Bolus , 4u/hr泵入維持15.933.36u iv Bolus， 4u/hr泵入維持33.310u iv Bolus， 6u/hr泵入維持3、血糖控制目標(biāo)：7-11 mmol/l，檢測頻率；q 1-2小時直至穩(wěn)定，然后減為q4-6小時。4、劑量調(diào)整：4.5-7mmol/L或下降幅度超過2.5mmol/L.hr,根據(jù)胰島素調(diào)整方案調(diào)整；7-11mmol/L,維持；11mmol/L, 根據(jù)胰島素調(diào)整方案調(diào)整。5、低血糖處理 4.5mmol/l,停止胰島素，50%GS 10ml IV; 5.5mmol/l。BG 5.5mmol/l后重新開始胰島素輸入，起始速度為原速度的1/2。6、胰島素調(diào)整方案原胰島素速率（U/hr）增加/減少幅度（U/hr）20.52-10110-202204鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜【鎮(zhèn)痛】1、疼痛評估：數(shù)字評分法(Numeric rating scale, NRS) 0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個數(shù)字描述疼痛。當(dāng)病人在較深鎮(zhèn)靜、麻醉或接受肌松劑情況下，定時仔細觀察病人的疼痛相關(guān)行為(運動、面部表情和姿勢)與生理指標(biāo)(心率、血壓和呼吸頻率)的變化來判斷疼痛的程度及變化。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10注：(0 分不痛) ,(34分為痛，但可忍受) ,( 10 分疼痛難忍)2、藥物選擇需要靜脈應(yīng)用阿片類止痛劑，首選芬太尼、嗎啡；用于急性疼痛快速止痛，首選芬太尼。血流動力學(xué)不穩(wěn)定或腎功能不全，首選芬太尼。間斷治療首選嗎啡，因為其作用時間長。3、嗎啡、芬太尼藥效嗎啡芬太尼負(fù)荷量0.03-0.2mg/kg3ug/kg(3min內(nèi))持續(xù)量0.05-0.3mg/kg/h1.2-3ug/kg/h起效10-20min1-2min持續(xù)4h1h3、非阿片類止痛劑NSAID適用于某些情況的阿片類藥物輔助。治療時密切監(jiān)測腎功能及胃腸道出血，腸內(nèi)途徑首選?！炬?zhèn)靜】 1、鎮(zhèn)靜必須在提供充分的鎮(zhèn)痛，去除可逆性誘因后開始。2、藥物選擇用于急性躁動快速鎮(zhèn)靜，首選咪達唑侖或安定；需要快速蘇醒時首選異丙酚。間斷靜脈給藥或持續(xù)輸入可考慮勞拉西泮。3、注意事項咪達唑侖建議短期使用，持續(xù)輸入超過48-72小時其蘇醒和拔管時間無法預(yù)測；持續(xù)輸入異丙酚48小時后應(yīng)監(jiān)測甘油三酯濃度，相應(yīng)熱卡記入營養(yǎng)支持；鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛大劑量或持續(xù)7天以上應(yīng)逐漸減少劑量，以預(yù)防戒斷。4、常用鎮(zhèn)靜藥物比較安定咪達唑侖異丙酚負(fù)荷量0.1-0.2mg/kg0.15-0.3mg/kg1mg/kg間隔3-4h1-4h輕度鎮(zhèn)靜0.03-0.04mg/kg/h1-3mg/kg/h(鎮(zhèn)靜)深度鎮(zhèn)靜0.05-0.13mg/kg/h5-15mg/kg/h(麻醉)起效1-3min1-2min1min喚醒不定57天，（谷氨酰胺的藥理劑量為0.3g/kg.d）。2、精氨酸，靜脈1020g/d，嚴(yán)重感染的病人禁忌。3、魚油 0.1-0.2g/kgd。4、強化胰島素治療：目標(biāo)血糖 110mg150 mg/dl（6.18.3mmol/L），注意：血糖增高的程度與應(yīng)激程度成正比，病情變化時，應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測血糖，及時調(diào)整胰島素用量。營養(yǎng)支持中，控制葡萄糖攝入的量與速度，200g/d。營養(yǎng)液的輸入注意持續(xù)、勻速輸注。5、渡過急性應(yīng)激期的創(chuàng)傷、大手術(shù)后病人，呼吸機依賴等重癥病人，在營養(yǎng)物提供充足的前提下，可使用生長激素。 F 營養(yǎng)監(jiān)測項目及監(jiān)測頻率項目初始穩(wěn)定血常規(guī)隔天1次每周一次血糖TIDTID（20/1。病人將以換氣不足使PCO2升高，pH由此又逐漸恢復(fù)正常。實驗室檢查：血漿cHCO3-、cdCO2、PCO2和總CO2均增高，cHCO3-/cdCO220。（三）呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒因肺部排CO2減少，PCO2增高（高碳酸血癥）以及原發(fā)性cdCO2過剩（CO2吸入）而引起。實驗室檢查：血漿cdCO2、PCO2、cHCO3-以及ctCO2均增加。因ctCO2增加，cHCO3-/cdCO2降低，pH下降。（四）呼吸性堿中毒PCO2降低（低碳酸血癥）及原發(fā)性cdCO2缺乏是由于增加了呼吸速度和深度而引起。因此，呼吸性堿中毒根本原因是過多的酸通過呼吸通道排除。實驗室檢查：cdCO2、PCO2、cHCO3-以及總CO2都降低，cHCO3-/cdCO2增加，pH升高超過7.60，更大的升高通常含有混合性堿中毒。二、混合性酸堿平衡紊亂兩種或三種單純性酸堿平衡紊亂同時存在時，稱為混合性酸堿平衡紊亂。最為常見的是呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒、代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒、代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒等三、酸堿平衡紊亂的判斷對于酸堿平衡紊亂的實驗室診斷，主要依賴于血氣分析檢測的系列指標(biāo)。除測定指標(biāo)pH、PCO2、PO2外，還有計算指標(biāo)12-16項之多。根據(jù)這些指標(biāo)，結(jié)合病人臨床癥狀，對其酸堿中毒的類型，代償程度以及治療經(jīng)過的觀察，可以得到有價值的診斷。（一）酸堿平衡紊亂的一般判斷當(dāng)pH、PCO2、cHCO3-以及A.G值均在參考值范圍內(nèi)時，可認(rèn)為機體尚無酸堿平衡紊亂發(fā)生。1一般判斷 下列有關(guān)數(shù)據(jù)是診斷酸堿紊亂的依據(jù)之一。PCO25.99kPa，應(yīng)考慮呼吸性酸中毒；cHCO3-27mmol/L，應(yīng)考慮代謝性堿中毒；A.G 16mmol/L，應(yīng)考慮代謝性酸中毒。其結(jié)果與臨床癥狀一致，可考慮單純性酸堿平衡紊亂。2評價 若臨床癥狀不明顯而pH異常，則可從PCO2（mmHg）與cHCO3-(mmol/L)變化程度進行區(qū)別，其方法如下：pH1000，應(yīng)考慮呼吸性酸中毒（因PCO2及cHCO3-）。pH7.4，cHCO3-PCO27.4，cHCO3-PCO27.4，cHCO3-PCO21000，應(yīng)考慮代謝性堿中毒（因PCO2及cHCO3-）。以上一般評估可分四種單純性酸堿平衡紊亂，但極為粗糙，只能作為初步參考。為避免對臨床上存在的大量混合型酸堿平衡紊亂的漏判或錯判，必須緊密結(jié)合臨床癥狀，完整的病史，治療情況，充分考慮機體的代償能力，引入“真實cHCO3-”等概念對病人血液酸堿平衡紊亂作出較為客觀全面的評價。（二）血液酸堿平衡紊亂綜合判斷此法結(jié)合病史，血氣及電解質(zhì)測定，應(yīng)用正常人群參考范圍，通過酸堿平衡紊亂預(yù)計代償公式以及電中和原理進行綜合分析。（三）臨床實例判斷實例：例1一病人膽道感染輸用NaHCO3后，血氣分析結(jié)果：pH7.47，PCO26.65kPa(50mmHg)，cHCO3-37mmol/L。由pH7.4，cHCO3-PCO218501000，先判為原發(fā)性代謝性堿中毒。代償計算：PCO240（3724）0.9546.756.7mmHg。因測得PCO2為50 mmHg在該范圍內(nèi)，故PCO2的升高為正常代償。結(jié)論：代謝性堿中毒例1一病人膽道感染輸用NaHCO3后，血氣分析結(jié)果：pH7.36，PCO254.8mmHg，cHCO3-31mmol/L。由pH1000，故有呼吸性酸中毒。根據(jù)呼吸性酸