兒童單純性肥胖癥在世界各地較為普遍.doc

兒童單純性肥胖癥在世界各地較為普遍，其發(fā)生率呈逐年上升的趨勢。兒童單純性肥胖癥作為成人期心血管疾病的危險因素已受到社會的關注1，肥胖對健康造成的損害，不僅在兒童期有所體現(xiàn)，而且將隨著肥胖狀況的持續(xù)而延續(xù)至成人期，因而控制兒童肥胖癥十分必要。兒童由于有生長發(fā)育這一特點，肥胖兒童的治療方案只能采取運動處方、飲食調整和行為矯正。飲食調整方案包括進食的頻率、食物的數(shù)量、進食的次數(shù)及食物的選擇等方面的內容?？蓪⑹澄锇礋峥ê康母叩头殖伞凹t燈、黃燈和綠燈”食品2，肥胖兒童應盡量不吃或少吃紅燈食品。進行適當?shù)臒峥ㄏ拗?，盡可能不超量攝入。運動處方包括運動強度、運動頻率、運動時間和運動方式3，使肥胖兒童減少每日看電視或靜坐的時間，增加體力活動。其中運動處方是基礎，飲食調整也必不可少，只有使肥胖兒童增加能量消耗、減少熱卡攝入，才有可能控制肥胖。國內外已有一些關于用運動處方和飲食調整方案治療肥胖兒童的報導，近期效果較為明顯4、5。但欲使減肥效果長期持續(xù)，則必須采用行為療法鞏固療效，只有將減肥方案納入肥胖兒童的日常生活之中，使其改變以往與肥胖的發(fā)生、發(fā)展密切相關的飲食、運動行為和生活方式，才能從根本上杜絕產(chǎn)生肥胖的危險因素，徹底控制肥胖。這便是應用行為療法治療兒童單純肥胖癥的必要性，行為療法的概念行為療法(Behaviortherapy)或行為矯正(Behaviormodification)源于十九世紀心理學領域的精神療法。心理學派認為，行為是刺激和反應因素的聯(lián)結，因而可以通過控制刺激因素和反應因素來改變行為，這一過程稱為制約(conditioning)，是行為矯正的理論依據(jù)所在。早期的行為療法限于理論和實驗室研究，至本世紀中葉，F(xiàn)uller首先將行為療法應用于臨床，隨后Lindsley又將行為療法應用于精神病患者，在此之后，對成人和兒童不同類型的行為研究才得以迅速發(fā)展，在心理學界廣泛應用6。至六十年代，F(xiàn)erster7首次用行為療法治療肥胖者的過食行為，之后行為矯正這一技術不斷完善，并且在成人和兒童肥胖癥中的應用愈來愈普遍8，取得了良好的治療效果，成為較有前景的肥胖治療方法，其治療手段也從醫(yī)院集體管理發(fā)展為以家庭為基礎，使治療更貼近于日常生活，療效更為鞏固。行為療法與家庭因素對兒童單純性肥胖癥而言，行為療法尤其強調家庭參與的重要性，因為兒童肥胖的形成和發(fā)展，與家庭因素密切相關，主要表現(xiàn)在以下幾個方面。喂養(yǎng)因素已有資料表明，繪嬰兒過早添加固體食物是造成肥胖的原因之一，肥胖兒童的家庭，大多存在過度喂養(yǎng)的情況。孩子一般是從家庭中學會進食的方式，得知食物的作用，因此在飲食方面家長對孩子的影響是很大的。喜歡過量進食的家長一般對他們的孩子也愿意過量喂養(yǎng)，并常常將食物用作對孩子獎賞、安撫或懲罰的手段，這種家庭喂養(yǎng)模式，在肥胖的形成中起著極其重要的作用。家庭飲食方式對兒童肥胖的發(fā)生也有一定的影響，有的家庭進食速度極快、閑暇時以吃為樂趣、食物切成大塊烹調等等，孩子極易從家庭中養(yǎng)成這種易致肥胖的飲食方式，因此在雙親或家庭其他成員肥胖的家庭中多產(chǎn)生肥胖兒童。能量消耗水平肥胖可以由遺傳和環(huán)境因素所致，雙親或單親肥胖的家庭中，家庭成員能量的攝入往往大于能量消耗，孩子容易直接受家庭環(huán)境的影響而發(fā)展成肥胖。有的家庭喜歡進行戶外運動，有的家庭則喜歡待在家里，家長的運動習慣和生活方式，將影響孩子的運動水平和能量消耗，肥胖的孩子就常常比體重正常的孩子活動量少?；顒恿可偈欠逝值某梢蜻€是肥胖的結果尚有爭議，但活動量少對肥胖的維持作用卻是明顯的。對肥胖兒童的家庭調查發(fā)現(xiàn)，肥胖兒的家長一般不鼓勵孩子參加體力活動和各種能量消耗較大的娛樂活動，或雖然鼓勵孩子參加，但家長本身卻不喜歡或不參與這類活動，或是對孩子過分保護，唯恐發(fā)生意外。長期如此容易使孩子缺乏對運動的主動性和自信心，好靜不好動，致使肥胖的狀況長期持續(xù)并不斷發(fā)展9。動機因素家長的動機因素也是導致孩子肥胖的原因，有的家庭將喂養(yǎng)出肥胖兒童作為向旁人作為展示他們愛孩子的手段。家長和親屬對待肥胖的態(tài)度也不同程度地影響兒童肥胖的發(fā)生、發(fā)展。國內的一項調查顯示，相當一部分肥胖兒童的家長認為其子女活動量過大，認為其孩子的體形適中。甚至希望孩子更胖些10。家長的這種動機，勢必導致孩子活動量減少，熱卡攝入量增多，使孩子發(fā)生肥胖并持續(xù)下去。由此可見，家庭因素在肥胖兒童的生活方式、習慣的養(yǎng)成、肥胖的產(chǎn)生和維持等方面起著十分重要的作用，這種家庭因素對肥胖兒童行為的影響可以保留一生。從另一角度看，家長既是孩子行為的老師，也是孩子行為改變的有力支持者，如果實施行為療法時請家長參與，使既往家庭的飲食習慣、環(huán)境、運動方式中促成肥胖的行為得到改變，則孩子在家庭的支持和熏陶下較為容易改變不良行為，減肥效果良好而持久。行為療法的內容及在肥胖兒童中的應用行為療法是制約原則的應用，強調受試者出現(xiàn)預期反應后，給予正性刺激（），出現(xiàn)非預期反應時，給予嫌惡刺激（），運用循序漸進的方法，設計中介行為，逐步加強刺激，最終達到目的。行為療法的內容包括確定基線行為，設置目標行為及中介行為、選擇正性刺激的方式和種類、實施行為矯正方案、評價效果。應用于肥胖兒童的行為矯正方法如下：確定基線行為進行行為療法之前，應首先對肥胖兒童的行為現(xiàn)狀進行分析，收集資料，記錄基線行為，確定問題行為之所在，即哪些是導致孩子肥胖的行為。這些問題行為也許出現(xiàn)于日常生活中，也許出現(xiàn)于某一特定環(huán)境或場合下，應針對不同的孩子直接提出其問題行為，并設計改變這些問題行為的方法和具體步驟。進行行為療法，不僅需要改變現(xiàn)有的行為，還要改變造成這些行為的環(huán)境，有時甚至需要創(chuàng)造和建立新的正確行為的環(huán)境。此外，還應向家長和孩子說明治療的目的、方法和要求，獲得既往史及各種身體測查的資料。設置目標行為目標行為即進行行為矯正后的理想行為，一般由專業(yè)人員、家長和肥胖兒童一道根據(jù)肥胖兒童的具體情況（基線行為）討論設置。應使家長和孩子明白，減肥是一個長期的過程，飲食和運動方式的改變是首要目標，其次才是體重的改變。家庭應該對怎樣使肥胖兒童的體重保持下降、不增或僅僅是緩慢的增加進行討論，對小年齡兒童，宜用肥胖度來衡量減肥的效果，不應著眼于體重的單純下降。如果在生長的過程中保持體重不變或緩慢增加，便意味著治療的成功。對于現(xiàn)有體重巳超過成年預測身高標準體重的孩子，則應該控制體重緩慢下降。對于肥胖兒童的行為治療，宜用個案研究的方法，針對不同孩子，設置飲食、運動及生活行為方面的具體目標行為，并采取適當?shù)氖侄未偈惯@些目標行為的實現(xiàn)。實施行為療法治療初始就應強調家庭的參與和支持，家長參與在治療中的價值已得到肯定，因為家長影響著孩子的購物、飲食和運動習慣，從而影響著治療的效果。如果家長親自參加減肥方案，對孩子的影響更大，由于家長參與，能給孩子提供指導、安排活動、監(jiān)督行為的改變情況，因而和沒有家長參與的孩子比，其減肥效果更為明顯11。具體的行為矯正方案需要對肥胖兒童的飲食、運動，對攝取食物的動機以及閑暇時間的利用等有關行為進行逐步矯正，可采取以下步驟：12、13（）訂約(contracting)：先交一定數(shù)目的錢或物，根據(jù)設置的目標，在一定時間內如改變了某些行為或肥胖程度有一定的下降，則退還一定數(shù)額的錢物，如未達到目標，則不退。在訂約之前，應制定出每日的行為改變計劃及單位時間內肥胖度的下降值，以利于檢查。（）自我監(jiān)督(self-monitoring)：發(fā)給每位肥胖兒童一本手冊，要求他們記錄每日的行為改變情況，如飲食入量、進食速度、看電視的時間、參加體力活動的方式和時間等等，以及進行上述活動時的感想?？捎杉议L協(xié)助記錄或由家長監(jiān)督、檢查記錄的情況。()正性刺激或懲罰(reinforcement/punish)：根據(jù)孩子行為矯正的情況及肥胖度的變化，家長應及時給予一定的鼓勵或懲罰。盡可能多采取鼓勵的方式，根據(jù)行為矯正的難易程度采用不同的鼓勵手段。在進行行為治療的同時，經(jīng)常對家長和肥胖兒童進行飲食、營養(yǎng)和運動等方面的宣傳教育十分重要14，教育的方式力求簡單，通俗易懂。宣傳這些知識有許多渠道和方法，如游戲、閱讀、講座、討論、談話等等。預期結果家庭行為療法對肥胖兒童的有效之處在于，通過治療，肥胖兒童的飲食和運動行為將有所改善，家庭和孩子的食譜趨于營養(yǎng)平衡和低脂肪，體力活動量將增加，肥胖程度降低，體重正常或趨于正常。孩子的自信心也將得到增強，對形體的自卑感將隨著行為改變過程中對孩子的不斷鼓勵和家長的支持而逐漸消失，家長和孩子將對減肥的真正含義有更加真實的理解15。導致治療失敗的原因常常是家長對孩子減肥不感興趣或失去信心，這往往發(fā)生在家庭成員都肥胖且沉溺于這種狀況的家庭，其次是家庭環(huán)境不利于孩子的治療，有些家長雖然支持減肥方案，但從心底并不特別希望孩子減肥，因而對治療起著潛在的阻礙作用。對大多數(shù)肥胖兒童來說，行為改變方案是他們不愿意執(zhí)行的，因而自身的毅力對治療的成敗影響很大；如果家庭不積極支持，不持之以衡地監(jiān)督、鼓勵孩子改變不良行為，也容易導致治療的最后失敗。此外，有些家庭對孩子過于嬌慣，滿足其一切要求，或分辨不出孩子行為的變化，無法按治療方案給予一定的獎賞