壓瘡不良事件.doc

.護(hù)理安全（不良）事件分析 壓瘡一、病例匯報(bào) 患者：孫振敏，年齡：74歲，主因活動(dòng)時(shí)胸悶、氣短13余年，加重1天，于2015年9月26日入院，診斷為限制型心肌病、心臟擴(kuò)大、二尖瓣關(guān)閉不全、心功能 級(jí)、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、冠脈搭橋術(shù)后、型糖尿病、功能不全、肺部感染。因病情加重，于2015年 月 日轉(zhuǎn)入心內(nèi)科CCU治療。期間休克，有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，經(jīng)一系列生命支持治療后于11月 日脫機(jī)。間斷進(jìn)行過(guò)血液透析治療。11月22日發(fā)現(xiàn)壓瘡，住院天數(shù)：57天。 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：17分 項(xiàng)目 1分 2分 3分 4分 感覺(jué) 完全受限 非常受限 輕度受限 未受損潮濕 持續(xù)潮濕潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕活動(dòng)力 限制臥床 可以坐椅子偶爾行走經(jīng)常行走 移動(dòng)力 完全無(wú)法移動(dòng) 嚴(yán)重受限輕度受限 未受限營(yíng)養(yǎng) 非常差可能不足夠足夠非常好摩擦力和剪切力 有問(wèn)題有潛在問(wèn)題無(wú)明顯問(wèn)題患者壓瘡分期屬于：期壓瘡表皮、部分真皮組織缺失，表現(xiàn)為無(wú)腐肉的、紅色基底的開(kāi)放性淺層潰瘍，創(chuàng)面干燥，無(wú)滲出液。壓瘡部位：右側(cè)臀部1.5*2cm二、事件經(jīng)過(guò) 2015年11月22日2：30，護(hù)士在患者頻繁小便后協(xié)助其翻身時(shí)發(fā)現(xiàn)右臀部有1.5*2cm的期壓力傷：表皮組織缺失，粉紅色基底開(kāi)放性淺層潰瘍，創(chuàng)面干燥，無(wú)滲出物。立即給予碘伏外涂，避免受壓、翻身、保持床單位清潔干燥。 23日給以濕性敷料保護(hù)。 11月23日，科室立即召集相關(guān)人員，利用頭腦風(fēng)暴法，大家各抒己見(jiàn)，對(duì)此次事件進(jìn)行分析、討論。利用魚(yú)骨圖進(jìn)行直接原因分析，采取根本原因分析法，形成整改措施。 三、原因分析 1、護(hù)士因素：（1）思想不夠重視、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差：工作3年內(nèi)的護(hù)士在臨床上承擔(dān)大量的臨床治療護(hù)理工作，經(jīng)驗(yàn)缺乏，業(yè)務(wù)技能不熟練，缺乏預(yù)見(jiàn)性，理論知識(shí)相對(duì)不足，責(zé)任意識(shí)、安全意識(shí)薄弱。（2）巡視、翻身不到位：患者病情危重，入睡困難，故護(hù)士夜班翻身次數(shù)少。（3）夜間疲乏：夜間，值班護(hù)理人員少，工作量大，疲憊感重，容易出錯(cuò)。（4）防范設(shè)施不完善，預(yù)防措施落實(shí)不到位 。2、病人因素：（1）老年女性，感覺(jué)差，皮膚干燥、脆、薄。（2）患者體質(zhì)差，病情危重，病程長(zhǎng)，長(zhǎng)期臥床。（3）患者消瘦，營(yíng)養(yǎng)不良，無(wú)力。 （4）低蛋白、糖尿病。（5）心功能差，強(qiáng)迫體位（端坐位）使臀部受壓時(shí)間長(zhǎng)。（6）腎功能差，尿道口松弛，尿管拔出后 天，小便頻繁。3、其他因素：（1）夜間為不影響病人睡眠，一般把日光燈關(guān)掉，調(diào)為壁燈，在一定程度上影響了視線(xiàn)。（2）長(zhǎng)期使用尿墊，透氣效果差。（3）便盆質(zhì)量差，有糙面，易擦傷。四、改進(jìn)措施 1、認(rèn)真落實(shí)交接班內(nèi)容。2、強(qiáng)化責(zé)任護(hù)士責(zé)任心及對(duì)壓瘡高?；颊甙l(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，及時(shí)采取有效的預(yù)防措施盡量避免發(fā)生壓瘡。3、對(duì)危重患者及時(shí)評(píng)估和申報(bào)難免壓瘡，登記科室壓瘡及壓瘡高危管理登記本，并采取積極有效的預(yù)防措施：及時(shí)有效翻身、使用翻身計(jì)劃表。保持皮膚清潔干燥、使用隔絕潮濕和皮膚保護(hù)的護(hù)理產(chǎn)品。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。睡氣墊床、保護(hù)易受摩擦的部位。維持足夠的水分?jǐn)z入，避免皮膚過(guò)于干燥。給予健康教育，防止皮膚進(jìn)一步受損。給予心理疏導(dǎo)。壓瘡高危部位水膠體敷料保護(hù)等等。4、高級(jí)責(zé)任護(hù)士組織當(dāng)班人員團(tuán)結(jié)協(xié)作，減輕單一責(zé)任護(hù)士的工作強(qiáng)度，逐一為患者有效翻身。5、科內(nèi)培訓(xùn)壓瘡預(yù)防和治療的方法，正確使用壓瘡防護(hù)用具和材料，更換敷料時(shí)0度撕降的方法。6、責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康宣教。讓患者和家屬認(rèn)識(shí)到其重要性，并積極配合。五、下一步計(jì)劃 接下來(lái)，計(jì)劃利用1-2個(gè)月時(shí)間重點(diǎn)關(guān)注此類(lèi)病人，切實(shí)履行整改措施，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，杜絕此類(lèi)不良事件發(fā)生。 渺渺紅塵，茫茫人海，沒(méi)有過(guò)早，也沒(méi)有太晚，遇見(jiàn)的自然是恰逢其時(shí)。有人說(shuō)，這世間的所有相遇，都是久別重逢。惟有父母與子女，是為了別離。父母為自己付出的，永遠(yuǎn)是百分之百的綿綿恒愛(ài)。每當(dāng)看到滿(mǎn)頭如雪，彎腰駝背，步履蹣跚的父親母親，總會(huì)不由自主地想起，他們?cè)米罴儤恪⒆钋趧诘姆绞綖樽约簱纹疬^(guò)一片天，現(xiàn)如今卻是衰老伴著他們走過(guò)一年又一年。于父母眼里，自己就像飄在天空的風(fēng)箏，無(wú)論飛得多高多遠(yuǎn)，他們也舍不得松開(kāi)牽掛的那根線(xiàn)。這種深厚的愛(ài)，若高山闊海，就算用一輩子的時(shí)間，恐怕也回饋不完 .想來(lái)那句：你養(yǎng)我長(zhǎng)大，我陪你變老，應(yīng)是最好的報(bào)答。記得一首友情的歌，里面那段歌詞格外打動(dòng)人：友情，人人都需要友情，不能孤獨(dú)，踏上人生的旅程聽(tīng)完，特別想感謝那些出現(xiàn)在自己不同人生階段的朋友，感謝這一路上你們給予的支持和鼓勵(lì)。此生何其幸運(yùn)，能成為彼此的親密摯友。除了家人，最熟悉我的還有你童年，一起玩耍嬉戲；少年，一起努力學(xué)習(xí)；青年，互相聆聽(tīng)各自的小秘密；愿中年的彼此，都能好好保重自己；愿我們老的時(shí)候還能一起喝茶、一起聊聊不太完美的卻又共同參與過(guò)的往昔。人生能有三五知己，懂得自己，足矣！佛說(shuō)，每一次相遇都是一場(chǎng)修行。想必愛(ài)情